医生工作站病案疾病诊断书写中ICD-10编码的应用

目的：规范病案首页医生疾病诊断的书写,为按病种付费打好基础。方法：将ICD码字典库嵌入医院HIS系统中医生工作站的电子病历模块中,病案首页疾病诊断由临床医生选择ICD码字典库疾病名称形成。结果：临床医生的疾病诊断更加规范、统一、科学,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据。结论：病案首页疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病名称能够实现信息数据共享,提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设。     

病案首页中疾病诊断填写问题及对策

国际疾病分类（ICD-10）是卫生部统一我国医院病案首页疾病诊断采用的疾病分类编码。ICD-10对病案管理和医院统计工作将起到重要作用,而疾病诊断的书写标准化、规范化与疾病分类的准确性有着直接关系。     

加强病案首页的填写提高医疗统计质量

病案是记载患者病情和诊疗过程的真实记录性文件 ,它不仅为患者的诊断、治疗提供资料 ,而且也是衡量医院医疗质量和医院管理水平的标志之一。病案首页的各项内容是进行医院医疗统计的重要依据。随着国际疾病分类及计算机在医疗管理中应用与普及 ,对医生填写病案首页的科学化、规范化及标准化问题提出了更高的要求。在医院的各项医疗情况进行统计整理的过程中 ,如果病案首页的填写不完善 ,就会影响到统计报表的真实、可靠。因此 ,首页的填写应注意以下几个方面。1　首页填写必须全面 ,不得遗漏、缺项医院统计报表中的数据来源于病案首页 ,首…     

减少疾病诊断在病案首页中问题的几点建议

为了减少疾病诊断在病案首页中的问题,提高国际疾病分类和统计工作的准确性,回顾性总结3万多份病案首页中存在的问题有:(1)疾病诊断名称不完整。(2)手术后就诊的疾病诊断不确切。(3)主要诊断与其他诊断书写不分主次,提出加强临床医生和在校医学生对国际疾病分类等有关知识的理解,提高编码员的专业知识水平及加强病案室与临床科室的交流是解决上述问题的关键。     

国际疾病分类在病历档案疾病诊断书写中的应用

目的规范病案首页中疾病诊断的书写,使疾病诊断的书写更加科学化、标准化和规范化,促进医院信息化的建设。方法将ICD码字典库嵌入医院HIS系统中医生工作站的电子病历模块中,采用ICD-10疾病诊断规范病案疾病诊断书写,不断补充完善ICD码字典库。结果我院病案的疾病诊断名称更加规范、统一,为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容,实现网络信息数据共享。结论病案疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病诊断能够提高医院的信息化程度,加速数字化医院建设的步伐。     

病案首页信息填写存在问题分析

病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。这些病案首页信息填写错误将会对疾病分类统计分析、病种管理、三日确诊率、危重病人抢救成功率等造成不同的影响。病案首页信息与医疗质量管理密不可分,建议：（1）将国际疾病分类列入医学生的基础教育教材;（2）将病案首页填写作为新进人员、进修生岗前培训的必备内容,并纳入等级医院评审标准;（3）在医疗质量管理过程中不断改进、提高病案首页的填写质量;（4）加强编码员培训学习、考核持证上岗,（5）将病案首页填写说明中有关“临床与病理符合”的内容重新定义。     

浅谈病案首页填写中常出现的问题

病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,是病案信息最集中、最重要、最核心的部分,它提供了病案的主要内容和重要信息,是疾病分类和医疗统计工作的原始资料,是管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础。因此病案首页的填写质量,直接体现出医院的管理水平和医疗技术水平。病案首页的填写看起来简单,但是真正按规范去做,并管好病案首页质量,确实还存在一定难度,通过四年的应用,结合自己在病案工作中经常遇到的病案首页填写过程中出现的问题归纳如下:1病案首页存在的问题1.1页面文书书写不规范个别医生对病案首页的重要性认识不足,填写不…     

