国际疾病分类（ICD–10）在病案首页中的临床应用价值

目的:分析国际疾病分类(ICD–10)在病案首页中的临床应用价值。方法:将2018年1月至2019年1月期间郑州市中心医院收治的100例患者的电子病案作为研究对象,将病案的出入院诊断名称依据国际疾病分类(ICD–10)编码规则进行检查和核对,探讨ICD–10在电子病案首页中的应用价值和缺陷,并制定针对性的措施。结果:在100例电子病案中,编码合格共计90例,合格率为90%,不合格共计10例,存在问题主要包括入出院主要诊断选择不当;临床医师习惯用语与ICD–10疾病名称存在差异等。结论:根据ICD–10在病案首页应用中存在的问题进行分析,并制定相应的改进措施,通过规范临床医师对名称的书写,健全建立相关病案管理制度,提高病案室编码准确率等,可有效提高ICD–10在病案首页中的应用价值,具有提高病案质量以及病案管理工作效率等作用。     

中医病案首页缺陷分析及改进对策

病案首页是记录住院患者基本信息的重要资料。它为医院疾病统计、各种医疗数据分析工作提供了真实、详细、完整的信息。因此，病案首页填写准确与否直接影响各种统计数据的准确性和真实性。中医病案首页不同于西医病案的关键在于治疗类别中有中医治疗、中西医治疗和单纯西医治疗，主要诊断有中医诊断和西医诊断之分，而西医病案首页无此两项内容。     

PDCA项目管理体现病案首页质量持续改进

目的:利用PDCA管理工具对病案首页项目进行逐项管理,保证病案首页及时、准确、完整填写,体现持续改进。方法:通过PDCA管理工具对病案首页原始数据信息点进行统计、分析。结果:结果反馈临床医生,使医生认识到病案首页数据信息点的重要作用,逐步实现病案首页及时、准确、完整填写。结论:病案首页信息是实现计算机检索、高效再利用病案资源的基础,是医疗统计的数据来源。临床医生完整、及时、准确填写,才能实现病案资源和数据的价值作用,才能保证病案质量持续改进,为医院管理提供决策依据,为医疗质量与医疗安全奠定重要基础。     

某院2005～2009年中青年住院死亡病例分析

目的分析中青年住院病人死亡原因及疾病构成。方法利用我院病案统计室病案首页信息,依据国际疾病分类（ICD—10）的分类原则进行检索、汇总统计,回顾性分析我院2005年1月至2009年12月20～59岁中青年住院病人的年龄结构、性别比、死因顺位。结果在1244例死亡病例中,中青年病死率集中在50～59岁共584例,占总死亡人数的46.95%,男性多于女性,对生命危害排在前三位的疾病是循环系统、恶性肿瘤以及损伤与中毒;占总死亡人数的70.1%。结论掌握中青年住院病人死亡原因,加强死亡前三位疾病的防治,提高生命质量及生存率。     

《中医病证分类编码》被列入1994年制、修订国家标准项目计划

国家中医药管理局医政司组织有关专家编制的《中医病证分类编码》经一年多在全国部分中医医院试行,以其先进性和可行性受到广大病案管理、统计工作者以及行业外专家的好评,现已被国家技术监督局列入1994～1995年制、修订国家标准的项目计划中。 疾病分类是用于疾病、损伤和死亡原因统计分类的工具,是医疗质量控制和医院管理的基础性工作,也是每个国家福利、行政、人口、医     

精神科手术操作编码漏填的原因分析与对策

目的:探讨病案首页质控方法,提高精神科病案编码质量。方法:从医嘱中筛选某院精神科2018年出院患者中进行了MECT、rTMS、生物反馈治疗、PSG的病例,抽取病案首页,对手术操作编码进行核查校正。结果:963份病案中,73.72%(690例)的病例漏填手术操作编码,1.63%的病例主要手术操作编码选择错误。结论:精神科手术操作编码不可忽视,应提高认识,加强培训与管理,不断改进系统设置,有效运用质量管理工具加强病案首页的质控,保证病案首页应有的价值。     

病案信息资源的有效利用

提高病案信息的使用价值，是病案管理工作的一大主题。在不触犯国家法律法规、最大程度地保护病患者隐私的前提下，如何让封存的病案信息资源走出阴霾，重见天日，为医学科学事业发挥其潜在的价值，已成为广大病案管理者关注的课题。本文结合自身的工作实践，对病案信往任何一个时代。随着人们医疗需求的不断增加，病案数量更呈现出几何状增长态势。对临床医务工作者而言，无论病案管理系统软件有多么的实用、方便、快捷，从大量同类病案中选出于自己的临床实践需要有启发性的病案，绝非是一件轻而易举的事。而病案首页浓缩了整份病案中的精华，具有非常大的检索价值。编纂好病案首页，完善其相关信息，需要病案管理者认真审阏病案主体内容，编好疾病代码。同时，为突出每份病案与同类别病案的不同之处，我院领导要求临床医生每完成一份病案，在病案归档之前，都要在病案首页上注明此份病案的与众不同之处，如病症差异、不同药品使用效果及手术的入路、术式等，极大地发挥了病案的使用功效。     

