Health care delivery system and surgical education in India

In India health care delivery and medical education are largely governmental functions. India cannot afford a national health service. However, it has a national health policy based on the primary health care approach, with emphasis on rural health in order to achieve the World Health Organization's goal of Health for All by 2000 ad. Health care delivery is represented by the public sector as well as the private sector. Nearly 80% of the health facilities, both public and private, are concentrated in the urban areas. Hence despite its best efforts, the government has not been able to make medical education need-based. The postgraduate surgical trainees are not exposed to rural work owing to inadequate facilities and resources in rural areas. Surgical residents get their training in teaching hospitals located in urban areas. Most of the public sector teaching hospitals are well equipped to impart training to the residents according to the guidelines of the Medical Council of India (MCI), the apex governing body. However, with the rapid advancement in medical technology over the last decade, the government is finding it increasingly difficult to keep these teaching hospitals up-to-date. Of late, some of the sophisticated private sector hospitals are therefore sharing the onus of surgical education, especially at the subspeciality level. Thus despite the good intentions of government planning a two class system of health care delivery has come into being and a two class system of medical education is foreseeable.

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Resumen En la India la atención de la salud y la educación médica son fundamentalmente funciones del gobierno, y aunque la India no posee la capacidad para mantener un sistema nacional de salud, sí tiene una política nacional de salud basada en el enfoque de la atención primaria, con énfasis en la salud rural, con el fin de alcanzar el objetivo proquesto por la Organización Mundial de la Salud de salud para todos en el año 2.000. La provisión de servicios de salud está representada tanto en el sector público como en el privado. Cerca del 80% de los servicios de salud, tanto públicos como privados, se hallan concentrados en las áreas urbanas, y es por ello que, a pesar de sus mejores esfuerzos, el gobierno no ha sido capaz de proveer la base adecuada para los programas de educación médica. Los médicos en adiestramiento de postgrado no tienen exposición al trabajo rural debido a los madecuados recursos y facilidades que prevalecen en las áreas rurales. Los residentes de cirugía obtienen su adiestramiento en los hospitales de enseñanza ubicados en las áreas urbanas. La mayoría de los hospitales docentes se encuentran bien equipados para impartir enseñanza a los residentes de acuerdo con las directrices del Consejo Médico de la India, que es el máximo cuerpo de gobierno en este campo. Sin embargo, con el rápido avance de la tecnología en el último decenio, el gobierno se enfrenta a crecientes difucultades para mantener actualizados a estos hospitales docentes.Ultimamente, algunos de los más sofisticados hospitales del sector privado también asumen parte de la carga de la educación quirúrgica, especialmente en el nivel de las subespecialidades.Por consiguiente, a pesar de los buenos propósitos del gobierno, se ha creado un sistema dual de provisión de servicios de salud y se vislumbra también un sistema dual de educación médica.

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Résumé En Inde, l'administration des soins et l'enseignement en médecine sont réglementée essentiellement par le gouvernement. Même si l'Inde ne peut se permettre d'avoir un véritable service national de santé, le pays a, cependant, une politique de santé nationale, basée sur l'administration de soins primaires. Elle est essentiellement axée sur la médecine rurale de façon à essayer d'atteindre le but de L'O.M.S. de Soins pour tout le monde en l'an 2000. L'administration des soins est assurée à la fois par les secteurs publics et privés. Presque 80% des centres de soins, publics comme privées, sont concentrés dans les villes. Ainsi, malgré les meilleurs efforts, le gouvernement n'a pas pu assurer une formation médicale adaptée aux vrais besoins. Les médecins diplômés ne sont pas forcément habitués aux conditions de travail rurales en raison d'une insuffisance évidente de locaux et de ressources. Les résidents sont formés forcément dans les hôpitaux urbains. La plupart des hôpitaux universitaires sont suffisamment bien équipés pour fournir de l'enseignement aux résidents selon les recommandations du Medical Council of India, la vraie haute instance. Cependant, avec la rapidité des avances technologiques qui ont caractérisé ces dernières décades, il devient de plus en plus difficile de maintenir un haut niveau d'enseignement dans tous les hôpitaux. Pour ces raisons, dernièrement, des établissements privés se sont joints aux hôpitaux gouvernementaux pour assurer le rôle d'enseignement, surtout en ce qui concerne certaines spécialités pointues. Ainsi, en dépit des intentions du gouvernement, un système de santé à deux classes a vu le jour, et il est probable que cette dualité se poursuive à l'avenir en ce qui concerne l'enseignement et la formation en médecine.

     

Health care delivery system in France: Effects on surgical education

Surgical education in France has changed in recent years. It had to conform to the transformation of surgery into a more scientific discipline, to European Community regulations, and to increasing costs of health care. It is now organized on a national scale and is based on anomymous selection. The main objective is to train general surgeons who only afterward become specialized in various surgical specialties. The aim is to make them able to adapt to the changes that will transform surgery in the near future. In France the obligatory social insurance system, called Social Security, reimburses most medical expenses for 99% of the population. Patients can be reimbursed in a similar way whether they seek treatment in a private or a public institution. However, the system has to face major and presently unsolved problems due to the rapidly increasing cost of health care.

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Resumen En los años más recientes, la educación en cirugía en Francia se ha transformado, pasando de ser un sistema basado en el aprendizaje y la selección dependientes de la calidad de las instituciones y los programas, a uno más racional que obedece a una organización de carácter nacional.Las razones para tales cambios son principalmente la transformación de la cirugía en una rigurosa disciplina académica, la necesidad de adaptarse a las regulaciones de la comunidad Europea y las confrontaciones de mayores presiones derivadas de los crecientes costos de la atención de la salud.Como fenómeno concomitante, el interés de los estudiantes de medicina hacia la cirugía general como especialidad ha disminuído.El presente artículo analiza, en primer lugar, el estado de la educación quirúrgica en Francia, y luego su relación con el sistema de provisión de los servicios de salud.