病案首页医疗信息对统计质量的影响

病案首页信息是医院卫生统计报表的重要信息源,要保证医疗信息数据的统计质量,统计人员必需掌握分析病案首页信息的要领,通过总结实践工作的经验,对可能影响统计质量的某些病案首页信息,例如疾病诊断和手术诊断等质量指标进行分析并提出了具体的选择方法,力求保证医院卫生统计报表的准确性。     

病案书写规范化探讨

为了加强对病案标准化、程序化、规范化管理 ,保证病案质量 ,维护医患双方的合法权益 ,并满足卫生行政部门统计和医院本身统计的需求 ,下面就湖南省大型综合性医院病案科如何规范化管理病案提出几条具体建议。1　住院病案首页填写每空必填 ,严格按照卫生部文件执行。病案首页中疾病诊断的填写与主要诊断的选择 ,按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》。2　病案书写死亡病案疗效一栏中主要诊断选择致死原因为主的诊断 ,其疗效栏目中选择死亡类别画钩 ,其他不予打记 ;死亡抢救记录须及时书写 ,住院时间未满2 4h的非死亡情况 ,可将入院记录…     

浅谈疾病诊断名称与疾病分类编码

国际疾病分类编码是世界各国统一分类的标准,它对临床医师在填写病案首页时,对主要诊断、次要诊断、手术名称的书写、对疾病、损伤原因、死因选择,正确书写出医学诊断名词,具有一定的指导作用。国际疾病分类作为我国“疾病分类与代码”的国家标准,应用于病案信息的疾病编码,国家疾病分类统计,疾病诊断名称的正确与否影响着分类编码和国家统计数据的准确性。     

国际疾病分类ICD-10编码与病案首页主要疾病诊断

为了使临床医师尤其是年轻的经治医师、总住院医师、研究生以及实习医师们，对国际疾病分类ICD—10及其作用有更全面认知，从而更准确地书写病隶首页中的出院疾病诊断。阐述ICD-10主要编码与出院主要疾病诊断选择方法，突出体现二者之间的联系及重要意义。国际疾病分类ICD-10编码是医院临床、科研、教学中索引查询所需病案的重要工具，病案首页中疾病诊断的准确填写是查询到有效信息的重要保证。     

主要诊断选择与编码的分析

主要诊断的选择是对每一病例准确分类编码的关键,正确与否直接影响着国家对疾病统计数据的收集、医疗费用的结算理赔、医院的经营管理、病案首页疾病诊断的分类编码和科研数据收集。病案首页诊断描述不完整,是临床医师常犯的错误,这种误差将直接影响分类编码的准确性。疾病编码人员不应仅依赖病案首页所提供的诊断进行分类编码,应负起责任核实把关,参阅病案实际内容,确定完整诊断后再行编码。通过4例典型病案,对主要诊断确定以及如何编码进行分析讨论。     

病案首页的填写对病案管理的影响

病案质量是衡量医疗质量的客观依据,也是医疗质量管理的热点和难点工作.病案首页浓缩了整份病案中的重要内容,是医院医疗质量和管理质量的集中体现.病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结,也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料.病案首页的设计集中体现了病人身份识别,病案资料检索,医院管理,医疗质量评价,统计等各方面的需要.因此病案首页的填写准确,完整与否对病案管及医院管理影响很大.     

基于医院管理服务的病案首页信息化管理研究

目的：分析基于医院管理服务的病案首页信息化管理的重要性。方法对收集的病案首页信息进行总结和回顾性研究,分析其病案首页信息化管理的意义和病案首页信息化管理需要采取的有效措施。结果病案首页信息化管理的意义：为医疗管理提供评价;为人员管理提供人员现状及动态情况;为医院经营管理提供相关信息。病案首页信息化管理需要采取的有效措施：加强病案管理人员专业知识的学习和培训;加强临床医师相关知识的培训;掌握疾病诊断与国际疾病分类知识相吻合的病案首页准确书写方法。结论病案首页高度浓缩了整个病案,而病案首页信息化管理直接影响病案科室的整理、医护人员作出正确医疗决策的客观需要。正确有效的病案首页信息化管理是医院服务最基本的要求,是非常值得重视的问题。     

