Arterielle Hypertonie und Herzinsuffizienz

Zum Thema Die Hypertonie, h?ufig mit Diabetes, Fettstoffwechselst?rung und Adipositas verbunden, ist die wesentliche Ursache der koronaren Herzkrankheit (KHK). Wenn man einerseits die hohe Pr?valenz der Hypertonie und andererseits die Tatsache bedenkt, da? die KHK ihrerseits zu ca. 50% die Ursache der Herzinsuffizienz ist, dann wird der risikotr?chtige Zusammenhang zwischen Hypertonie und Herzinsuffizienz überdeutlich. Die arterielle Druckbelastung führt in einem l?ngeren Prozess von einer anf?nglichen konzentrischen linksventrikul?ren Hypertrophie mit verdickten W?nden zu einer schlie?lich resultierenden exzentrischen hypertrophierten Herzform. Die linksventrikul?re Geometrie gilt als unabh?ngiger prognostischer Marker. Neben pathophysiologischen Voraussetzungen werden in dieser Arbeit die Diagnostik, die therapeutischen Ziele und die medikament?sen Optionen bei Hypertonie und Herzinsuffizienz eingehend beschrieben. Das Ziel der Therapie, die Senkung des arteriellen Blutdrucks, die Rückbildung der linksventrikul?ren Hypertrophie und somit der Verbesserung der klinischen Symptomatik und der Prognose, ist unter Medikation durchaus erreichbar. Nicht unerw?hnt sollte bleiben, wie wichtig die Mitarbeit der Patienten hinsichtlich Lebensführung und Vermeidung bzw. Reduktion von Risikofaktoren der Hypertonie ist.     

Arterielle Hypertonie und operatives Risiko

Herz-Kreislauferkrankungen stellen einen wesentlichen Risikofaktor für nicht kardiale und kardiale operative Eingriffe dar. Aufgrund der hohen Prävalenz in der Erwachsenenbevölkerung und der Entwicklung von Folgeorganschäden ist die arterielle Hypertonie ein wichtiger, präoperativ einzuschätzender, Risikofaktor. Die arterielle Hypertonie ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit, kann darüber hinaus zu hypertensiven Krisen mit Linksherzdekompensation oder dem Auftreten kardialer Arrhythmien führen. Die Einschätzung des perioperativen Risikos richtet sich nach der geplanten Operation und der Ausprägung der arteriellen Hypertonie. Dabei ist es wichtig, zwischen dem Hypertoniker mit und ohne Herzinsuffizienz zu unterscheiden, da jener ein deutlich höheres perioperatives Risiko besitzt. Bei Fehlen einer Herzinsuffizienz genügt bei kardial beschwerdefreiem Patienten eine präoperative elektrokardiographische Diagnostik (EKG, Belastungs- EKG). Bei Herzinsuffizienz oder koronarer Herzkrankheit und/oder zusätzlich bestehenden Arrhythmien ist eine erweiterte kardiologische Diagnostik (Echokardiogaphie, invasive Diagnostik) erforderlich, um ggf. vor der geplanten Operation eine Stabilisierung der kardialen Situation erreichen zu können (Revaskularisation, Rekompensation, antiarrhythmische Therapie).     

