Punktionstracheostomie versus translaryngeale Tracheostomie Eine prospektiv-randomisierte Studie bei 50 Intensivpatienten

Zusammenfassung. Die Punktionstracheostomie (PT) und die translaryngeale Tracheostomie (TLT) sind relativ neuartige, minimal-invasive Methoden zur Behandlung von langzeitbeatmeten Intensivpatienten. Beide Verfahren werden erstmals innerhalb einer prospektiv-randomisierten Studie an 50 Intensivpatienten (34 m., 16 w., Alter: 18–84 Jahre) hinsichtlich ihrer Frühkomplikationsrate und der perioperativen methodenbedingten Beeintr?chtigung der Beatmung verglichen. Bei je 25 Patienten wurde eine PT bzw. eine TLT durchgeführt. Perioperativ wurde in beiden Gruppen keine Hypoxie beobachtet, allerdings war ein Abfall des PaO₂ um mehr als 50 mm Hg w?hrend der TLT 9mal, bei der PT nur 3mal festzustellen (p = 0,051). Au?erdem war der mittlere Anstieg des PaCO₂ in der TLT-Gruppe signifikant h?her (5,2 ± 6,7 vs. 11,6 ± 8,4 mm Hg; p < 0,01). In der PT-Gruppe kam perioperativ keine Komplikation vor, nach TLT mu?te einmal zur PT konvertiert werden, nachdem die Kanülenspitze disloziert war. Postoperativ trat einmal eine vorzeitige akzidentelle Dekanülierung nach PT und eine Blutung nach TLT auf. PT und TLT sind bei entsprechender klinischer Erfahrung sichere Methoden. Da bei der TLT unter Umst?nden mit einer erheblichen Hyperkapnie und einem Abfall des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes zu rechnen ist, sollte dieses Verfahren nur bei Patienten ohne spezielle Risiken angewandt werden.      

Perkutane Dilatationstracheotomie

Tracheostomy is a generally accepted procedure that assures free access to the airways in long-term lung ventilation. Apart from surgical tracheostomy, percutaneous dilational tracheostomy (PDT) has been increasingly employed in intensive care units. Presently, five dilatation methods are available, all equally allowing the performance of a secure and low-risk, bedside tracheostomy in the intensive care unit. Exact knowledge of the anatomy of the neck region and of the entire procedure are preconditions for a safe intervention. Percutaneous procedures offer advantages over surgical tracheostomy in terms of complications. To minimize the risks, expertise in airway management during PDT and knowledge of the particularities of cannula replacement in dilational tracheostoma, are compulsory. Endoscopic control assures that the tracheostoma can be placed correctly and that possible complications can be recognised early. The incidence of a serious tracheal stenosis after PDT is low.     

Die perkutane Kalkaneusverschiebeosteotomie

Objectives

Correction of calcaneal malalignment as part of a hindfoot correction procedure.

Indications

Varus and valgus malalignment of the calcaneus, increased calcaneal pitch.

Contraindications

Osteoarthritis of the subtalar joint. Fixed and symptomatic deformities of the subtalar joint.

Surgical technique

After having identified and marked the desired planes of the osteotomy under image intensifier, a percutaneous v?shaped calcaneal osteotomy is performed. The osteotomy allows 3?dimensional correction of the calcaneus by defining the planes of the osteotomy. The procedure allows correction of varus and valgus deformities, as well as a change of the calcaneal pitch. The osteotomy is fixed by percutaneous screws.

Postoperative management

Postoperative care includes a 6-week period of partial weight bearing with 10 kg. The ankle joint should be mobilized. After x?ray control of sufficient bone healing, weight bearing can be increased stepwise over another 4?week period up to full body weight. A full length orthotic is recommended for at least 12 months with heel cup and good medial support.

Results

The procedure allows correction of calcaneal deformities with preservation of soft tissue, normally as part of a hindfoot correction, e.?g., in posterior tibial tendon insufficiency, varus deformities or total ankle replacement. In the literature and in our patients, the rate of injuries of the neurovascular bundle was not increased compared to open surgery. The average calcaneal shift was 1 cm, when necessary an additional correction was realized by rotation of the tuber calcanei.

