WONCA(世界家庭医生组织)研究论文摘要——老年女性和男性骨质疏松药物治疗与降低死亡率的风险

目的确定骨质疏松治疗[二膦酸盐(BP)、激素疗法(HT)、钙和(或不和)维生素D(CaD)]对死亡率的影响。方法采用前瞻性队列研究,选取1989年4月—2007年5月澳大利亚达博市社区老年骨质疏松患者(年龄>60岁)为受试者,其中男819例,女1 223例。治疗:325例女性(BP,n=106;HT,n=77;CaD,n=142)和37例男性(BP,n=15;CaD,n=22)。结果女性患者,与不做治疗者的死亡率3.5/100人年相比,BP组的0.8/100人年及HT组的1.2/100人年明显降低,但不含CaD组的3.2/100人年无明显降低。不同年龄、骨折发生部位、并存病、四头肌肌力和骨密度患者BP组[HR 0.3(0.2,0.6)]死亡率有所下降,但HT组[HR 0.8(0.4,1.8)]无明显不同。429例女性骨折患者,BP组死亡率有所下降,但再发性骨折发生率无明显降低。男性患者,与不做治疗者的死亡率4.3/100人年相比,BP组的1.0/100人年有所下降,但不含CaD组的3.1/100人年无明显降低。结论骨质疏松性骨折与早死亡相关,抗骨吸收治疗可减少女性或男性死亡风险。     

WONCA研究论文摘要汇编(七十二)——巴雷特氏食管病人腺癌的发病率

背景有必要确定巴雷特氏食管病人,食管腺癌且高度分化不良发病率人口学数据。方法我们的研究以全国(丹麦)为范围、人口为基础,1992—2009年,丹麦所有患巴雷特氏食管病人,使用了丹麦病理学和丹麦癌症登记数据。我们确定了腺癌和高度分化不良的发病率(病例数目/1 000人年)。研究期间,测量相对风险性时,使用了丹麦国家癌症率计算标准化发病比率。结果我们识别出11 028例巴雷特氏食管病人,分析他们的5.2中位年数据,索引内窥镜检查1年内有131例新发腺癌诊断病例。次年,66例新发腺癌病例,计算发病率为1.2例/人年[95%CI(0.9,1.5)]。与一般人群比较,巴雷特氏食管病人患腺癌的相对风险为11.3[95%CI(8.8,14.4)]。食管腺癌年风险为0.12%[95%CI(0.09,0.15)]。索引内窥镜检查低度分化不良与5.1例/人年发病率相关。相反,无分化不良病人的发病率为1.0例/人年。高度分化不良风险评估略高。结论巴雷特氏食管为食管腺癌强风险因子,与假定年风险0.5%相比,年风险0.12%要低得多,其为目前监测指南基础。对当前的研究数据对无分化不良巴雷特氏食管病人需进行监测的理论提出了质疑。     

WONCA(世界家庭医生组织)研究论文摘要汇编——阿司匹林用于预防静脉栓塞再发

背景近20%的不明原因的静脉栓塞病人停止口服抗凝剂后2年内会再发,若延长抗凝剂的使用期限,尽管可预防再发,却与出血风险关联。阿司匹林用于预防静脉栓塞再发的获益性尚不清楚。方法采用多中心、研究者指导、双盲临床研究,将完成6～18个月抗凝剂治疗的首发不明原因静脉血栓的病人随机分组:阿司匹林治疗组(100 mg/d)和安慰剂组,时间2年。主要效应结果为静脉栓塞的再发率,主要安全结果为大出血。结果阿司匹林组的205例病人中有28例,安慰剂组197例病人中有43例出现静脉栓塞再发〔6.6%/年vs.11.2%/年,HR=0.58,95%CI(0.36,0.93),中位研究时间为24.6个月〕。中位治疗时间23.9个月期间,阿司匹林组有23例、安慰剂组有23例病人静脉栓塞再发。两组均有1例病人发生大出血,其他负性事件两组相似。结论阿司匹林减少了已停用抗凝剂治疗、不明原因静脉栓塞病人的再发风险,未显示大出血风险增加。     

WONCA研究论文摘要汇编(三十七)——维生素C和E用于高血压相关妊娠并发症

【摘要】背景已提出氧化应激为先兆子痫胎盘灌注不良临床表现的有关机制。妊娠高血压及其母方、胎儿和新生儿负性结果相关风险者,妊娠早期补充维生素C和E抗氧化剂的作用做评估。方法采用多中心、随机、双盲试验,将有先兆子痫低风     

早期妊娠合并子宫畸形的人工流产术(附15例报告)