Frauen mit arterieller Hypertonie

Zusammenfassung In Deutschland sterben Frauen häufiger als Männer an kardiovaskulären Erkrankungen. Mehr als zwei Drittel der Patienten, deren Tod direkt auf eine Bluthochdruckerkrankung zurückgeführt wird, sind Frauen. Obwohl die arterielle Hypertonie als wesentlicher kardiovaskulärer Risikofaktor bekannt ist und zahlreiche Medikamente zur Blutdruckeinstellung zur Verfügung stehen, sind weniger als 30% der Hypertoniker in Deutschland ausreichend therapiert. Blutdruckwerte bei Frauen und Männern weisen altersabhängig deutliche Unterschiede auf. Der bei prämenopausalen Frauen niedrigere Blutdruck wird als mitursächlich für das bei jüngeren Frauen im Vergleich zu Männern reduzierte kardiovaskuläre Risiko angesehen. Die Hormonumstellung in der Menopause scheint daran beteiligt zu sein, dass sich das kardiovaskuläre Risiko der Geschlechter in höherem Alter angleicht. Alte Frauen schließlich leiden häufiger an einer arteriellen Hypertonie als gleichaltrige Männer. Derzeit werden Frauen und Männer nach gleichen Regeln antihypertensiv behandelt, da nach der Studienlage eine adäquate Blutdruckeinstellung das kardiovaskuläre Risiko beider Geschlechter senkt. Die Datenlage zu möglicherweise unterschiedlichen Wirkungen und Nebenwirkungen bzw. einer unterschiedlichen Effektivität der einzelnen Antihypertensivaklassen bei Männern und Frauen erweitert sich nur langsam.     

Frauen und Hypertonie

Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie ist einer der bedeutendsten Risikofaktoren für die hohe kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität in westlichen industrialisierten Ländern. In Deutschland leiden mehr Frauen als Männer an einer arteriellen Hypertonie, und mehr Frauen als Männer sterben an kardiovaskulären Erkrankungen. Während prämenopausal das kardiovaskuläre Risiko von Frauen im Vergleich zu Männern geringer ist, kehrt sich dies nach Einsetzen der Menopause um. Es wird angenommen, dass endogene Östrogene jüngere Frauen vor kardiovaskulären Erkrankungen schützen. In die frühen Hypertoniestudien wurden keine Frauen eingeschlossen, und anfangs glaubte man, dass Frauen von einer antihypertensiven Therapie nicht profitieren. Inzwischen hat sich jedoch der Nutzen einer adäquaten Blutdrucksenkung sowohl für Männer als auch für Frauen gezeigt. Die Effekte der Therapie sind bei älteren Frauen größer als bei jüngeren. Insgesamt werden heute mehr Frauen als Männer antihypertensiv behandelt, und es gibt auch Hinweise auf eine höhere Therapietreue bei Frauen. Allgemeinmaßnahmen als Mittel zur Blutdrucksenkung führen bei Frauen seltener zum Erfolg. Bisher liegen nur wenige Daten zu möglichen geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Effektivität der einzelnen Antihypertensiva–Klassen und deren Nebenwirkungen vor. Elektrolytstörungen als Folge einer Therapie mit Thiaziddiuretika oder Husten unter ACE–Hemmern werden bei Frauen häufiger beobachtet. Neue Daten aus dem Beobachtungsarm der Women’s Health Initiative Observational Study zeigen ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko für Frauen unter einer Monotherapie mit Calciumantagonisten sowie unter einer Kombination von Calciumantagonisten und Diuretika. Zurzeit sind unabhängig vom Geschlecht die meisten Hypertoniker in Deutschland nicht ausreichend behandelt. Diese Situation gilt es zu bessern. Dabei müssen weitere Studien zeigen, ob eine geschlechtsspezifische Differenzierung der Therapie erfolgen sollte.     

Die medikamentöse Therapie der arteriellen Hypertonie Was zeigen neue Interventionsstudien?

Zum Thema Die Bedeutung der arteriellen Hypertonie bei der Entwicklung zerebrovaskul?rer bzw. kardiovaskul?rer Erkrankungen ist evident. Ebenso evident ist die Verminderung des Risikos dieser Erkrankungen durch die Senkung des Blutdrucks an sich. Noch offen ist dagegen die Frage, welche Substanzgruppen zur antihypertensiven Therapie besondere Vorteile bei den unterschiedlichen Risikogruppen, wie etwa Patienten mit Diabetes mellitus, bieten. Die vorliegende übersicht beschreibt die Ergebnisse einer Reihe von gro?en Interventionsstudien, die zur Beantwortung dieser Frage beitragen sollen. Darüber hinaus wird aufgezeigt, welche Therapieempfehlungen sich aus diesen Ergebnissen ableiten lassen.     

