抗血小板药物所致消化道损伤及其防护研究进展

抗血小板治疗广泛用于心脑血管疾病的预防,但其同时可引起消化道损伤,甚至消化道出血。临床中的双重抗血小板治疗更进一步增加了这些风险。如何在冠心病患者,尤其是消化道出血高危患者中规范、安全地使用抗血小板药物已成为临床上的一个重要课题。     

冠状动脉介入术后抗血小板治疗联合不同质子泵抑制剂对消化道出血的预防作用和心血管事件的影响

目的观察老年冠心病患者冠状动脉介入（PCI）术后氯吡格雷＋阿司匹林治疗与不同质子泵抑制剂联用在预防消化道出血及对血小板聚集率（PAR）和心血管事件发生情况的影响。方法选择符合入选条件的280例患者,在氯吡格雷十阿司匹林的基础上,随机分为5组,A组：对照组;B组：奥美拉唑20mg bid;C组：雷贝拉唑10mg bid;D组：兰索拉唑30mg qd;E组：埃索美拉唑20mg bid。治疗期间通过观察呕血、黑便、上腹不适或腹痛和反酸、烧心症状,行便隐血试验,胃镜检查,确定消化道损伤发生;同时观察心血管不良事件发生,并检测PAR。患者出院后门诊随访12个月。结果A、B、C、D、E组消化道损伤的发生率分别为28．85％、12．28％、10．53％、10．34％、8．93％;A组中出现3例消化道大出血,B、C、D、E组中均未出现;B、C、D、E四组与A组比较差异有统计学意义（P〈0．05）,B、C、D、E组之间无统计学差异。A、B、C、D、E组心血管事件发生率分别为5．77％、14．04％、7．02％、8．62％、8．93％;PAR分别为22％±7％、34％±11％、27％±6％、26％±7％、23％±6％,B组心血管事件发生率与PAR明显升高。结论PCI术后,氯吡格雷＋阿司匹林治疗与质子泵抑制剂联用可明显降低患者消化道出血的发生,奥美拉唑与其联用能明显提高血小板聚集率,降低抗血小板疗效,增加心脑血管事件的发生率,其他质子泵抑制剂对其抗血小板疗效无明显影响。     

幽门螺杆菌感染与冠心病患者抗血小板治疗后上消化道出血的相关性研究

[目的]探讨幽门螺杆菌（Hp）感染与冠心病（CHD）患者抗血小板治疗后发生上消化道出血的相关性,并观察根治Hp预防上消化道出血的效果。[方法3120例Hp阳性的CHD患者和30例Hp阴性患者（Hp阴性组）纳入研究,均行抗血小板治疗。Hp阳性患者随机分为2组,各60例,观察组给予Hp根除治疗,并在4周后观察治疗效果。所有患者随访1年,比较各组上消化道出血事件发生率的差异。[结果]对照组上消化道出血发生率为11．67%（7／60）,高于观察组1．67％（1／60）和Hp阴性组的0（P〈0．05）。观察组行Hp根除治疗后仍有5％（3／60）为阳性,其中1例发生上消化道出血,而95％（57／60）转为阴性,且无上消化道出血发生（P〈0．05）。[结论]Hp感染可增加CHD患者抗血小板治疗时发生上消化道出血的风险,而根除Hp治疗能使出血风险降低。     

老年冠心病患者抗血小板治疗

随着老龄社会的到来,老年冠心病患者显著增加,且常伴有一种或多种合并症.血小板在动脉粥样硬化的进展和冠脉事件的发生中起着关键性作用,因此在老年患者中充分评估病情,合理应用抗血小板药物不仅可以显著降低不良心血管事件的发生,同时也可以减少药物所带来的不良影响.现就对老年冠心病患者抗血小板治疗的临床现状做一综述.     