     

Techniken der Tracheotomie/Tracheostomie

Zusammenfassung Die Tracheotomie ist heute bei langzeitbeatmeten Intensivpatienten integrierter Bestandteil der Beatmungstherapie. Die Vorteile gegenüber einer prolongierten Intubation sind gut belegt. Als Alternative zur chirurgischen (konventionellen) Tracheotomie haben sich in den letzten Jahren eine Reihe von Tracheotomietechniken etabliert, wie die Punktionstracheotomien nach Ciaglia und Frova, oder die translaryngeale Tracheotomie nach Fantoni. Diesen neuen Verfahren gemeinsam ist eine Punktion der Trachea von außen mit nachfolgender Dilatation des Punktionskanals bis zu einer Weite, die das Einführen der Trachealkanüle zulässt. Ihr genereller Vorteil liegt neben dem geringeren Infektionsrisiko darin, dass sie rasch, ohne größeren technischen Aufwand und bettseitig auf der Intensivstation durchgeführt werden können. Nach den heute vorliegenden Erfahrungen handelt es sich dabei aber keineswegs um problemslose kleine Eingriffe. Vielmehr sind typische Komplikationen und dementsprechend auch Kontraindikationen bekannt geworden, die bei der Planung des Eingriffes Berücksichtigung finden müssen. Nur wenn besondere Voraussetzungen erfüllt sind, kann die Punktionstracheotomie — im Vergleich zur chirurgischen (konventionellen) Tracheotomie — für spezielle Patienten vorteilhaft eingesetzt werden.     

Die perkutane lumbale Diskektomie

Zusammenfassung Grundlagen: Die perkutane Diskektomie (PDE) wurde erstmals 1975 vonHijikata beschrieben. Es werden in dieser Studie die Operationsergebnisse der seit 1989 an der neurochirurgischen Abteilung der Landesnervenklinik Salzburg durchgeführten perkutanen Diskektomien retrospektiv analysiert. Methodik: Die perkutanen Diskektomien wurden über einen dorsolateralen Zugang unter Verwendung des Instrumentariums von Aeskulap? durchgeführt. Die Patienten wurden klinisch nachuntersucht, wobei der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum 21,3 Monate betrug. Ergebnisse: Es wurde insgesamt bei 41 Patienten die PDE durchgeführt. 36,6% der Patienten waren postoperativ beschwerdefrei; 31,7% der Patienten erreichten ein gutes und 7,1% ein befriedigendes Operationsergebnis. Bei 10 Patienten war wegen fehlendem Therapieerfolg eine interlamin?re Diskusextraktion notwendig. Intra- und postoperative Komplikationen traten nicht auf. Schlu?folgerungen: Bei der perkutanen Diskektomie handelt es sich um eine erg?nzende Operationsmethode in der Bandscheibenchirurgie, die für wenige Patienten die Therapie der Wahl darstellt. Die Operationsergebnisse sind bei strenger Indikationsstellung den Ergebnissen der interlamin?ren Diskusextraktion vergleichbar.      

Akute Truncus-brachiocephalicus-Blutung nach Entfernung einer perkutanen Dilatationstracheotomie

Percutaneous tracheotomy is a standard procedure in intensive care units. Even though complications associated with this intervention have been described, acute massive bleeding from the innominate artery is rare and necessitates immediate intervention. We report a case with acute bleeding after removal of a percutaneous tracheotomy cannula.     

Stellenwert der perkutanen Dilatationstracheotomie nach kardiochirurgischen Eingriffen

Ohne Zusammenfassung Eingegangen: 10. Dezember 1999/Akzeptiert: 11. Februar 2000     

Die translaryngeale Tracheostomie Technik und erste Ergebnisse

Zusammenfassung. Die translaryngeale Tracheostomie ist eine neuartige, minimal-invasive Methode zur bettseitigen Tracheostomie von Intensivpatienten. Nach perkutaner Punktion der Trachea unterhalb der ersten Trachealspange und Vorschieben eines Führungsdrahtes oralw?rts wird daran eine konische Trachealkanüle fixiert, welche orthograd durchgezogen, aufgerichtet, rotiert und nach caudal vorgeschoben wird. Bei den ersten 25 translaryngealen Tracheostomien an 24 Patienten traten lediglich 2 Komplikationen auf: je einmal eine Fehllage der Kanüle und eine Stomainfektion. Bei einer mittleren Apnoedauer von knapp 80 s war ein Anstieg des PaCO₂ um 8,0 ± 6,8 mm Hg festzustellen. Hypoxien wurden nicht beobachtet. Die translaryngeale Tracheostomie stellt eine Alternative zu etablierten Tracheostomiemethoden dar.      