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Résumé Au cours de ces dernières années, la formation des chirurgiens en France est passée d'un système basé sur l'apprentissage et la sélection des chirurgiens universitaires dépendant de quelques institutions et les programmes d'enseignement de qualité à un système plus logique, organisé sur un plan national. Les raisons de ce changement sont essentiellement la transformation de la chirurgie en une discipline scientifique réelle, la nécessité d'aligner le programme de formation sur ceux des autres pays de la communauté Européenne et d'affronter la pression créée par l'incessante augmentation des coûts en médecine. Simultanément, il y a moins de chirurgiens qui choisissent la chirurgie générale. Les systèmes de formation chirurgicale et ses relations avec l'administration des soins sont analysées.

     

Swedish health care delivery system and its effects on surgical education

Sweden, with a small, decentralized population, has a similarly decentralized network of hospitals that comprise the national health care system, which is nonetheless highly regulated by the national government. Medical education and graduate training in surgery are likewise regulated. Reforms implemented in 1992 made a 21-month general rotating internship mandatory for all medical graduates, after which they enter specialty training. That training, which lasts a minimum of 5 years, is done under the tutelage of a Board-certified practitioner in the field. During the trainee and program contract for the amount of time spent in clinical and didactic experiences, the trainee is personally responsible for ensuring that much of his or her individual programs is accomplished. Rising health care costs have spurred increased rationalization of resources and are expected to constrict training opportunities for future surgeons.

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Resumen Suecia, con una pequeña y descentralizada población, posee también una descentralizada red de hospitales que conforman el sistema nacional de salud, el cual, sin embargo, es altamente regulado por el gobierno nacional.Igualmente, la educación médica y la educación graduada en cirugía se hallan muy reglamentadas. Las reformas implementadas en 1992 hicieron obligatorio un internado rotatorio de 21 meses para todos los que terminaban sus estudios, después del cual pueden iniciar el adiestramiento especializado.El adiestramiento de postgrado, que tiene una duración mínima de 5 años, se realiza bajo la supervisión de un consejo de especialistas certificados en el campo respectivo. En tanto que se establece un convenio entre el médico en adiestramiento y el programa en cuanto al tiempo que se dedica a la experiencia clínica y didáctica, el médico en adiestramiento es personalmente responsable de asegurar que se cumple la totalidad de su programa individual. Los crecientes costos de la atención de la salud han estimulado la racionalización de los recursos y se prevé que Ilegarán a limitar las oportunidades de adiestramiento para los futuros cirujanos.

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Résumé La Suède, un petit pays avec une population décentralisée, a aussi un réseau décentralisé d'hôpitaux qui composent son système de soins, néanmoins régi par le gouvernement national. Les réformes introduites en 1992 ont rendu obligatoire une rotation d'internes pendant 21 mois pour tous les étudiants en médecine diplômés avant qu'ils puissent choisir une spécialité. La formation de spécialiste, qui dure un minimum de cinq ans, est conduite sous le surveillance d'un praticien certifié dans ce domaine. Alors que Tinterne en formation et le directeur de programme s'entendent sur un contral définissant le temps nécessaire pour la formation clinique et didactique, l'interne en formation est directement responsable pour assurer que le travail réel est accompli. L'augmentation des coûts a stimulé une rationalisation des ressources et il peut être envisager de restreindre les possibilités de formation des futurs chirurgiens.

     

Health care delivery systems: Effects on surgical education

In the United Kingdom recent changes in government health policy and a reduction in junior doctors' hours are likely to have an effect on surgical training. These changes are occurring at a time when there is increasing specialization in surgical care, which necessitates careful organization of surgical training programs. This paper reviews the interaction of these factors in influencing our attitudes toward surgical training.

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Resumen En la Gran Bretaña los recientes cambios en las políticas gubernamentales de salud y la reducción en las horas de trabajo asignadas a los médicos júnior muy probablemente habrán de tener un efecto sobre la educación quirúrgica.Tales cambios tienen lugar en la época en que se presenta una creciente especialización de la atención quirúrgica, y ésto exige una cuidadosa organización de los programas de adiestramiento en cirugía.El presente artículo revisa la interacción de tales factores que tanta influencia ejercen sobre las actitudes pertinentes al adiestramiento quirúrgico.

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Résumé Au Royaume-Uni, les changements récents des projets de santé et la réduction des heures de formation des jeunes médecins vont sûrement avoir un retentissement sur la formation chirurgicale. Ces changements se produisent à un moment où la spécialisation chirurgicale augmente, ce qui nécessite une organisation soigneuse des programmes de formation chirurgicale. Cet article passe eu revue l'interaction de ces facteurs en ce qui concerne leur influence sur notre attitude de formation en chirurgie.

     

Health care delivery system. Effects on surgical education: The Mexican panorama

Health care delivery in Mexico is divided in three groups: a social sector that covers approximately 53% of the population and is financed by the labor force, the state and the employer; a public, or open, sector that covers 33% of the population and is financed by federal and state funds; and a private sector that covers about 5% of the population and has two categories, the not-for-profit hospitals and the profit-oriented institutions. Most medical practitioners can work in any of the three groups or in several. Nine percent of Mexico's population, because of extreme ignorance, poverty, or isolation, have no or limited access to medical care. Mexico has 58 medical schools, which graduate about 7800 new physicians annually, awarding them the title Medico cirujano (Physician Surgeon). There are more than 160,000 physicians in Mexico, 20,000 of whom are unemployed. Each year, approximately 12,000 physicians compete for the 4306 places in the official residency training programs for all specialties. Of those taking the examination, 2000 try to get one of the 625 slots available for training in general surgery. Most of the surgical training programs in Mexico have a 3-year duration. The Mexican Academy of Surgery, the Mexican Society of General Surgery, and the Mexican Board of Surgery, as well as private individuals and organizations, are working to improve the quality of medical education and trying to establish a 5-year training program in surgery. The rapid movement toward modernization that is sweeping the country must include the improvement of surgical education as well.