消化道出血高风险患者据胃镜检查结果制定双联抗血小板治疗方案治疗后消化道和心脏不良事件观察

目的 观察冠脉支架植入术后消化道出血高风险冠心病患者根据胃镜检查结果制定的双联抗血小板治疗方案治疗后消化道不良事件、心脏不良事件发生情况。方法 400例消化道出血高风险的冠心病患者分为A组、B组各200例,两组均接受冠脉支架植入术,A组根据支架植入术后早期行胃镜检查结果制定双联抗血小板治疗方案,B组根据既往临床诊疗经验制定双联抗血小板治疗方案,随访观察两组治疗期间药物服用情况、消化道不良事件和心脏不良事件发生情况。结果 与B组比较,A组患者阿司匹林服用率低,质子泵抑制剂使用年数少（P<0.05）。与B组比较,A组患者新发消化道症状、消化道出血例数少,因消化道出血接受输血治疗的次数少,支架内再狭窄发生率低（P均<0.05）。结论 早期胃镜检查在冠脉支架植入术后消化道高出血风险患者双联抗血小板方案治疗中的应用效果较好,可减少消化道不良事件和心脏不良事件的发生。     

抗血小板治疗相关消化道出血浅析

抗血小板治疗自20世纪60年代在冠心病患者中应用以来,近30余年得到飞速发展,已成为冠心病治疗的基石。而在急性冠状动脉综合征(ACS)、药物洗脱支架(DES)置入术后患者中,双联抗血小板药物[阿司匹林联合血小板腺苷二磷酸(ADP)受体拮抗剂(如氯吡格雷)]治疗亦已成为常规治疗。然而业内对于接受双联抗血小板治疗最佳时长究竟为多少仍存在争议,近期《新英格兰杂志》总结美国心脏     

血栓弹力图法和光密度比浊法对双联抗血小板治疗患者的血小板聚集率检测的比较

目的分析血栓弹力图法（TEG法）和光密度比浊法（LTA法）对经双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者的血小板聚集率检测的相关性。方法募集2010年9月至2012年9月,在解放军总医院住院期间行氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗的ACS患者共93名。在患者经口服双联抗血小板药物稳定剂量后取血,分别采用LTA法和TEG法,检测腺苷二磷酸（ADP）和花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集率,并对不同方法的检测指标进行相关回归分析。结果在93名ACS受试者中,应用LTA法和TEG法检测的ADP诱导的血小板聚集率分别为（59.3±21．34）％和（63．67±28．15）％,两者之间的相关系数为0．814（P〈0．0001）,回归方程为^Y（燃）=0．2＋0．617血栓弹力图法oLTA法和TGA法检测的AA诱导的血小板聚集率分别为（40．87±35．16）％和（46．02±39．26）％,两者的相关系数为0．965（P〈0．0001）,回归方程为“Y（＆{虫{击）=1．077Xm＆#女目＊＋O．02。结论在双联抗血小板治疗的ACS患者中,采用TEG法和u．A法检测的血小板功能具有较好的一致性。     

冠心病患者CYP2C19基因突变及其对氯吡格雷抗血小板反应中生物活化作用的影响

目的分析接受经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者CYP2C19基因突变情况及其对氯吡格雷抗血小板聚集的影响。方法回顾性地选取2011年3月至2019年6月在南昌大学第二附属医院住院的冠心病患者,并选取同期遗传背景、性别、年龄与之相匹配的健康体检者作为对照。收集所有研究对象的基本临床资料及血液样本,提取DNA,采用Sanger一代测序法对冠心病患者及健康体检者行CYP2C19基因全外显子及外显子和内含子交界区测序以筛查CYP2C19基因变异。统计冠心病患者的基因变异发生率,并与千人基因组计划数据库和健康体检者的测序结果比较,以确定该基因变异是基因突变还是基因多态性。使用PolyPhen-2预测软件对基因突变进行有害性分析,以预测突变对蛋白功能的影响。在人正常肝脏细胞HL-7702中转染相同剂量的CYP2C19野生型质粒及筛查发现的CYP2C19基因突变质粒。转染24 h后,检测各组的CYP2C19蛋白酶表达量。将肝脏S9蛋白与氯吡格雷共孵育后作用于血小板,检测血小板聚集率和人血管舒张剂激活磷蛋白(VASP)活性。结果共纳入1493例冠心病患者和1022名健康体检者,其中冠心病患者的年龄为(64.5±10.4)岁,男性1129例(75.62%),健康体检者的年龄为(64.1±11.0)岁,男性778人(76.13%)。共在12例(0.80%)冠心病患者中共发现了5个CYP2C19基因突变,即4个已知突变T130K(1例)、M136K(6例)、N277K(3例)、V472I(1例)和一个新发突变G27V(1例),未在健康体检者中发现相应基因突变。T130K、M136K为很可能有害突变,G27V为可能有害突变,N277K和V472I为良性突变。体外研究发现,M136K基因突变组的血小板聚集率较野生型低24.83%(34.75%比59.58%,P<0.05),磷酸化VASP水平比野生型高23.0%(1.23比1.00,P<0.05)。而G27V、T130K、N277K、V472I等4个基因突变组血小板聚集率及磷酸化VASP水平与野生型比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论在冠心病患者中共筛查出5个基因突变,即G27V、T130K、M136K、N277K、V472I。体外研究发现,CYP2C19基因突变M136K可增强CYP2C19蛋白酶对氯吡格雷的活化作用,进而抑制血小板聚集率,为功能获得型基因突变。     