Hypertonie beim Diabetes mellitus

Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie tritt sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetikern gehäuft auf. Sie ist ein wichtiger Risikofaktor für Erkrankungen des Herzens und des zerebralen Gefäßsystems sowie für die Entstehung einer chronischen Niereninsuffizienz und peripherer Durchblutungsstörungen. Die Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Komplikationen steigt mit der Höhe des arteriellen Blutdrucks kontinuierlich und exponentiell an. Bei Diabetikern ist das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und mikrovaskuläre Komplikationen zusätzlich erhöht, wenn gleichzeitig eine arterielle Hypertonie vorliegt. Neben Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion bei Übergewicht ist meist eine medikamentöse antihypertensive Therapie erforderlich (Zielblutdruck <130/80 mmHg, bei Nephropathie <120 mmHg systolisch). Die Wahl des Antihypertensivums (ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker, kardioselektive -Blocker, Kalziumantagonisten, Diuretika) richtet sich nach Begleiterkrankungen und Kontraindikationen. Reicht eine Monotherapie nicht aus, ist eine Kombinationstherapie indiziert. Bei Diabetes mellitus ist neben der optimierten Einstellung des Blutzuckers eine gute Blutdruckbehandlung für die Vermeidung von diabetischen Komplikationen und damit die Verbesserung der Lebensqualität und die Verlängerung des Lebens von entscheidender Bedeutung.     

Klassifikation der pulmonalen Hypertonie

Zusammenfassung Die pulmonale Hypertonie wurde je nach Gegenwart oder Abwesenheit identifizierbarer Ursachen oder Risikofaktoren lange Zeit in 2 Kategorien unterteilt: primäre pulmonale Hypertonie (PPH) und sekundäre pulmonale Hypertonie. Die primäre pulmonale Hypertonie war hierbei eine Ausschlussdiagnose, die gestellt wurde, wenn der pulmonalen Hypertonie keine erkennbaren Ursachen zugrunde lagen. Im Jahr 1998, auf dem 2. Weltsymposium für pulmonale Hypertonie in Evian, Frankreich, wurde eine klinische Klassifizierung der pulmonalen Hypertonie vorgeschlagen. In der Evian-Klassifikation wurde die pulmonale Hypertonie in 5 Gruppen eingeteilt. Die Evian-Klassifikation hat eine hohe Akzeptanz und wird mittlerweile häufig in der klinischen Praxis verwendet. Auf dem 3. Weltsymposium für pulmonale Hypertonie in Venedig, 2003, wurden unter Beibehaltung der allgemeinen Struktur der Evian-Klassifikation einige Änderungen vorgenommen. So wurde der Begriff primäre pulmonale Hypertonie verlassen und durch den Terminus idiopathische pulmonale arterielle Hypertonie ersetzt.

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Adipositas und Hypertonie

Zum Thema Die Insulinresistenz mit konsekutiver Hyperinsulin?mie ist ein Schlüsselph?nomen für die überzuf?llig h?ufig assoziierte Manifestation koronarer Risikofaktoren, inklusive der Adipositas and arteriellen Hypertonie. Im Gegensatz z.B. zur Dyslipoprotein?mie und Glukoseintoleranz ist eine kausale Beziehung zwischen der Insulinresistenz und arteriellen Hypertonie noch nicht direkt gezeigt. Bei dieser Beziehung scheint für die klinische Auspr?gung der arteriellen Hypertonie eine begleitende Adipositas von gro?er Bedeutung zu sein. M?gliche pathophysiologische Mechanismen, wie z.B. erh?hte Sympathikus-Aktivierung, Freisetzung humoraler Faktoren aus dem Fettgewebe und die viszerale Fettverteilung werden diskutiert.     