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Resumen La atención de la salud en México está dividida en tres grupos: el Sector Social que cubre approximadamente el 53% de la población y que está financiado por la fuerza laboral, el Estado y el empleador; un Sector Público o Abierto que cubre el 33% de la población y que es financiado con fondos federales y estatales; y un Sector Privado que cubre el 5% de la población y que posee dos categorías: la de los hospitales sin ánimo de lucro y la de las instituciones con ánimo de lucro. La mayoría de los médicos pueden trabajar en cualquiera de los 3 grupos, o en combinación. El 9% de la población mexicana, por extrema ignorancia, pobreza y aislamiento no posee acceso alguno, o sólo lo tiene mínimo, a la atención médica.México posee 58 facultades de medicina, las cuales gradúan alrededor de 7.800 nuevos médicos anualmente, a quienes se les expide el título de médico cirujano.Hay más de 160.000 médicos en México, 20.000 de los cuales se encuentran desempleados. Cada año aproximadamente 12.000 médicos compiten por las 4.306 plazas en los programas oficiales de adiestramiento en las diferentes especialidades. De aquellos que presentan examen, 2.000 tratan de obtener uno de los 625 lugares disponibles para adiestramiento en círugía general.La mayoría de los programas de adiestramiento quirúrgico en la nación son de tres años de duración. La Academia Mexicana de Cirugía, la Asociación Mexicana de Cirugía General y el Consejo Mexicano de Cirugía, así como individuos y organizaciones privadas, trabajan en pro del mejoramiento de la calidad de la educación médica y tratan de establecer un programa de adiestramiento en cirugía de cinco años de duración. Los rápidos cambios de modernización que ocurren en el país deben incluir también el mejoramiento de la educación quirúrgica.

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Résumé L'administration des soins au Mexique est repartie entre trois secteurs: 1) Le secteur social qui couvre environ 53% de la population et qui est financé par la caisse des ouvriers, celle de l'état et celle du patronat; 2) un secteur public ou ouvert, qui couvre environ 33% de la population et qui est financé par des fonds fédéraux et gouvernementaux et enfin 3) un secteur privé, qui ne couvre que 5% environ de la population et qui comprend deux catégories, les hôpitaux à but non-lucratif et les institutions à but lucratif. La plupart des médecins peuvent exercer dans un ou plusieurs de ces trois groupes. Neuf pourcent de la population, en raison d'une extrême pauvreté, de son ignorance ou de son éloignement, a peu ou pas d'accés à des soins structurés.Il y a 58 écoles de Médecine au Mexique, produisant environ 7800 nouveaux médecins par an. Ils reçoivent le titre de Medico Cirujano littéralement, Médecin chirurgical. Il existe plus de 160000 médecins au Mexique, dont 20000 sont sans travail. Chaque année, environ 12000 médecins sont en compétition pour obtenir un des 4306 postes officiels de résidents, toutes spialités confondues. Parmi ceux qui se présentent, 2000 sont candidats pour un poste en chirurgie. La plupart des programmes d'enseignement durent trois ans. L'Académie de Chirurgie Mexicaine, La Société Mexicaine de chirurgie Générale et le comité d'accréditation chirurgicale, tout en accord avec les institutions privées et leur dirigeants oeuvrent pour un programme de cinq ans. La vague de progrès, ressentie dans tous les domaines, qui traverse actuellement le pays doit aussi intéresser l'amélioration de l'enseignement en chirurgie.

     

Health care delivery systems: Effects on surgical education in Italy

Since 1989 a national health system (NHS) has been in effect in Italy based on the constitutional principle that health care is a right of all citizens. Until 1992 the NHS had a secondary role in medical education, as the 33 medical schools for postgraduate training are under the control of the Ministry of University. The European Community legislation allowing free movement of M.D.s and specialists between member countries has resulted in standardization of teaching programs and formative curricula in the European Community. Therefore beginning in 1992, every 3 years the Ministry of Health and University establishes the number of specialists that can meet the needs of the NHS and allocates funds to each school for the salary obligations. The actual number of paid residents for surgical specialities is 941 per year (192 for general surgery). Until recently surgical training in Italy was mainly theoretic, as no legislation guaranteed that physicians in training would perform surgery. New legislation, increased exchanges with European hospitals, and improved and loyal cooperation between universities and the NHS will certainly improve the situation in coming years.

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Resumen En Italia desde 1989 se ha puesto en efecto un Sistema Nacional de Salud (SNS) con fundamento en el principo constitucional de que la atención de la salud es un derecho de todos los ciudadanos. Hasta 1992 el SNS tenía un papel secundario en la educación médica, puesto que las 33 Facultades de Medicina que ofrecen adiestramiento de postgrado están bajo control Ministerial. La legislación de la Comunidad Europea (CE) que permite el libre movimiento de médicos y especialistas entre las naciones miembros, ha resultado en la estandarización de los programas de enseñanza y de los planos de formación en la CE. Por consiguiente, desde 1992 el Ministerio de Salud y Universidad determina trimestralmente el número de especialistas según las necesidades del SNS y asigna recursos a cada escuela con destino a las obligaciones salariales. El número real de residentes asalariados en las especialidades quirúrgicas es 941 por año, de los cuales 192 corresponden a cirugía general. Sin embargo, hasta hace poco el adiestramiento quirúrgico en Italia era principalmente teórico, puesto que no existía legislación que garantizara que los residentes en adiestramiento realizarán cirugía. La nueva legislación, el incrementado intercambio con hospitales europeos y una mejor y más leal cooperación entre las universidades y el SNS ciertamente habrán de mejorar la situación en los años por venir.