血小板高反应性对冠心病合并糖尿病患者介入治疗术后不良事件的预测

目的探讨血小板高反应性对冠心病合并糖尿病患者行PCI术后发生临床终点事件的预测价值。方法回顾性分析行PCI的患者263例,平均随访(362.6±66.7)d。根据是否诊断为糖尿病,分为糖尿病组61例和非糖尿病组202例。二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板高反应性(HPR)定义为血小板聚集率≥50%。结果糖尿病组患者ADP诱导的HPR比例显著高于非糖尿病组(27.9%vs 16.3%,P=0.044)。糖尿病组HPR患者PCI术后主要不良心血管事件(MACE)发生率显著高于非HPR患者(35.3%vs 6.8%,P=0.016),HPR与PCI术后发生MACE的相关系数在糖尿病组与非糖尿病组中分别为0.361(P=0.01,95%CI:1.6~64.7)、0.277(P=0.209,95%CI:0.6~7.5)。结论 HPR与MACE的关系在糖尿病组要强于非糖尿病组。     

PCI术后双联抗血小板药物治疗的最佳维持剂量

经皮冠脉介入手术（PCI）已成为解除冠脉血管严重狭窄的主要非外科治疗方法,术后双联抗血小板药物的治疗可有效地预防各种血栓性并发症,减低心血管事件的发生及死亡率。近年来,在PCI后,阿司匹林及氯吡格雷的最佳维持剂量方面存在很多争议,本文就此问题结合大量国内外的研究及指南推荐进行综述,并对新型抗血小板药物的应用前景进行展望。     

Incidence of hemorrhage among anticoagulated patients receiving antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention

This study aimed to compare major hemorrhage rates among patients receiving warfarin, acetylsalicylic acid (ASA), and clopidogrel to those receiving ASA and clopidogrel following percutaneous coronary intervention with stent implantation. This retrospective cohort study identified patients with stents implanted between September 1, 2003 and December 31, 2006. Patients treated with warfarin, ASA, and clopidogrel within 30 days of hospital discharge (Triple Therapy group) were matched by age, sex, and stent type to patients treated with ASA and clopidogrel (Dual Therapy group). Outcomes included the incidence rates of major hemorrhage and major adverse coronary events (MACE) within 12 months of stent implantation. There were 175 and 339 patients in the Triple Therapy and Dual Therapy groups, respectively. There were 25 (14.3%) and 10 (3.0%) major hemorrhages in the Triple Therapy and Dual Therapy groups, respectively (OR 9.0; 95% CI, 3.1–26.1). Patients in the Triple Therapy group had a greater likelihood of MACE compared to patients in the Dual Therapy group (OR 2.0; 95% CI 1.1–3.8). Post-stent treatment with warfarin, ASA, and clopidogrel was associated with a substantially greater likelihood of major hemorrhage than treatment with ASA and clopidogrel alone.     