疾病与手术操作编码质量的分析与控制

对归档病案首页的疾病和手术操作编码质量进行统计分析,并探讨质量控制措施。实践发现错误原因主要有编码意识不强、具体编码熟悉程度不够、灵活运用程度不够、盲目依赖病理报告、疾病和手术操作名称书写和排序的差异问题。病案管理者应强化编码意识,实施全程编码质量控制,编码工作尽量实行专科化,编码字典库的维护工作制度化并且不断进行继续教育,促进知识更新以保证编码质量准确性,使疾病和手术操作编码在卫生事业管理的各个领域中发挥重要作用。     

纤维瘤及纤维瘤病的形态学编码分析

目的:探讨纤维瘤及纤维瘤病中少见的病理诊断名称的形态学编码。方法:检索我院2013年1月～2020年5月出院病案首页信息,主要诊断的附属诊断编码为M881～M883,通过再次仔细阅读入院记录、手术记录、病理结果等,查找ICD-10、ICD-O-3、WHO肿瘤最新分类,与临床医生及病理医生沟通,确定正确的形态学编码。结果:在纳入的43例病历中,共有16例形态学编码错误,包括皮肤纤维瘤病和腱鞘纤维瘤各4例、隆突性皮肤纤维肉瘤3例、韧带样纤维瘤病2例,瘢痕性纤维瘤病、纤维黄色瘤、囊腺纤维瘤各1例。结论:通过具体案例分析,提示编码员对于少见病的形态学编码要结合ICD-10、ICD-O-3,关注WHO肿瘤最新分类,与临床及病理科医生保持良好沟通,确保疾病分类正确,为医疗保险付费、医院绩效评价提供坚实的数据支撑。     

病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准

病案首页是反映患者信息的直接表现,手术切口分类及愈合等级的标准填写是直接反映手术质量的重要途径,必须按照正确的标准进行填写.由于临床医师对具体的标准掌握的不明确或存在偏差,而病案首页录入员把关不严,造成了病案首页手术切口分类及愈合等级书写错误或模糊,这直接影响了首页数据录入的准确性,本文中笔者就病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准进行分析探讨,并报告如下.     

213例白内障手术编码的错误分析

目的:对白内障手术编码中存在的问题进行分析探讨。方法:利用病案统计系统检索出浙北地区某三乙中医医院2016年1~6月进行白内障手术的出院病案213例,按照ICD-9-CM-3编码原则,分析主要手术填写及手术编码情况,并对其中出现的错误进行分析汇总。结果:根据病案首页填写新规范,筛选出手术医师病案首页中主要手术填写错误12份,错误率5.63%;参照ICD-9-CM-3筛选出编码员主要手术编码选择错误188份,错误率88.26%;手术编码漏编10份,错误率4.69%;主要手术选择编码错误3份,错误率1.41%。结论:编码员应努力学习临床医学知识,熟悉手术操作方式,熟练掌握及应用ICD-9-CM-3的编码规则和指导思想,提高自身业务水平及编码能力,加强临床医师准确填写手术名称的专项培训和思想意识,双方共同努力提高手术编码的正确率。     

DRG病案管理系统病案首页数据质量现状调查、影响因素及优化建议

目的：分析许昌市中心医院疾病诊断相关分组（DRG）病案管理系统病案首页数据质量现状、影响因素及优化建议。方法：通过病案质控平台收集许昌市中心医院2021年6月至2021年12月期间的44184份病案首页数据,根据病案首页数据是否填写合格将病案分为合格组40207份和不合格组3977份,分析病案首页数据质量的影响因素并给出优化建议。结果：44184份病案病案资料中共包含2960328项应填项目,其中患者基本信息、手术信息、其他信息填错率较高,医师信息、费用信息填错率较低;对影响病案首页数据质量的影响因素进行单因素分析,工作时间、首页填写培训、首页重要性认知、首页填写质控影响病案首页数据质量。多因素logistic回归分析显示,工作时间、首页填写培训、首页重要性认知、首页填写质控是影响病案首页填写质量的因素（P <0.05）。结论：许昌市中心医院医院DRG病案管理系统病案首页数据质量仍有待进一步提高,这需要从提升临床医师专业素质、加强网络信息化建设、健全医院病案审核制度等多方面进行努力。     

