探索有效的医院医保管理模式

全民医保给医院带来了巨大的挑战,面对竞争激烈的医疗市场、医疗保险经办机构的严格监管,医院医保管理的难度加大。如何将各项医保政策贯彻落实,正确的传递给参保患者,规范医院医保管理,提高医疗质量,保证医疗安全,做到既为参保患者提供良好的医疗服务,又兼顾＂医、保、患＂三方的共同利益,通过对新环境的分析,探索一条适合医院发展的医保管理新模式,以达到全面提升医院医保管理的目的。     

医改大环境下对于医院医保管理新模式的探索

在全民医保的推进下,中国居民参保率明显增多,这给医院医保管理工作带来很大的挑战。在目前医疗市场竞争的积累阶段,医疗保险的监督机制更加严格,医院医疗保险管理难度增加,因此,通过在医院医疗改革的新形式及医院医疗保险管理面临改革的背景下分析和探讨医院医疗保险管理新模式,以促进医院医保管理工作质量的提高。     

基于DRGs支付改革的宁波某三甲医院精细化管理的实践与探索

在国家医保支付方式改革和老百姓对高质量、高水平的医疗服务需求日趋提高的大背景下,就如何应对DRGs支付改革工作中出现的问题、提高医院精细化管理能力等方面,介绍了样本医院在规范临床诊疗行为、提升竞争意识和健全医保医疗双融合管理模式中的实践和成果,并为未来医保支付方式的进一步发展提供可行性建议。     

医改大环境下对于医院医保管理新模式的探讨

近年来,我国居民的参保率在持续提升,且医疗市场竞争激烈,不仅增加了医院医疗保险管理的难度,还使其面临着较大的挑战。医院医保管理质量、水平已成为医院综合管理评估中的一项重要内容,并关系着医院的生存与发展。在深化医院医疗改革与医疗保险管理改革的背景下,医院医保管理工作中所出现的问题、矛盾越发明显,因此,相关部门需要在医改环境下对医院医保管理模式进行创新与改进,以促进医院医疗保险管理质量提升。本文就医改大环境下医院医保管理模式现状、面临的问题和挑战、医院医保管理新模式等展开综述。     

新形势下公立医院互联网医院发展的机遇与挑战

随着“互联网+”医疗服务的发展,互联网医院逐渐成为公立医院补充发展的新模式。面对突如其来的新冠疫情,许多公立医院加速互联网医院上线。疫情的发生凸显互联网医院的优势,在患者就医行为、医疗服务需求变化以及国家政策的支持下,公立医院互联网医院的发展迎来了新的契机。但在新形势下,互联网医院也面临建设率低、信息安全以及医保支付接通缓慢等问题和挑战。本文在此基础上探讨如何提高互联网医院建设率,保障常态化运行和维护、促进互联网医院的信息共享,保证信息安全、推动公立医院互联网医院与医保的接通,完善电子医保制度以及提高互联网医疗的质量与安全等方面内容,为新形势下公立医院互联网医院的发展提供参考。     

某三甲医院单病种付费的实践与思考

目的：探讨基本医疗保险制度下的单病种医疗质量和医疗费用控制办法。方法：介绍某三甲医院实施单病种付费管理工作的具体实践及五大举措,回顾性分析2017-2019年常见的6个医保单病种出院人次、人均费用及人均住院天数。结果：医保单病种医疗质量明显提高,医疗费用得到了有效的控制和降低。结论：医院创新单病种付费管理,可以提高医疗质量和基金效率。为弥补单病种付费方式的缺陷,可探索引入按诊断相关分组-预付款制度（DRGs-PPS）,将对医院的医保管理提出新的挑战。     

医保对医院收费行为监管的政策演进、特点和启示

在分析医保对医疗收费行为进行监管的政策演进、归纳医保对医院医疗收费行为进行监管主要特点的基础上,总结医保常态化、智能化、精准化监管对医院改进收费价格管理的4点重要启示:提高政治站位,发现问题,立行立改,合理有效使用医保基金;加强医保和价格政策培训,增强医务人员规范收费意识;信息系统嵌入收费智能审核规则,提高价格监管效率;建立健全医院医保价格管理制度,形成合理诊疗、合理收费长效机制。     

对新《医院会计制度》中“结算差额”科目核算的探讨

一、设置"结算差额"科目的背景(一)医保拒付随着医疗改革的持续推进,医保覆盖范围逐年扩大并逐渐向全民医保的目标迈进。在政策的引导下,越来越多的医保病人到医院就诊,医院的医保收入开始大幅上升,很多医院出现了医保收入金额超医保机构结算定额而被医保机构拒付的问题。在重     