影响主要诊断选择的若干问题探讨

疾病分类是病案管理的重要工作,也是医学统计和卫生统计的基础,而主要诊断的选择不仅关系到统计报表的质量,在医疗保障制度改革的新形势下,正确选择主要诊断才能确保患者及医院的合法权益。只有把好这一关,病案资源才能更好地为医疗、教学、科研、保险等服务。1临床医生书写疾病诊断的规范、完整、符合国际疾病分类编码(ICD-10)精神是主要诊断选择正确的前提国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准,是以病因为主,同时兼顾解剖部位、临床症状、病理等多轴心的疾病分类法,ICD-10要求临床医生选择对就诊者健康危害最大,花费医疗精力…     

海南省内医院实施疾病诊断相关分组的难点与对策

分析海南省内医院实施疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)面临的困难,主要有医疗服务机构信息化程度较低,病例书写与疾病编码不统一,医疗机构需要改造现有医保结算流程,病案信息采集接口不统一,医疗质量监督机制不完善等,提出应规范住院病案首页数据采集、统一省域疾病诊断和手术操作编码、加强疾病分类质量评价和监管工作以及加强组织培训等具体措施,为在海南省内医院实施DRGs做好准备.     

主要诊断填写存在的问题及分析

病案首页是住院病历的重要组成部分，是病人综合信息的一个缩影，主要诊断填写正确与否直接反映了医院医疗水平的高低，同时也直接关系到疾病分类统计和疾病分类检索，影响医院疾病分类报表和医疗质量管理的分析研究，为了探究主要诊断填写存在的问题，本文就我院2004年第四季度出院的具有两个诊断以上的2796份病案的主要诊断填写情况进行分析，找出存在问题的原因，希望得到各级领导和临床医生的重视，并能促进国际疾病分类（ICD-10）的准确性，以利同行们更好交流和学习。     

病案首页主要诊断选择的个案分析

列举编码工作中的实际案例,以讨论的形式分析临床医师在病案首页中填写主要诊断对疾病分类工作的影响,同时作为编码人员通过提高专业水平和不断学习临床知识,审核和监督病案首页中临床医师主要诊断的填写,最大限度减少疾病诊断填写错误,保证病案信息资料的准确性。总结出科学、准确的疾病编码有赖于临床医师和病案编码人员的共同努力及规范的管理。     

病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策

病案首页是病案信息的核心部分,是医院信息管理的源头、医疗信息统计、科研检索的基础,正确选择主要诊断是做好疾病分类统计的关键.本文通过分析新病案首页主要诊断选择错误的几个方面,提出解决的方法及对策.     

病案首页主要疾病诊断编码错误分析与对策

目的分析引发病案首页主要疾病诊断编码错误的原因,并探究有效的对策。方法抽取我院病案科自2016年1月至2016年6月编制的1532份出院患者病案作为研究对象,根据ICD-10编码规则对患者病案首页中主要疾病诊断编码错误进行调查和分析。结果 285份病案首页中存在主要疾病诊断编码错误,占此次研究病案总数的18.6%,其中有98份(34.4%,98/285)是由医生填写造成的错误,141份(49.5%,141/285)未按ICD-10编码原则编码造成的错误,46份(16.1%,46/285)是由病案编码摘录造成的错误,病案首页中存在的主要疾病诊断编码错误类型有:主要疾病诊断选择错误46份(16.1%,46/285),并发编码错误58份(20.3,58/285),主次诊断顺序颠倒102份(35.8%,102/285),编码时主要疾病诊断混淆43份(15.1%,43/285),出院诊断不完善10份(3.6%,10/285),编码人员工作马虎26份(9.1%,26/285)。结论临床医师对疾病分类细则的掌握不足和病案编码管理员综合素质不高是引发病案首页主要疾病诊断编码错误的原因,医院应积极组织临床医师进行国际疾病分类相关知识学习和严格规范病案编码管理员编码规则。