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Résumé Depuis 1989, on a créé un système de Santé national (SSN) basé sur le principe constitutionnel que tout citoyen Italien a droit aux soins. Jusqu'en 1992, le SSN a eu un rôle mineur dans l'enseignement, puisque la formation post-universitaire des 33 Ecoles de Médecine était sous l'unique direction du Ministère de l'Université. La législation de la Communauté Européenne (CE) permet le libre passage des médecins d'un pays membre de la CE à un autre et a obligé de créer les règles standards d'enseignement et de formation dans la CE. Ainsi, depuis 1992, tous les trois ans, les Ministères de la Santé et de l'Université Italiens établissent le nombre de spécialistes nécessaires pour satisfaire aux demandes du SSN et donnent ensuite les fonds nécessaires pour chaque Ecole. Le nombre actuel de résidents qui sont salariés chaque année est de 941 dont 192 sont en chirurgie générale. Cependant, jusqu'à récemment, cependant, l'enseignement en chirurgie en Italie a été plutôt théorique et il n'y avait aucun règlement qui garantissait que les médecins en formation pouvaient un jour opérer. Une nouvelle législation, des échanges entre les Hôpitaux en Europe et une coopération entre les Universités et le SSN devraient contribuer à améliorer la situation dans les années à venir.

     

Health care delivery systems: Effects on surgical education in the United Kingdom

Surgical education in the United Kingdom has evolved to meet the need of the National Health Service (NHS) for a relatively small body of consultants practicing autonomously and carrying ultimate clinical responsibility for their patients. This form of specialist practice is markedly different from that found in most other countries and has necessitated a longer, more comprehensive training program than is usual where hospital specialists work more in teams and under the supervision of a head of department. Because the ratio of specialists to population is low, case loads are high. Trainees obtain excellent experience and rapidly assume clinical responsibility. Service commitments have increasingly conflicted with the need for more formal educational activity, and the financial problems of the NHS have latterly reduced opportunities for clinical training as well. Scientific advances in surgery have removed a range of cases from the operative repertoire of younger trainees. As a result, it is becoming increasingly difficult to provide trainees with opportunities to develop their surgical skills. The duration of surgical training in the United Kingdom is largely dictated by the availability of consultant posts. It could be shortened substantially with no loss of quality, but only if considerable additional funding were made available to the NHS. There seems little prospect of this boost at present and the impoverishment of the NHS is having an increasingly detrimental effect on standards of surgical education.

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Resumen La educación en cirugía en la Gran Bretaña ha evolucionado para atender las necesidades del Servicio Nacional de Salud (SNS) para un relativamente reducido núcleo de médicos especialistas que ejercen en forma autónoma y que tienen a su cargo la responsabilidad clínica final de la atención de sus pacientes.Tal forma de ejercicio especializado es marcadamente diferente del que se encuentra en la mayoría de los países y ha requerido un programa de adiestramiento más prolongado y más comprensivo del que es usual, donde los especialistas hospitalarios trabajan más en forma de equipo y bajo la supervisión de un jefe de departamento.Puesto que la proporción de especialistas respecto a la población es baja, la carga de pacientes es elevada. Los cirujanos en adiestramiento adquieren excelente experiencia y rápidamente asumen responsabilidad clínica. Los compromisos de servicio con creciente frecuencia se encuentran en conflicto con la necesidad de una mayor actividad educativa; también los problemas financieros del SNS limitan las oportunidades para el adiestramiento clínico. Los avances científicos de la cirugía han venido a sustraer una variedad de casos del repertorio educativo de los jóvenes médicos en adiestramiento. Como resultado, es crecientemente difícil proveer suficientes oportunidades para que los médicos en adiestramiento desarrollen sus habilidades quirúrgicas en forma adecuada.La duración del adiestramiento quirúrgico en la Gran Bretaña es en gran parte determinado por la disponibilidad de cargos para especialistas. Podría ser acortado en forma considerable sin pérdida de calidad, sólo si se proveen mayores fondos para el SNS. Actualmente se vislumbran pocas probabilidades de que esto ocurra, y el empobrecimiento del SNS está ejerciendo un efecto nocivo sobre los estándares de la eduación quirúrgica.

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Résumé La formation chirurgicale au Royaume Uni a évolué pour répondre aux demandes du Corps National de Santé mais ceci concerne en fait un nombre de personnes relativement réduit, exerçant de façon anonyme et qui sont seuls responsables des résultats chez leurs patients. Cette façon d'exercer au Royaume Uni est unique et très différente de cell recontrée dans d'autres pays. Elle demande une formation plus longue et plus large que d'habitude ou les spécialistes en milieu hospitalier travaillent plutôt en équipe et sous la responsabilité du chef du département.En raison de la proportion des spécialistes par rapport à la population en générale, le nombre de patients pris en charge par spécialiste est élevé. En consequence de cela, les chirurgiens en formation acquièrent une bonne expérience et aient rapidement une responsabilité clinique. Les nécessités de service sont de plus en plus souvent en conflit avec les nécessités de formation. Les exigences financières ont réduit également les possibilités de formation clinique. Les progrès technologiques en chirurgie ont eu comme résultat d'enlever une vaste part du répertoire chirurgical des mains des plus jeunes chirurgiens en formation. Les conséquences sont les difficultés sans cesse plus grandes pour donner à ces futurs chirurgiens l'occasion de développer leur expérience.La durée de la formation des chirurgiens en Royaume Uni est largement dictée par la disponibilité des postes de consultants en chirurgie. Elle pourrait être considérablement raccourcie sans perdre de qualité, mais seulement plus de possibilités financières étaient offertes au Corps de Santé National. Ceci semble peu vraisemblable à l'heure actuelle et les réductions d'argent imposées puisent de plus en plus aux systèmes de formation de nos chirurgiens.