中医医院病案首页质量问题分析及对策

文章分析了病案首页常见质量缺陷，提出规范病案首页书写，加大病案首页质控力度，加强各级医生医疗质量意识的培训、质控，责任到人，环节质控与终末质控相结合，提高病案首页填写质量，提高医院的医疗、服务、管理水平。     

国际疾病分类工作的问题与对策

国际疾病分类（简称ICD）自产生至今已有100多年历史，世界卫生组织是1946年开始修订国际疾病分类标准的，已成为国际公认的卫生信息标准分类。ICD分类系统包括疾病分类（ICD-9和ICD-10），手术操作分类（ICD-9-CM-3）。我国自1987年始卫生部下文要求县以上医院应用ICD-9进行疾病和死亡原因的统计分类。1993年5月经国家技术监督局发布了等效采用ICO-9编制“疾病分类与代码”为国家标准。2002年1月始应用ICD-10替代ICD-9编制医院出院病人疾病分类统计报告。我院自1987年始应用ICD至今，在长期的实践过程中发现一些实际问题，为提高我院ICD分类质量，提出管理对策如下。     

山东将建全省中医病案质控体系

正《中国中医药报》2017年11月10日讯:2017年11月2日,山东省卫生计生委在济南举办全省中医病案首页质量控制培训班。培训班旨在进一步规范中医病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全。要求该省各级中医药管理部门及各级中医医院严谨、扎实地做好中医病案首页数据填报及质控工作,为实现医院科学管理及政府科学决策提供真实、可靠的数据支撑。一要全面加强中医病案质控工作,逐步建立全省中医病案     

浅论加强病案首页质量管理

病案首页是浓缩了整份病案中最重要和最关键的内容,其衍生出的各项信息和统计报表直接服务于医学教研和医院管理,因此填写好首页十分重要[1].病历质量好坏,直接影响各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率,还是处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据.随着医疗卫生改革的不断深入,社会信息化的发展,人们法律意识的增强,对病案首页的信息需求日益增长、扩大.因此,病案首页质量管理尤为重要.下面针对我院病案首页中存在的问题进行了分析,并提出相应的一些措施.     

浅析中医病案首页管理

浅析中医病案首页管理包晨光，云改转内蒙古中蒙医医院（０１００２０）中医病案是记录病人诊治疾病全部过程的科学档案，不仅要求内容真实，书写规范，同时还要求首页栏目填写清晰、可靠、项目齐全。随着现代科学的高度发展，医学情报信息已进入了计算机化管理阶段。中医...     

提高人员素质 加强病案管理

随着医院分级管理和评审工作的展开,病案管理越来越受到各级医院领导的重视。笔者认为,要成为一名高素质的病案管理人员,应从以下几个方面来要求。 扎实的医学知识 病案工作不仅是对病案资料进行收集、贮存,更重要的是对所收集的病案资料进行分类、检索,使信息资源得到充分的开发利用。要做好这项工作,对病案管理人员最基本的要求,就是要有较扎实的中医学基础和临床知识,这是病案人员做好ICD—9编码和TCD编码的基     

病案首页书写缺陷及对策

病案信息是医院重要的信息资源和宝贵财富，病案首页是病案信息最集中、最重要、最核心的部分。它的许多内容在医疗、科研、教学、统计、保险、法律等领域有不可替代的作用。现就病案书写中存在的缺陷进行分析并提出相应的对策。     

病案首页手术切口的填写分析

目的:为了分析某院病案首页手术及操作切口填写准确率。方法:在广东省医疗机构病案统计管理系统,用综合查询,查找ICD-9CM-3手术与操作的编码为00~86,出院时间为2015年1月1日~2017年6月,排除非侵入性的手术及操作,将侵入性手术及操作14747例作为研究对象。原始数据使用SQL语言进行处理,计数资料以频数(f)和率值或构成比(P)表示,无序分类资料采用Pearsonχ2检验,四格表资料改用Fisher确切概率法,均由SPSS19.0统计软件进行统计分析。结果:全院手术及操作切口填写错误率差异无统计学意义(P=0.425);术科手术及操作切口填写错误率差异无统计学意义(P=0.167);手术及操作总例数前20名的切口填写错误率存在显著的统计学意义(P0.05)。结论:手术及操作切口分类正确与否,与围手术期抗生素的使用、切口甲级愈合率的监控密切相关;加强各级人员培训,各司其职,认真负责,提高责任心,是正确填写病案首页的手术切口分类的重要措施。