Shortened dual antiplatelet therapy in contemporary percutaneous coronary intervention era

Percutaneous coronary intervention with stenting is followed by a duration of dual antiplatelet therapy (DAPT) to reduce stent thrombosis and avoid target lesion failure. The period of DAPT recommended in international guidelines following drug-eluting stent implantation is 12 mo for most patients with acute coronary syndrome, and 6 mo for patients with chronic coronary syndrome or high bleeding risk. The new generation of drug-eluting stents have metallic platforms with thinner struts, associated with significantly less stent thrombosis. Shortened DAPT has been investigated with these stents, with evidence from randomised clinical trials for some individual stents showing non-inferior safety and efficacy outcomes. This has to be balanced by the effect of DAPT on secondary prevention of systemic cardiovascular disease especially in high-risk populations. This review will outline the current evidence for individual stents with regards to DAPT duration for both acute coronary syndrome and chronic coronary syndrome and discuss further directions for research and personalised medicine in this contemporary percutaneous coronary intervention era.     

冠状动脉支架植入术后抗血小板策略的研究进展

对于经皮冠状动脉介入术(PCI)后患者,国内外指南均首选推荐12个月的双联抗血小板治疗(DAPT)方案,但由于患者对抗血小板药物治疗反应多样,如何选择适宜的个体化DAPT方案有待进一步研究.该文介绍近年来不同抗血小板药物策略的临床试验获益情况,以期为临床治疗提供一定参考.     

冠状动脉介入治疗术后抗血小板药物治疗的现况分析

目的了解经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后抗血小板药物的应用是否规范,并对其可能的原因进行分析。方法对2001-07-01—2002-06-30与2003-07-01—2004-06-30两个时间段内,于首都医科大学附属北京安贞医院心内科行PCI治疗的注册研究患者进行回顾分析,研究其术后抗血小板治疗药物的种类、联合用药、药物剂量及服用时间。结果1728例患者接受了PCI治疗,其中1006例患者置入药物洗脱支架(DES组),518例置入普通金属支架(BMS组),192例患者同时置入了DES与BMS,12例患者单纯球囊扩张。术后有70例患者未继续使用任何抗血小板治疗药物。其余1658例患者使用1种或1种以上抗血小板治疗药物。进一步分析BMS组与DES组术后抗血小板药物的使用情况,术后未使用任何抗血小板药物(BMS组52例,DES组18例,P<0.001),只使用阿司匹林一种抗血小板药物(BMS组236例,DES组180例,P<0.001),只使用噻吩并吡啶类药物(BMS组45例,DSE组39例,P>0.05),使用阿司匹林加噻吩并吡啶类药物双重抗血小板治疗(BMS组350例,DES组808例,P<0.001)。结论冠状动脉介入治疗术后的抗血小板治疗有待进一步加强,提高抗血小板药物的依从性,降低PCI术后并发症的发生。     

Influence of dual antiplatelet therapy on mean platelet volume in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention

Mean platelet volume (MPV) is a well-established marker of platelet activation, and recent studies have shown that platelet activation is central to the processes in the pathophysiology of coronary artery disease (CAD). The study population consisted of 45 patients with stable CAD who underwent successful percutaneous coronary intervention (PCI) with drug-eluting stents. We selected 45 age- and sex-matched control subjects without cardiovascular diseases who did not require antiplatelet therapy. Hematological test was performed 3 times within 1 month before DAPT (baseline), at 2 weeks after PCI (post PCI) and at 9 months after PCI (follow-up). Compared to control subjects, MPV was significantly larger in patients with CAD (10.0 ± 0.6 vs 10.7 ± 0.8 fl, p < 0.01) although there was no significant difference in white blood cell count, hemoglobin, and platelet count between the 2 groups. In patients with CAD, DAPT did not affect platelet count (19.3 ± 4.8 × 10⁴–18.9 ± 4.6 × 10⁴/μl) or MPV (10.7 ± 0.8–10.5 ± 0.9 fl) during the follow-up period. MPV remained to be higher at follow-up in patients with CAD despite DAPT compared to control subjects (10.1 ± 0.7 vs 10.5 ± 0.9 fl, p < 0.05). Our data suggested that MPV might not be suitable for monitoring the effects of DAPT on platelet activity in patients with CAD undergoing PCI.