     

Swiss health care delivery system: Impact of financial restrictions on surgical education

In 1990 Swiss health care expenditures totaled 26.3 billion Swiss francs, corresponding to 7.8% of the gross national product. Over the last 5 years expenditures have increased by 43.1%. Give the economic and political realities, future endeavors must be directed at stemming escalating costs. As 51.5% of health care resources are spent on hospital care, a substantial portion of financial restrictions and reorganization have been directed at this sector. These restrictions on hospital care have a direct impact on surgical practice and education.The resulting concentration of manpower and resources demand a new definition of the role of the general surgeon within the revised hospital system. In the face of a dilution of experience and knowledge due to an increasing number of specialized surgeons, the role of the general surgeon who provides basic surgical care must be redefined. These new trends must also be integrated into future training programs. The introduction of a structured surgical curriculum can limit the number of surgical trainees and maintain a high standard of quality.

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Resumen En Suiza en 1990 los gastos totales en la atención de la salud llegaron a los 26.3 billones de Francos Suizos, lo cual corresponde al 7% del producto nacional bruto; en los últimos cinco años tales gastos se han incrementado en un 43.1%. Frente a la realidad económica y política, aparece evidente que es necesario hacer esfuerzos por disminuir el continuado ascenso de estos costos.Puesto que el 51.5% de los recursos para la salud se consumen en atención hospitalaria, es allí donde se han concentrado las restricciones financieras y los esfuerzos de reorganización. Las restriccìones sobre la atención hospitalaria tienen un impacto directo sobre la práctica y la educación quirúrgicas.La resultante concentración del capital humano y de los recursos exigen una nueva definición del papel del cirujano general dentro de un reformado sistema hospitalario. Frente a una dilución de la experiencia y del conocimiento causada por el incremento de los cirujanos especializados, se hace necesaria la redefinición del rol del cirujano general que provee atención quirúrgica básica. Tales tendencias deben quedar involucradas en los futuros programas de adiestramiento. La introducción de un curriculum estructurado habrá de limitar el número de los cirujanos en adiestramiento y mantener un alto estándar de calidad.

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Résumé En 1990, les dépenses pour la santé en Suisse étaient de 26.3 milliards de francs suisses, ce qui correspond à 7.8% du produit national brut. Ces dépenses ont augmenté de 43.1% au cours des cinq dernières années. Etant donné les réalités actuelles économiques et politiques, les efforts à l'avenir doivent être dirigés vers une réduction radicale de cette escalade. Comme 51.5% des ressources sont dépensées à l'hôpital, une large proportion des restrictions budgétaires et des programmes de restructuration concernent le secteur hospitalier Ces restrictions ont un impact direct sur la pratique chirurgicale et son enseignement. La nouvelle concentration d'hommes et de ressources demande une nouvelle définition du rôle du chirurgien généraliste à l'intérieur de ce nouveau système. Etant donné la dilution d'expérience et des connaissances en rapport avec un nombre augmentant de chirurgiens spécialisés, le rôle du chirurgien généraliste qui délivre les soins de base doit être redéfini. Ces nouvelles conceptions doivent être aussi intégrées dans la structure d'enseignement en chirurgie. L'introduction d'un cursus universitaire d'enseignement chirurgical structuré doit limiter le nombre de chirurgiens en formation et maintenir un haut standard de qualité.

     

Health care provision and surgical education in South Africa

Apartheid policies have led to inequalities in the delivery of health care and the training of surgeons in South Africa. The nation's population of 33 million is comprised of 73.6% Blacks, 14.8% Whites, 8.8% Coloureds, and 2.7% Asians. Only 17% of the population are covered by medical insurance (78% of Whites, 28% of Asians, 26% of Coloureds, 4% of Blacks) that funds the private sector which accounts for 46% of the nation's total health care expenditure of 9.2156 million rand. The remainder receive care from curative state hospital based services, which consume 77% of the public expenditure on health. Preventive and promotive health services account for 23%. only 3.2% of South Africa's gross national product is spent on health care provision for 80% of the population-well short of the World Health Organization's recommendation of 5.8%. This figure translates into a per capita expenditure of 138, 340, 356, and 597 rands for Blacks, Coloureds, Asians, and Whites, respectively. Eight medical schools produce just over 900 graduates per year, 80% of whom are white. The medium of instruction is English at five (Cape Town, Witwatersrand, Natal, MEDUNSA, and Transkei) and Afrikaans at three (Pretoria, Stellenbosch, and Bloemfontein). Natal and MEDUNSA are creations of apartheid and have graduated almost all the Black South African doctors, of whom only 15 are practicing surgeons. Many universities are cognizant that dramatic change is needed to redress such imbalances, and admission policies are changing. Schools are addressing the implications of admitting many more Black African students from less privileged educational backgrounds into their medical faculties. Only then will more nonwhite graduates emerge with excellent, well monitored specialist training in surgery, which until now has been the domain of mainly white doctors.