定点医院医保服务管理工作的难点及建议

定点医院作为医保政策的执行者、医疗服务的提供者、医保管理的实践者,在推行医疗保险制度改革中起着非常重要的作用。在现行体制下,医保服务协议的时效性不足,医院医保超支压力以及对医保政策解释的压力过重,医院无法满足部分参保患者非正常医疗需求,针对这些情况医院提出建立医、保、患三方风险共担的医疗保险模式框架和医、保、患之间健全畅通的宣传沟通反馈机制。     

新形势下医院医疗保险精细化管理实践

立足新形势下医院需求,笔者介绍了当前医院医保管理普遍存在的问题,提出以DRGS为基础,与实践相结合的医保精细化管理的具体措施,通过在医院的实际运行,有效地减少了过度医疗,实现了医疗保险精细化管理和医疗服务健康协调发展,促进了医院医疗资源的规范使用,确保了医院、医保患者、医保局三方共赢。     

非理性就医对医保费用质量管理的挑战及应对策略

目的：分析非理性就医现象,探索应对策略,合理控制医疗费用增长。方法：结合本院参保患者就医情况和多年来医保管理体系、制度、措施,总结分析近年来各级医疗机构非理性就医现象、原因和结果,探索建立应对策略和规范化管理措施。结果：随着全民医保制度的实施和经济市场化,参保者对医疗服务提出了更高的需求,在就医过程中常常出现了许多非理性就医现象,主要形式有小病大医,无病要医或体检式检查,挂床住院,追求高值耗材、贵重药品等。这些行为给医保管理带来挑战,特别是影响了医保费用质量,助推了过度医疗和医疗费用不合理增长。结论：针对非理性就医对医保费用质量管理的挑战,一是要进一步深化落实国家医药卫生体制改革精神,＂保基本,强基层＂;二要完善配套的医疗保险政策及相关规定,加强保基本医疗的政策宣传;三是以关键环节为重点,深化医院医保管理;四是把医保费用支付制度改革和临床路径管理相结合,特别是科学实行基本医疗付费总额控制办法,规范医疗服务行为,合理控制医疗费用增长,保障医保基金使用安全。     

医院病案管理与医疗保险工作的关系研究

目的:研究医院病案管理工作和医疗保险工作的相关性,并做出分析。方法:将近年来工作中存在的问题和中国知网(CNKI)中的相关文献资料进行汇总,对在医院病案管理措施方面的进步方向做出初探。结果:病案管理工作和医疗保险工作有着密不可分的联系,只有做好病案管理工作才能实现结算分类的准确性和费用核实的便利性。结论:病案质量的管理必须贯穿整个病案管理工作,以确保病案的准确性、时效性和真实性,更好的为医疗保险工作提供详实和可靠的资料,使医疗保险工作能顺利开展。     

流动人口住院费医保报销现状及影响因素分析

目的 了解流动人口住院费医保报销现状及其影响因素,为减轻流动人口医疗经济负担提供参考。方法 利用2018年全国流动人口卫生计生动态监测数据,运用χ2检验和logistic回归分析流动人口住院费医保报销现状及其影响因素。结果 3 364名调查对象中,2 346名（69.7%）流动人口报销住院费,其中有18人重复报销,报销总人次为2 364次。2 346名报销者中,66.5%在流入地报销住院费。从报销总人次来看,不同参保类型的流动人口住院费报销情况不同,参加城镇职工医疗保险的报销率最高,为82.2%;而报销地点上,参加城乡居民医保、城镇居民医保、城镇职工医保的选择在流入地报销分别占76.1%、79.9%和89.8%。多因素结果显示,年龄为35～44岁（OR = 1.474,95%CI:1.083～2.007）、45～54岁（OR = 2.223,95%CI:1.587～3.115）、55～64岁（OR = 2.320,95%CI:1.562～3.446）、65岁及以上（OR = 4.179,95%CI:2.576～6.778）,受教育层次为高中（OR = 1.397,95%CI:1.077～1.811）、大专（OR = 1.887,95%CI:1.390～2.562）、本科及以上（OR = 2.427, 95%CI:1.660～3.548）,流动时间6～10年（OR = 1.282,95%CI:1.058～1.554）、10年以上（OR = 1.264,95%CI:1.018～1.570）,省内流动（OR = 1.483,95%CI:1.234～1.781）、市内流动（OR = 1.883,95%CI:1.502～2.360）,异地养老（OR = 2.305,95%CI:1.052～5.052）,流入西部（OR = 1.283,95%CI:1.061～1.551）是流动人口报销住院费的保护因素;从事商业及服务业 （OR = 0.429,95%CI:0.301～0.611）、生产及运输业（OR = 0.645,95%CI:0.431～0.966）、其他（OR = 0.421,95%CI:0.295～0.600）是流动人口报销住院费的危险因素。结论 流动人口住院费医保报销仍有较大的提升空间。应提高医保区域统筹层次,优化医保报销流程,加强对流动人口医保政策宣传,做好流动人口医保报销工作。     