Perioperatives Risiko und präoperative Vorbereitung des herzinsuffizienten Patienten zur nichtkardialen Operation

Zum Thema Die Herzinsuffizienz besitzt eine hohe Sterblichkeit, die in erster Linie durch Rhythmusst?rungen und das Voranschreiten der ventrikul?ren Dysfunktion bis hin zum akuten Pumpversagen gekennzeichnet ist. Dementsprechend haben Patienten mit hochgradiger Herzinsuffizienz eine hohe Komplikationsrate insbesondere dann, wenn sie sich nichtkardialen Operationen unterziehen müssen. Sinn einer pr?operativen Risikoabsch?tzung und Diagnostik ist, die perioperative Sterblichkeit und Morbidit?t, d.h. die Krankenhausaufenthaltsdauer und Komplikationsrate, zu senken. Im Vordergrund der pr?operativen Diagnostik stehen die Anamneseerhebung und die k?rperliche Untersuchung. Manifeste pulmonale Stauung, Lungen?dem, periphere ?deme, Halsvenenstauung oder 3. Herzton gelten als erfa?bare Pr?diktoren für eine hohe perioperative Sterblichkeit und Komplikationsrate. Die pr?operativ durchgeführte apparative Diagnostik bei bekannter Herzinsuffizienz sollte der Situation entsprechend eingesetzt werden. Die pr?operative Therapieoptimierung hat insbesondere für eine ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz zu sorgen. Die stadiengerechte Standardkombinationstherapie der Herzinsuffizienz mit ACE-Hemmern, Diuretika, Betablockern und Herzglykosiden ist postoperativ fortzuführen und mu? in richtiger Dosierung erfolgen. Kontrollierte Studien zum speziellen Problem des herzinsuffizienten Patienten, der sich einer nichtkardialen Operation unterziehen mu?, stehen bislang aus, obwohl es sich bei der stetigen Zunahme der Herzinsuffizienz und der koinzidenten Zunahme der H?ufigkeit nichtkardialer Operationen im Alter sowie der steigenden Lebenserwartung um ein Problem der Zukunft handelt.     

Kardiovaskuläre Endorganschäden des Hochdrucks

Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie ist die häufigste Form der Druckbelastung des linken Ventrikels. Bei länger bestehender arterieller Hypertonie entwickeln sich kardiovaskuläre Endorganschäden, die unter dem Begriff Hochdruckherz zusammengefasst werden. Dieser Begriff umfasst die stenosierende Makroangiopathie, koronare Mikroangiopathie, ischämische Kardiomyopathie, linksventrikuläre Hypertrophie, Störungen der Endothelfunktion, Fibrose des perivaskulären und interstitiellen Gewebes, einen erhöhten Sympathikotonus und degenerative Veränderungen der Aortenklappe. Als Frühveränderungen können eine diastolische Funktionsstörung und eine Einschränkung der Koronarreserve dokumentiert werden. Das klinische Bild des Patienten mit Hochdruckherz wird durch die Koronarinsuffizienz mit typischer Angina pectoris, aber auch Herzinsuffizienz (systolische und diastolische Dysfunktion) und Herzrhythmusstörungen bestimmt. Für die Erstdiagnostik und Verlaufskontrolle kommen unterschiedliche diagnostische Verfahren zum Einsatz. Primäres Therapieziel ist neben der effektiven Blutdrucknormalisierung die Rückführung der hypertensiv bedingten kardialen Veränderungen durch die Einleitung spezifischer Therapiemaßnahmen.     