Die Tracheostomie Indikationen, Methoden, Risiken

Zusammenfassung. Die Tracheostomie ist einer der ?ltesten operativen Eingriffe. W?hrend sie früher bei Stenosen der oberen Atemwege angewandt wurde, liegt ihre Hauptindikation aus chirurgischer Sicht heute bei langzeitbeatmeten Intensivpatienten. Ziele sind hier die Vermeidung von Kehlkopfsch?den, eine raschere Entw?hnung von der Ventilation und die Verbesserung der Pflege. Neben der konventionellen Operationsmethode werden in den letzten 10 Jahren zunehmend Punktionsverfahren der Tracheostomie eingesetzt. Mit diesen Methoden werden in Deutschland j?hrlich bereits über 20.000 Intensivpatienten behandelt. Diesen neuen Techniken ist die initiale Punktion der Trachea mit nachfolgender Dilatation des Punktionskanals gemeinsam. Aktuelle Metaanalysen prospektiv-randomisierter Studien belegen die geringere Komplikationsrate der neuen Methoden im Vergleich zu konventionellen Verfahren. Auch im Langzeitverlauf sind Sp?tfolgen, wie z. B. Trachealstenosen, selten. Dennoch hat auch die konventionelle operative Tracheostomie ihren Stellenwert, insbesondere wenn Kontraindikationen für die neuen Methoden vorliegen.      

Die Tracheostomie Indikationen, Methoden, Risiken

Tracheostomy is one of the oldest procedures in surgery. Although it was traditionally used for treatment of upper airway stenosis, the primary surgical indication is now in the long-term intensive care unit patient. Here, the aims are avoidance of damage to the larynx, earlier weaning from artificial respiration and improved nursing care. Apart from the conventional operating method, minimally invasive procedures have been increasingly employed. More than 20,000 ICU patients per annum are now treated in Germany by these modern methods. Common features of these procedures are the initial puncture of the trachea with subsequent dilatation of the puncture channel. Current meta-analyses of prospectively randomised studies show a lower complication rate than with conventional methods. Furthermore, serious sequelae such as tracheal stenosis are rare in the long-term course. However, conventional operative tracheostomy still has its place, particularly in circumstances where the new methods are contraindicated.     

Technik und Ergebnisse der “eingenähten” Tracheostomie

Zusammenfassung Auf Grund der Erfahrungen an der Intensivpflegestation der I. Chirurgischen Universit?tsklinik in Wien wurde die Technik des konventionellen Tracheostomas zugunsten der eingen?hten Tracheostomie mit aktivem Verschl? nach Décanulement verlassen. Die klinischen und r?ntgenologischen Nachuntersuchungen zeigten neben den gro?en pflegerischen Vorteilen des eingen?hten Stomas auch eine Herabsetzung der lokalen Komplikationen. Zudem wird die H?ufigkeit der orifiziellen Stenose deutlich vermindert.

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Summary According to the experiences at the Intensive Care Unit of the First Surgical Clinic of the University in Vienna, the technique of the conventional tracheostomy was abondoned in favour of the new technique described with active closure of the tracheostomy after decanülement. With this new technique the clinical course shows great advantages in nursing the stoma. Local complications, as there are infection and bleeding, can be diminished or avoided. The follow-up study demonstrates a lower frequency of orificial stenosis compared to the conventional technique.

     

Ciaglia Blue Rhino: Ein weiterentwickeltes Verfahren der perkutanen Dilatationstracheotomie

OBJECTIVE: Elective tracheostomy has become an established treatment modality in modern intensive care medicine, and the number of percutaneously performed tracheostomies is steadily increasing. The Ciaglia Blue Rhino (CBR) represents another percutaneous technique in which the tracheostoma is formed by one-step dilation. Our study presents the technique itself and the early clinical experiences. METHODS: In 20 adult patients on long-term ventilation, CBR was done. After puncture of the trachea in typical manner, dilation of the tracheostoma was achieved in one single step by means of a curved dilator with a special hydrophilic coating. Then, the tracheostomy tube was inserted over a curved loading dilator. Practicability and safety were determined as well as gas exchange during the procedure by means of arterial blood gas samples. RESULTS: As a result of the dilator's hydrophilic coating, dilation of the tracheostoma was rapidly achieved within 152 +/- 22 s, virtually free from resistance of the trachea or the cervical tissues. Complications such as bleeding, aspiration or postoperative infection of the stoma were not noted in any of our patients. Fractures of isolated tracheal cartilage rings were seen in 5 patients, however, no therapeutic intervention was necessary. In terms of perioperative gas exchange, pre- and postoperative levels of FiO2, PaO2, PaCO2 and the oxygenation index (PaO2/FiO2) did not change significantly. CONCLUSIONS: Based on our early clinical experience, Ciaglia Blue Rhino represents a new method that may combine the typical advantages of each of the other techniques for percutaneous tracheostomy (i.e. Ciaglia, Griggs, Fantoni) in one single technique. This method is distinguished by a high level of safety and practicability. However, further comparative trials need to be done before a definitive judgement can be made.     