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Resumen Las políticas del Apartheid han resultado en desigualdades en cuanto a la provisión de la atención de la salud y a la capacitación de los cirujanos en Sur Africa. La población del país está conformada por 74% de negros, 14% de blancos, 8% de color y 2% de asiáticos. Sólo el 17% de la población se halla cubierta por seguros médicos (78% blancos, 28% asiáticos, 26% de color, 4% negros) que financian el 46% del total del gasto nacional en atención de la salud, 9.215,6 millones de rand. El resto recibe atención por parte de servicios con base en hospitales que consumen 77% del gasto público en salud. Los servicios de promoción y prevención de la salud representan el 23% del gasto. Sólo 3.2% del GNB de Sur Africa se emplea en la provisión de servicios de salud para el 80% de la población, una cifra muy inferior al 5.8% que recomienda la Organización Múndial de la Salud. Esto se traduce en un gasto per cápita de 180, 340, 356 y 597 rands para los negros, de color, asiáticos y blancos, respectivamente.Ocho facultades de medicina producen algo más de 900 graduados anualmente, 80% de los cuales son blancos. El idioma de la instrucción es el inglés en cinco de ellas (Ciudad del Cabo, Witwatersrand, Natal, MEDUNSA y Transkrei) y el Afrikaan en tres (Pretoria, Stellenbosch y Bloemfontein). Natal y MEDUNSA, como creaciones de apartheid, gradúan casi exclusivamente doctores sur africanos negros, de los cuales solamente 15 son cirujanos en ejercicio.Muchas universidades son conscientes de que se requiere un cambio dramático para corregir tales desequilibrios, y ya las políticas de admisión están en proceso de modificación. Las facultades de medicina se ocupan de estudiar las implicaciones de recibir un número muy superior de estudiantes negros y africanos provenientes de los sectores menos privilegiados. Sólo entonces lograrán muchos de los graduados no blancos ascender a excelentes programas de adiestramiento especializado en cirugía, los cuales hasta ahora han sido monopolio predominante de los doctores blancos.

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Résumé La politique de l'arparthéid a considérablement influencé l'administration des soins et l'enseignement des chirurgiens en Afrique du Sud. La population de la nation est de 33 millions d'habitants, dont 74% sont noirs, 14% sont blancs, 8% de peau rouge et 2% sont des asiatiques. Seulement 17% de la population a une couverture médicale (78% sont des Blancs, 28% sont des Asiatiques, 26% sont des peaux rouges, 4% sont des noirs), assurée par une contribution de fonds privés qui correspond à 46% du total des coûts de la nation, et qui s'élève à quelques 9215.6 millions de rands. Le restant de la population reçoit des soins dans les hôpitaux de l'état qui sont responsbles de 77% des dépenses de santé de la nation. Les services de santé préventifs et éducatifs dépensent 23% des fonds. Seulement 3.2% du produit national brut de l'Afrique du Sud est dépensé pour soigner 80% de la population, bien moins que les 5.8% recommandés par l'O.M.S. Ceci veut dire que les dépenses par habitant sont respectivement de 138, 340, 356, et 597 pour les Noirs, les Rouges, le Asiatiques et les Blancs. Huit écoles de Médecine sont responsables de la formation de 900 diplômés par an, parmi lesquels 80% sont blancs. L'enseignement est fait en Anglais dans cinq écoles (Cape, Witwatesrand, Natal, MEDUNSA et Transkei) et en Afrikaans dans trois (Pretoria, Stellenbosch, et Bloemfontein). Les écoles de Natal et MEDUNSA sont des créations de l'Apartheid et fournissent pratiquement tous les diplômés en médecine noirs. Parmi ceux-là, seulement 15 sont des chirurgiens qui exercent réellement leur métier. La plupart des universités sont conscients qu'il faut réviser cette politique et des changements sont en train de se faire. Plusieurs écoles de médecine étudient acketuellement comment elles peuvent recevoir d'avantage d'étudiants noirs provenant des milieux moins favorisés. A ce monment-là, seulement, verra-t-on sans doute d'avantage de diplômés non blancs provement des écoles de chirurgie dont les enseignants sont reconnus comme spécialistes, postes jusqu'à maintenant reservés aux seuls médecins blancs.

     

Health care delivery and the training of surgeons.

Most countries have mastered the art of cost containment by global budgeting for public expenditure. It is not as yet clear whether the other option, managed care, or managed competition will accomplish cost control in America. Robert Evans, a Canadian health care expert, remains skeptical. He says, "HMO's are the future, always have been and always will be." With few exceptions, the amount spent on health care is not a function of the system but of the gross domestic product per person. Great Britain is below the line expected for expenditure, which may be due to truly impressive waiting lists. The United States is above the line, which is probably related to the overhead costs to administer the system and the strong demand by patients for prompt and highly sophisticated diagnostic measures and treatments. Canada is on the line, but no other country has subscribed to the Canadian veto on private insurance. Reform or changes are occurring in all countries and will continue to do so. For example, we are as terrified of managed care in Canada as you are of our brand of socialized insurance. We distrust practice by protocol just as you abhor waiting lists. From my perspective as a surgeon, I envision an ideal system that would cover all citizens, would maintain choice of surgeon by patients, would provide mechanisms for cost containment that would have the active and continuous participation of the medical profession, and would provide for research and development. Any alteration in health care delivery in the United States that compromises biomedical research and development will be a retrogressive, expensive step that could adversely affect the health of nations everywhere. Finally, a continuing priority of our training programs must be to ensure that the surgeon participating in this system continues to treat each patient as an individual with concern for his or her own needs.     