Beurteilung der kardiopulmonalen Funktion und Belastungstests bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Zusammenfassung Die „pulmonale Hypertonie“ stellt einen pathophysiologischen Zustand der pulmonalarteriellen Druckerhöhung dar. Eine Vielzahl von Erkrankungen geht mit einer solchen Druckerhöhung einher. Zur Erfassung der Grunderkrankung wie auch zur Bestimmung der kardiopulmonalen Funktion werden neben anamnestischen, klinischen und laborchemischen Befunden die Lungenfunktionsanalyse, die Blutgasanalyse, das Elektrokardiogramm, die Röntgenaufnahme des Thorax und die Echokardiographie durchgeführt. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung als invasives Verfahren steht am Ende dieser Methoden. Während alle diese Untersuchungen in Ruhe durchgeführt werden, lassen sich zusätzliche Daten zur kardiopulmonalen Funktion anhand von Belastungstests wie dem 6-min-Gehtest oder der Spiroergometrie gewinnen. Die mittels aller dieser genannten Verfahren gewonnenen Daten sind in unterschiedlichem Umfang zur prognostischen Bewertung der Patienten mit pulmonaler Hypertonie geeignet. Als einfacher Belastungstest liefert der 6-min-Gehtest eine gute Basis zur Bewertung der Prognose der Patienten. Die Veränderung der Gehstrecke unter einer Behandlung dient häufig zur Abschätzung des Therapieerfolgs. Komplexere Belastungstests wie die Spiroergometrie oder der Rechtsherzkatheter unter Belastung liefern bei bestimmten Fragestellungen zusätzliche Informationen. Zur Anwendung als Endpunkte in Therapiestudien sind sie jedoch derzeit noch keine allgemein empfohlenen Instrumente bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.     

Pulmonalarterielle Hypertonie und Cor pulmonale bei obstruktiver Schlafapnoe Pathophysiologie und klinische Relevanz

Zum Thema Schlafbezogene Atemst?rungen (SBAS), dies ist ein Oberbegriff für verschiedene Krankheitsbilder, die Folge einer gest?rten n?chtlichen Atemregulation sind. Dazu z?hlen Krankheitsbilder mit Obstruktion der oberen Atemwege (obstruktive Schlafapnoe und obstruktives Schnarchen) und ohne Obstruktion der oberen Atemwege (zentrale Schlafapnoe, prim?re oder sekund?re alveol?re Hypoventilation und asynchrone Atmung). In der folgenden übersicht werden zun?chst Daten zur Epidemiologie aufgezeigt, sodann wird über die Definition der SBAS und deren Schweregrade referiert. Nach kurzer Beschreibung der Physiologie kardiopulmonaler Funktionen w?hrend des Schlafs werden eingehend die Auswirkungen obstruktiver Apnoephasen auf den Pulmonalkreislauf beschrieben. Unter Berücksichtigung der polysomnographisch gesicherten Diagnose kommt im Rahmen kardiopulmonaler Diagnostik der Echokardiographie zur Erfassung der kardialen Pumpfunktion und der Hypertrophie ebenso gro?e Bedeutung wie der eingehenden Lungenfunktionsuntersuchung zu. Die derzeit optimalen Therapieoptionen werden kurz erl?utert.     

Pulmonale Hypertonie

Zusammenfassung Die Aufschlüsselung der genetischen Ursachen der pulmonalen Hypertonie hat sich in den letzten Jahren zu einem dynamischen Forschungsgebiet in der Pneumologie entwickelt. So konnte gezeigt werden, dass die familiäre und z. T. auch die idiopathische Form der pulmonalarteriellen Hypertonie mit Veränderungen auf dem Chromosom 2q31–32 einhergeht. Die detaillierte Identifizierung des zugrunde liegende Genlocus, des BMPR2, hat entscheidende neue Impulse zum pathophysiologischen Verständnis dieser Erkrankung gegeben. Dieser Genlocus kodiert einen Transmembranrezeptor der TGF -Superfamilie, einer Familie von Wachstumsfaktoren, welche Schlüsselfaktoren für Proliferation und Differenzierung vieler Zelltypen darstellen. Im Folgenden fassen wir die für das Verständnis der pulmonalen Hypertonie relevanten genetischen und funktionell genomischen Forschungsergebnisse zusammen.     