某院异地医保结算现状分析

目的调查北京某医院异地就医结算管理现状,分析存在问题并提出建议,为完善异地医保管理提供参考。方法采用回顾性研究方法,调取2017年-2019年该院异地医保结算患者原始数据,进行描述性统计分析。结果异地医保结算患者分布以河北、山东、山西为主;患者平均年龄为54岁;出院结算科室涉及神经外科、神经内科、普通外科等23个临床科室;异地医保结算时间从2017年5.5 d缩短至2019年1.6 d,医保基金拒付金额呈下降趋势。结论建议政府强化分级诊疗体系建设,引导异地患者合理有序就医;医院应重视审核部门压力与结算效率之间的平衡;参保人应主动了解异地就医结算政策,自觉遵守相关规定等。     

社会医疗保险中的PID现象及其消解

PID现象助长了医疗保险领域的道德风险,损害了社会医疗保险公平与效率目标的诉求。文章对此进行了分析,认为必须从制度设计、加强医院管理、强调个人自律、强化外部监督等方面努力消解PID现象。     

跨省异地医保直接结算现状分析:基于上海某三甲医院数据*

目的基于医院HIS数据,分析异地医保直接结算现状和特点,为进一步推进跨省异地医保直接结算提供依据。方法数据来源于2017年8月—2018年8月1 842例异地医保结算数据,统计描述基本信息、医保基金支付、费用和病种等。结果异地医保患者主要来源于浙江省和江苏省,73.96%为职工基本医疗保险,平均年龄为46岁,71.17%的患者就诊于妇科,平均住院天数为5.1天,平均住院费用为13 414元,总体医保统筹基金支付比例为46.50%,恶性肿瘤患者占比为47.47%。结论异地医保报销待遇有待进一步提高,建议统一全国医保三大目录编码,加快长三角地区分级诊疗体系建设,引导有序就医。     

“军卫一号”住院医疗保险管理系统的设计

目的：设计开发一套符合当地医疗保险政策要求和满足医院对医疗保险管理工作需求的医疗保险管理系统。方法：通过对当地医保政策和医院对医保管理需求的分析,结合医院对医疗保险患者的流程控制,在“军卫一号”信息系统的基础上,采用C／S模式,基于VB．NET技术,利用Visual Basic 2005开发工具,编写住院医疗保险管理系统的功能代码。结果：该系统的成功研制,使得医院管理人员能对住院医保患者实行全程管理和动态跟踪．实现了医保管理全程微机化操作。结论：该系统采用模块化设计,可扩展性强,安装操作简单,提高了医保工作效率和管理能力．具有较高的实用价储．     

城镇职工医院制度改革中的定点医疗管理

定点医疗制度是医疗保险管理中的基本制度,包括定点医疗机构的选择,确立,运行,监控,变更等,本文通过对公费劳保医疗,商业医疗保险,我国现行城镇职工医疗保险制度实践及国外医疗保险中定点医疗管理的措施及运行机制的分析,探讨现行医保制度下定点医疗机构的运行机制和管理方式。     

医院与医疗保险协调发展的相互关系与管理行为

是医疗保险运行体制的重要组成部分,是医疗保险基金流出的“阀门”。医疗保险偿付是医院未来生存与发展的重要基础。研究医院与医疗保险既有协作又有相互支持,既有相互制约,又有相互依赖的对立统一关系,分析两者管理行为的互补性,并提出医院与医疗保险双方协调发展的具体措施,有利于进一步推动我国医疗保险制度改革。     

医保与医院信息管理系统接口方案的探讨

医疗保险信息管理系统是以城域网为主十的大型计算机管理系统，在我院已正常运转了两年。作为医疗保险定点医疗机构，医保系统与医院系统的接口问题必须得到解决。接口软件必须达到3个要求：医疗消费数据的唯一性、医保系统的安全性、高效快速的性能。医保系统与医院系统的接口采用3种方案：无缝、数据扫描、数据包交换。通过这3种方案，较好地解决了接口问题。