Die perkutane Achillessehnennaht mit dem Dresdner Instrument

ZusammenfassungHintergrund Zur Minimierung typischer Probleme perkutaner Nahttechniken der Achillessehnenruptur erfolgte die Entwicklung der perkutanen Achillessehnennaht mit dem Dresdner Instrument (pDI-Naht).Material und Methoden Vom 01.01.2000 bis zum 31.12.2003 wurde bei 61 Patienten mit 62 Achillessehnenrupturen eine pDI-Naht durchgeführt. Es konnten von 47 Patienten mit einem Follow-up von mindestens 1 Jahr 39 Patienten mit 40 Achillessehnenrupturen nachuntersucht werden (83%). Ergebnisse Es konnten keine Suralisläsion und nur 2 Rerupturen (3,2%) beobachtet werden. Bei 1 Patienten (1,6%) trat ein oberflächlicher Spätinfekt nach 8 Wochen bei bereits verheilter Sehne auf. Nach den Kriterien von Trillat u. Mounier-Kuhn waren 62% sehr gut und 30% gut. Im AOFAS-Score wurden im Durchschnitt 96 (78–100) Punkte erreicht. Die Patienten beurteilten das Behandlungsergebnis in 78% mit sehr gut und in 20% mit gut.Schlussfolgerung Die pDI-Naht ist eine minimal-invasive Operationsmethode zur Behandlung der subkutanen Achillessehnenruptur. Sie erlaubt überwiegend sehr gute und gute subjektive und klinisch objektive Ergebnisse mit geringer Infektionshäufigkeit, niedriger Rerupturrate und ohne Risiko einer Suralisläsion.     

Die automatisierte perkutane lumbale Nukleotomie

Operationsprinzip Der Bandscheibenraum wird über eine perkutan eingeführte Nukleotomie^?-Sonde² ausger?umt. Das Bandscheibenmaterial wird über eine Fenster der Sonde angesogen, mit einer Schneidevorrichtung abgetrennt und durch die Sonde aspiriert. Die automatisierte perkutane Nukleotomie ist bei kleinen bis mittlerengedeckten Bandscheibenvorf?llen im lumbalen Bereich m?glich, wenn konservative Behandlungsverfahren versagt haben, bevor die Indikation zur offenen Nukleotomie gestellt wird. Bearbeitet und übersetzt von J. Hassenpflug, Kiel, und P. Niederer, Santa Barbara, USA     

Die perkutane Nadelaponeurotomie der Dupuytren-Kontraktur

Objective

Percutaneous transverse aponeurotomy of the cord by using a hypodermic needle as a scalpel blade in order to improve function of the hand.

Indications

Symptomatic flexion contracture with positive table top test caused by a single, palpable cord within the palm (primarily Tubiana stages I and II).

Contraindications

Multiple, infiltrating or broad-based cords within the palm; irritated skin conditions; exclusive digital cord localization; recurrence after aponeurectomy; previous surgical intervention at the site of interest, digital nerve lesions; lack of patient compliance.

Surgical technique

Pinpoint surface anesthesia is obtained by injecting each portal area subdermally with 0.1 ml of local anesthetic. These applications start from distally to proximally within the palm while the most distal injection site is located proximal to the distal palm crease. Then the needle tip is introduced perpendicular to the cord. Sawing movements through the cord are performed transversely. While passively extending the contracted finger, the cord is held under tension which guarantees safe cutting. Patients are encouraged to report immediate pain sensation or numbness in order to prevent injuries to neurovascular structures and active finger flexion excludes tendon lesions during the procedure. Introducing the needle tip may be performed at several sites along the cord, if necessary, from distal to proximal at least 5 mm apart with prior pinpoint surface anesthesia. Finally, cautious passive stretching may be done after each release.

Postoperative management

Bandaging allowing immediate motion; application of a hand-based extension splint-glove during the night for 3–6 months.

Results

Recurrence rate was 53?% in 15 retrospectively examined patients after a mean interval of 40 months postoperatively.

     

Die perkutane Plattenosteosynthese der Klavikula

Insertion of titanium nails for type A and B clavicular fractures can fail intraoperatively due to the small diameter or irregular nature of the medullary canal. At present, such failures lead to open reduction and fixation (ORIF) with plates. In type C fractures (comminuted fractures), a telescoping effect is observed so that ORIF is the only suitable alternative besides nonoperative therapy. A suitable minimally invasive solution for type C fractures and as a salvage procedure for failed intramedullary nailing of type A and B fractures is presented here for the first time with a percutaneous application of an LC plate to the clavicle.