Diagnostische Genauigkeit neuer tragbarer Echokardiographiegeräte mit Doppler und Harmonic Imaging—

Zusammenfassung Bislang konnten tragbare Echokardiographiegeräte (TEG) aufgrund technischer Limitationen die Standardechokardiographie nicht ersetzen. Neuere tragbare Geräte sind mit CW/PW-Doppler und Harmonic Imaging ausgestattet. In dieser Studie wurde die diagnostische Genauigkeit neuer tragbarer Echokardiographiegeräte im Vergleich zu Standardechokardiographie (SE) untersucht. Des Weiteren wurde die Korrelation des gleichzeitig invasiv mittels Swan-Ganz-Katheter und non-invasiv mittels tragbarem Echokardiographie-Gerät gemessenen bzw. kalkulierten systolischen pulmonalarteriellen Druckes ermittelt.Zwei aufeinanderfolgende echokardiographische Untersuchungen mit SE und TEG wurden von zwei unabhängigen und erfahrenen Untersuchern durchgeführt. Eingesetzt wurde das tragbare Gerät SonoSite 180plus (C15/4-2 15 mm Breitband Schallkopf, SonoSite Inc. Washington, USA), sowie für Standardechokardiographie Vingmed Vivid 5&7 (GE, Horten, Norwegen) als Goldstandard. Der systolische PAP wurde invasiv mittels Swan-Ganz-Katheter gemessen.Es wurden insgesamt 315 Patienten untersucht. Eingeschlossen wurden ambulante, stationäre und intensivstationäre Patienten. 177 (56,2%) hatten einen durch SE bestimmten echokardiographischen Normalbefund, 138 Patienten (43,8%) einen pathologischen Befund. Die Übereinstimmung zwischen TEG und SE bei der Erkennung der Hauptdiagnose beträgt 94,8% (Kappa-Wert=0,89). Herzklappenvitien werden mit einer Übereinstimmung von 96,7% (Kappa von 0,93), regionale Kinetikstörungen mit einer Übereinstimmung von 95,4% (Kappa 0,88), die globale linksventrikuläre Ejektionsfraktion wird in 85,6%, ein Perikarderguss in 91,2% der Fälle übereinstimmend diagnostiziert. Es ergibt sich eine enge Korrelation zwischen dem invasiv und mittels TEG gemessenen systolischen PAP (r=0,97).Mit der ersten Generation der tragbaren Echokardiographiegeräte konnten keine Aussagen zu Flussgeschwindigkeiten an den Klappen und nur sehr eingeschränkt zu der linksventrikulären regionalen Kinetik getroffen werden. Diese Studie zeigt die hohe diagnostische Übereinstimmung zwischen Standard-Echokardiographie und den neuen tragbaren Echokardiographiegeräten, die bereits mit CW/PW-Doppler und Harmonic Imaging ausgestattet sind. Diese neuen Geräte erlauben eine schnelle und hochwertige echokardiografische Diagnostik mit einem erweiterten diagnostischen Spektrum, welches nicht nur morphologische sondern auch funktionelle Fragestellungen umfasst. Durch diese schnelle und genaue Diagnostik sowie die hohe Mobilität ist insbesondere der Einsatz in der Intensivmedizin sinnvoll.

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Diabetes und Demenz

Zusammenfassung Epidemiologische Langzeituntersuchungen belegen, dass Diabetes mellitus ein Risikofaktor nicht nur für Schlaganfall, sondern auch für die Entwicklung kognitiver Leistungsprobleme ist. Dabei lassen sich sowohl schlechtere kognitive Leistungen im Vergleich zu Kontrollpersonen als auch eine raschere Abnahme dieser kognitiven Funktionen über die Zeit (cognitive decline) und eine höhere Inzidenz von Demenzerkrankungen (vaskuläre Demenz und Alzheimer-Demenz) feststellen. Als Ursachen dafür werden vaskulär-ischämische Schäden, negative Einflüsse von Hyper- und Hypoglykämie und komplexe Störungen im Rahmen der Insulinresistenz diskutiert. Bei Letzteren sind Veränderungen der neuronalen Funktionen von Insulin von besonderem Interesse. Schließlich werden mögliche Ansatzpunkte einer Therapie und Prävention von cognitive decline bei Diabetespatienten besprochen.     