A “Common” surgery curriculum: Health care delivery and undergraduate surgical education in Australian teaching hospitals

Undergraduate surgical education should focus on common surgical conditions and management principles. It has become increasingly difficult in Australia because of the changed patient mix in teaching hospitals. There has been an increased number of emergency admissions with a consequent reduction in elective surgery and pressure on inpatient and outpatient referrals. In addition, cost cutting has led to the intensification of staff workloads, thereby reducing potential time for teaching. Australian teaching hospitals are also tertiary referral centers. As such they have become more specialized with a more rapid turnover of acutely ill patients undergoing complex technologic treatments. More diagnosis and management of surgical conditions is conducted in ambulatory settings and through office and day surgery. The Heaslip Project at Flinders University was set up to evaluate and reform the undergraduate surgery curriculum. Graduate and student surveys revealed a need to concentrate on teaching about common surgical conditions, developing proficiency in skills and procedures and providing experience in the common principles of surgical care. These areas have now become the major components of changed surgery clerkships. Studients also spend more time interacting with patients, participating in the planning and management of preoperative and postoperative care, and working in outpatient clinics. Although the reforms have addressed the identified concerns, they may not be sufficient if the patient mix in teaching hospitals continues to narrow. Teaching hospitals will continue to provide valuable educational experiences, but they should be supplemented and complemented with the experience of managing surgical patients in the wider community.

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Resumen La educación en cirugía en el pregrado debe ser enfocada hacia las entidades quirúrgicas más comunes y hacia los principios básicos, algo que es cada día más difícil en Australia debido a la variada actual población de pacientes hospitalarios. En efecto, se registra un creciente número de ingresos por emergencia, con la consiguiente disminución de la cirugía electiva y presión sobre la referencia de pacientes hospitalizados y ambulatorios.Los hospitales docentes en Australia son también centros de referencia para la atención terciaria. Como tales, se han convertido en centros altamente especializados y registran un gran movimiento de pacientes en estado agudo que requieren tratamiento de alta tecnología. El diagnóstico y tratamiento de las condiciones quirúrgicas se conduce mayormente en forma ambulatoria.El Proyecto Heaslip de la Universidad de Flinders fue establecido con el propósito de evaluar e introducir reformas en el programa de enseñanza de la cirugía del nivel de pregrado. Mediante encuenstas realizadas sobre médicos y estudiantes se identificó la necesidad de concentrar la enseñanza sobre los problemas quirúrgicos comunes, desarrollando habilidades y destreza en la ejecución de procedimientos y ofreciendo experiencia en los principios básicos de la atención quirúrgica. Tales aspectos han venido a ser los componentes principales de la modificada pasantía quirúrgica de pregrado. Los estudiantes también emplean más tiempo interactuando con los pacientes, participando en la planeación y el manejo del cuidado pre y postoperatorio y trabajando en los servicios de consulta externa.Aunque las reformas se han realizado con base en las identificadas áreas de interés, es posible que no sean suficientes si la población de pacientes en los hospitales universitarios continúa limitándose. Los hospitales universitarios seguirán ofreciendo valiosas experiencias educativas, pero éstas deben ser suplementadas y complementadas con experiencia en el manejo del paciente quirúrgico en el contexto más amplio de la comunidad.

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Résumé La formation des Internes et des Résidents en chirurgie doit être axée sur les pathologies les plus fréquemment rencontrées et la thérapeutique adaptée à ces pathologies. Ceci est devenu de plus en plus difficile en Australie en raison de l'hétérogénéité de la population soignée dans les hôpitaux Universitaires. De plus, le nombre d'admissions en urgence a augmenté au profit d'une diminution du nombre de patients opérés à froid, ce qui crée une tension nerveuse constante concernant aussi bien les hospitalisés que les consultants. Enfin, les contraintes financières ont eu comme résultat une surcharge de travail pour les chirurgiens enseignants, et par conséquent, une diminution du temps consacré à l'enseignement.Les Hôpitaux Universitaires en Australie sont aussi les centres de spécialités, et par conséquent, c'est là que sont traités les patients les plus malades de plus en plus rapidement avec des techniques les plus complexes. Parallèlement, il y a davantage de chirurgie ambulatoire.Le projet Heaslip à l'Université de Flinders a été créé pour évaluer et établir ensuite la réforme des études en chirurgie. D'après les enquêtes, les besoins les plus importants ressentis par des chirurgiens diplômés et des étudiants ont été le développement des techniques et l'expérience acquise en soins de base. Ces techniques et soins sont actuellement la partie fondamentale de la formation. Les étudiants sont obligés de passer beaucoup de temps avec les patients, dans la planification des soins pré et postopératoires, ainsi que dans les consultations.Alors que ces réformes concernent les points mentionnés, elles peuvent être en défaut si la spécialisation continue d'augmenter. Les hôpitaux Universitaires doivent continuer de fournir un enseignement et pour cela traiter les patients tout venant présentant des pathologies variées et les plus fréquentes.

     

Health care system and medical education in Canada. 2. Impact of changes in the health care system on medical education

Over the past three decades Canada has developed an exemplary system of universal health care. However, current financial constraints threaten to undermine the very foundation of the system that represents Canada's respect for social justice. The first of these two articles (Part 1) discusses the unique characteristics of the system, a comparative view of universal health care systems, the reaction of the medical profession to governmental control, and finally the funding and manpower shortages that are compelling a review of the values and organization that have sustained the system thus far. The second article (Part 2) reviews the organization and funding of medical education and the impact of some critical changes in the health care system on postgraduate medical education. Issues related to new licensure and certification requirements, changing population demographics and approaches to health care delivery, manpower needs, and the attitude and expectations of the public are discussed.