Zytogenetische und hämatologische Verlaufsbeobachtungen bei idiopathischer refraktärer sideroblastischer Anämie (IRSA)

Zusammenfassung Bei zehn Patienten mit IRSA wurden zytogenetische und knochenmarkmorphologische Befunde innerhalb 24 Monaten ein- oder mehrfach kontrolliert. Acht Patienten wiesen einen euploiden Chromosomensatz auf, bei zwei Patienten bestanden stabile klonale Aberrationen (45, XO, -Y und 46, XX, + mär). Während der durchschnittlich 6,8jährigen Krankheitsdauer trat bei keinem Patienten eine Leukämie auf. Auch bei zehn weiteren, bereits verstorbenen Patienten mit IRSA wurden nach 7,7 Jahren Latenzzeit keine Leukämien und 2 maligne Tumoren (Colon- und Prostatacarcinom) beobachtet.Dagegen weisen primäre Besonderheiten der Knochenmarkmorphologie (geringgradige Myeloblastenvermehrung, normale Zellularität, hoher ME-Anteil, PAS-positive Erythroblasten), eine zusätzliche Thrombopenie oder schwere instabile klonale Chromosomenaberrationen auf eine Präleukämie mit symptomatischer SA hin Drei derartige Fälle entwickelten nach 1–15 Monaten eine unreifzellige Leukämie.Frau U. Grazioli, Frau M. Thomas und Erl. F. Fath danken wir for vorzügliche technische Mitarbeit.     

Die MISSH (minimal invasive subanodermale submuköse Hämorrhoidoplastie mit supraanalem Lifting) – ein neues operatives Verfahren zur Korrektur auch fixierter Hämorrhoidal- und Analprolapsformen ohne Anoderminzision