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Resumen En los tres últimos decenios el Canadá ha desarrollado un sistema ejemplar de cobertura universal de la salud. Sin embargo, las actuales limitaciones de orden financiero amenazan con minar los fundamentos mismos del sistema que caracteriza el respeto que profesa el Canadá por la justicia social.El primero de estos dos artículos (Parte I) discute las características muy peculiares del sistema, un panorama comparativo de los sistemas universales de cobertura de salud, la reacción de la profesión médica al control gubernamental y, por último, las restricciones en cuanto a financiación y capital humano que obligan a revisar los valores y la organización que han mantenido al sistema hasta ahora.El segundo artículo (Parte II) revisa la organización y el financiamiento de la educación médica y el impacto de algunos cambios críticos en el sistema de atención de la salud sobre la educación médica de postgrado.Se revisan los asuntos relativos a los nuevos requisitos para licencia y certificación, las variaciones en demografía y los enfoques sobre provisión de servicios, las necesidades de recursos humanos y las actitudes y expectativas de la población.

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Résumé Au cours de ces trois dernières décennies, le Canada a développé un système de Santé universel exemplaire. Les problèmes de contraintes pécuniaires risque, cependant, de déstabiliser les bases de ce système qui par ailleurs caractérise bien le respect de ce pays pour la justice sociale. Le premier de ces deux article (part 1) décrit les caractéristiques assez uniques du système, fait une comparaison entre les autres systèmes de santé existant dans le monde, analyse la réaction du corps médical envers le contrôle du système qu'exigent les gouvernements, et enfin, expose comment la réduction en fonds et en hommes influence les valuers et organisation qui ont fait fonctionner ces systèmes jusqu'à présent. Le deuxième article (part 2) résume le financement et l'organisation de la formation médicale, ainsi que l'impact que certains changements du système de santé auront sur l'enseignement post-universitaire. En particulier sont abordés les problèmes de certification, de validation de diplômes, l'influence des changements des caractéristiques de la population et la prise en charge des patients, les besoin en médecins, et les attentes du public de la profession médicale.

     

Changing surgical education strategies in an environment of changing health care delivery systems

Emerging changes in health care delivery will have a significant impact on the structure of surgical education in academic departments of surgery. Based on some assumptions as to the probable nature of the final product of this reform, this article encourages a proactive stance by surgical educators to anticipate changes and move toward restructuring in areas of curricular content, the teaching process, performance evaluation strategies, and faculty infrastructure of the academic department. Curriculum changes must bridge the gap between public health and medicine and continue the aggressive trend toward teaching in the outpatient setting. Surgical educators must adapt to evolving computer and instructional technology that will make multimedia presentations, distance education, teleconferencing, hypermedia, and virtual reality commonplace in the teaching setting. Increased emphasis on accountability and accreditation will require stringent criteria in performance and program evaluation methodology. The academic infrastructure will need to adapt to the changing goal of training more general surgeons and fewer specialists and yet maintain the fundamental responsibility of an academic surgeon for mentoring the medical student and surgical resident.

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Resumen Los emergentes cambios en los sistemas de atención de la salud han tenido un significativo impacto sobre la estructura de la educación quirúrgica en los departamentos académicos de cirugía. Con base en algunas suposiciones en lo referente a la probable naturaleza final del producto de esta reforma, el presente artículo estimula a los educadores quirúrgicos a tomar una posición activa con miras a definir los cambios por venir y a iniciar la reestructuración de diversos aspectos del contenido curricular, del proceso de enseñanza, de las metodologías de evaluación del rendimiento y de la infraestructura académica de los departamentos ruirúrgicos. Los cambios curriculares deben eliminar la brecha entre la salud pública y la medicina y mantener una decidida tendencia hacia la enseñanza en los escenarios de consulta externa. Los educadores quirúrgicos deben adaptarse para asumir las teconologías de computación y los nuevos métodos de instrucción que comprenden sistemas multimedia, educación a distancia, teleconferencias, hipermedia y realidad virtual, en tal forma que se conviertan en lo usual en el contexto educativo. El mayor énfasis sobre responsabilidad auditada y acreditación demanda estrictos criterios en las metodologías de ejecución y de evaluación de programas. La infraestructura académica deberá adaptarse a los cambiantes objectivos de adiestrar un mayor número de cirujanos generales y menos especialistas, y, sin embargo, preservando la responsabilidad fundamental del cirujano académico en cuanto a la tutoría del estudiante de medicina y del residente quirúrgico.

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Résumé Les changements actuels dans l'administration des soins vont avoir un impact important sur l'enseignement de la chirurgie dans les services de Chirurgie Universitaire. Basé sur quelques présomptions sur la forme finale de la réforme en cours, cet article encourage les enseignants futurs à anticiper ces changements et à commencer dès à présent une restructuration du programme, de l'enseignement, des stratégies d'évaluation et de l'infrastructure des services Universitaires. Le programme doit combler l'écart actuel entre les services de Santé publique et de Médecine et continue d'enseigner la prise en charge des patients dès la consultation. Les enseignants doivent s'adapter à la technologie informatique qui permet entre outre de réaliser les présentations multimédiatiques, le télé-enseignement, la téléconférence, l'hypermédiatique et la réalité virtuelle. On insiste aussi sur l'accréditation qui demande une méthodologie stricte d'évaluation et de contrôle de réalisation. L'infrastructure académique a besoin d'orienter ces objectifs vers la formation de moins de spécialistes et de plus de chirurgiens généraux. Elle doit avoir maintenir le principe fondamental d'un chirurgien académique responsable de la formation des étudiants et des résidents en chirurgie.