Zusammenfassung Hintergrund: In den letzten Jahren hat die anodermschonende Stapler–Hämorrhoidenoperation – ideal indiziert beim zirkulären Hämorrhoidalleiden Grad III – die proktochirurgische Palette segensreich erweitert. Tolerable postoperative Schmerzen und kurze Operationsdauer erhöhten die Akzeptanz bei Patienten und Operateuren gleichermaßen. Zur Therapie fixierter Hämorrhoidal– und Analprolapsleiden waren bis dato entweder anodermresezierende (z.B. Milligan–Morgan) oder anoderminzidierende rekonstruktive (z.B. Parks, Fansler–Arnold, Winkler) Verfahren erforderlich. Ein hohes und lang andauerndes postoperatives Schmerzniveau war die Folge der unumgänglichen Läsion des hochsensiblen Anoderms. Patienten und Methodik: Erste Kurzzeitergebnisse bei 614 Patienten werden berichtet, die von 03/1996 bis 03/2004 mit der neuen Methode operiert wurden. Die MISSH (minimal invasive subanodermale submuköse Hämorrhoidoplastie) mit supraanalem Mukosalifting ermöglicht die anatomiegerechte Reduktion, Mobilisation und Reposition des augmentierten und prolabierten Plexus cavernosus recti – erstmals unter Schonung des Anoderms, auch bei segmental oder zirkulär fixierten Formen. Ergebnisse: Pro Segment wurden durchschnittlich 5–8 min benötigt; die mittlere Operationsdauer lag pro Eingriff bei 26 min (im Vergleich zu ca. 13–14 min bei der Stapleroperation). Gegenüber der U–Läppchen–Plastik z.B. lässt sich bei geringerem präparatorischem Aufwand und Anodermschonung die Hälfte der Zeit einsparen. Postoperative Schmerzen wurden von den Patienten via VAS (visuelle Analogskala) ähnlich wie nach Staplereingriffen angegeben; eigene Erfahrungen mit dem Vergleich dieser Methoden zeigen ein leicht erhöhtes Schmerzniveau nach MISSH. Intraoperativ traten bei der MISSH keine schweren Komplikationen auf; vereinzelte submuköse Hämatome nach der präliminaren Durchstechungsligatur bedurften keiner spezifischen Therapie; gelegentliche Blutungen aus dem Gebiet der A. rectalis inferior an der äußeren Radiärinzision ließen sich mit Umstechungen stillen (3,3%). Die intraoperative Komplikationsrate lag nicht höher als z.B. bei der Stapler–Hämorrhoidektomie (3,7%). Postoperativ kam es nach MISSH ebenfalls zu keinen schweren Komplikationen: In Lokalanästhesie konnten Nachblutungen aus dem äußeren Plexus versorgt und Fibrome oder Marisken entfernt werden. Bei lediglich zwei von 614 Patienten wurden zur Abszessspaltung Allgemeinnarkosen erforderlich. Lebensbedrohliche intra– oder postoperative Situationen wurden nicht registriert. Im Gegensatz zur Stapler–Hämorrhoidektomie musste keine Laparotomie durchgeführt werden; generalisierte septische Verläufe wurden nicht beobachtet. Persistierende Probleme wie andauernde Schmerzen, Kontinenzstörungen oder Stenosen waren nicht zu verzeichnen. Die Rezidivquote von 4,9% (ab Grad II als Rezidiv eingestuft, auch wenn präoperativ ein höhergradiges Hämorrhoidalleiden bestand) liegt bis dato im üblichen Rahmen (3–26% in der Literatur); Langzeitergebnisse bleiben abzuwarten. Schlussfolgerung: Mit der MISSH steht ein neues Verfahren zur operativen Therapie des Hämorrhoidalleidens zur Verfügung, das erstmals auch bei fixierten Prolapsformen und ausgedehnten subanodermalen Konvoluten unter vollständigem Erhalt der Anodermintegrität angewendet werden kann. Die festgestellten Komplikations– und Rezidivraten liegen im Bereich jener der bisher bekannten Methoden. Als Vorteil auf der Seite der/des Operateurin/Operateurs ist gegenüber den analplastisch–rekonstruktiven Techniken die um ca. die Hälfte verkürzte Operationszeit anzuführen; der größte Nutzen für den Patienten besteht in der deutlichen Schmerzreduktion.     

Vasodilatative Prostanoide von der Infusion zum Aerosol: neue Perspektiven für das ARDS und die primäre pulmonale Hypertonie

Zusammenfassung Trotz ihrer ausgepr?gten vasodilatativen Potenz in der pulmonalen Strombahn sind die Indikationen zur intraven?sen Applikation der vasodilatativen Prostanoide PGE₁ und PGI₂ durch fehlende pulmonale und intrapulmonale Selektivit?t begrenzt. Ein therapeutischer Ansatz stellt die ambulante intraven?se Dauertherapie bei Patienten mit prim?rer pulmonaler Hypertonie (PPH) vor (Herz-)Lungentransplantation dar. Bei Patienten mit adult respiratory distress syndrome (ARDS) führen PGE₁ und PGI₂ zu einer Abnahme des gesamtperipheren Widerstandes (fehlende pulmonale Selektivit?t), und die generelle pulmonale Vasodilatation induziert oder verst?rkt Ventilations-Perfusions-Verteilungsst?rungen mit begleitender Verschlechterung des Gasaustausches (fehlende intrapulmonale Selektivit?t). Die transbronchiale PGI₂-Applikation (Aerosol) dagegen erzielt eine pulmonale und intrapulmonale Selektivit?t, die ein fast identisches Wirkungsprofil erreicht, wie der selektive pulmonale Vasodilatator Stickstoffmonoxid (NO). Darüber hinaus liegen erste Langzeiterfahrungen mit der repetitiven Aerosol-Applikation des l?nger wirkenden Iloprost bei Patienten mit schwerster pulmonaler Hypertonie vor. Eingegangen: 7. April 1997 Akzeptiert: 8. April 1997