目的 提高对早期妊娠合并子宫畸形行人工流产术的诊治水平。方法 回顾分析15例早期妊娠合并子宫畸形行人工流产术诊治经验，并结合文献复习，讨论人工流产时的注意事项。结果 术前确诊6例，术中B超确诊6例，术后B超确诊3例，9例在B超监护下行吸宫术，均获得成功。结论 术前早期诊断，术中操作认真轻柔，必要时在B超监护下进行，可减少术中、术后并发症。     

流产后关爱对早期人工流产后再次妊娠相关并发症的影响

目的 探讨流产后关爱（PAC）对早期人工流产（手术或药物流产）后再次妊娠相关并发症的影响。方法 选取2022年1—12月于成都中医药大学附属医院就诊的行早期人工流产后再次获得妊娠的患者300例为研究对象,根据再次妊娠间隔时间的不同分为近期妊娠组（≤6个月,n=94）和远期妊娠组（>6个月,n=206）,观察并比较两组妊娠相关并发症及不同流产方式后相关并发症的发生情况。结果 两组早期妊娠自然流产、稽留流产、先兆流产及孕中晚期低体重儿、前置胎盘、胎盘黏连、产后出血的总发生率比较,差异均无统计学意义（P>0.05）。手术流产及药物流产患者术后宫腔黏连、盆腔炎的发生率及经量恢复正常比率比较,差异均无统计学意义（P>0.05）;术后阴道流血时间比较,差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对早期人工流产的患者进行规范PAC管理,即使流产后短期内再次妊娠,并不增加妊娠相关并发症的发生率,为早期人工流产后女性选择再次妊娠的时机提供依据。同时手术流产和药物流产后并发症发生率比较,差异无统计学意义,表明PAC对流产后女性生殖健康的保护具有积极意义。     

WONCA(世界家庭医生组织)研究论文摘要汇编——尿失禁术前尿动力学检测的随机试验

背景尿失禁女性术前常进行尿动力学检测,但就其能否改善结果尚无良好的证据。方法我们的研究为多中心、随机、非劣效性试验,入选病人为病情不复杂、患有尿失禁的女性,对术前诊所评估、尿动力试验、与仅作评估的结果进行对照研究。以12个月治疗成功为主要结果,将治疗成功定义为尿应激清单分数减低≥70%,病人改善整体印象问卷反应为非常好和好很多,预定的非劣效性界点为11%。结果将630女性随机分为诊所评估并做尿动力学检测组(315例)和仅作评估组(315例)。治疗成功率为:尿动力学检测组76.9%,仅作评估组77.2%〔相差-0.3%,95%CI(-7.5,-6.9)〕,与非劣效性一致。失禁严重度、生活质量、病人满意度、激发应力测试阳性率、排尿障碍或负性事件无组间差异。接受尿动力学测试的女性被诊断为膀胱活动过度者较少,而被诊断为排尿期障碍者较多,但这些变化未导致治疗选择或结果差异。结论治疗12个月的结果表明,病情不复杂且存有尿失禁的女性,术前仅进行诊室评估的效果并不亚于做尿动力学检测。     

药物流产及无痛人工流产术终止早期妊娠的临床疗效对比研究

目的：了解药物流产及无痛人工流产术终止早期妊娠的临床疗效。方法：对我院2012年3月至2014年3月收治的要求终止妊娠的妇女进行抽样,选取64例孕妇随机分成两组,对照组行药物流产术治疗,实验组行无痛人工流产术治疗,观察两组孕妇的临床治疗效果。结果：实验组完全流产率（97．75％）明显高于对照组（71．87％）,且产妇出血时间、出血量、腹痛持续时间显著低于对照组,差异具有显著统计学意义（P＜0．05）。结论：无痛人工流产术终止早期妊娠临床疗效优于单纯性药物流产,能显著缓解产妇的疼痛,降低不良反应,值得临床积极应用与推广。     

WONCA研究论文摘要汇编——妊娠期丙戊酸单疗法与先天畸形的发病风险研究

背景妊娠早期用丙戊酸与脊柱裂风险增加相关,但与其他先天畸形的关联报道较少。方法我们首先整合了已发表的8项群组研究数据(1 565例女性妊娠期曾暴露于丙戊酸,发现118例有严重畸形),妊娠早期用了丙戊酸的女性,其后代较为常见的畸形有14种。我们使用了欧洲人先天异常监测(European Surveillance of Congenital Anomalies,EUROCAT)抗癫痫药-研究数据-源于基于人群先天畸形的登记册,完成了病例对照研究,评估了妊娠早期使用丙戊酸与这14种畸形的相关性。将这14种畸形均与2个对照组进行比较:一组所含的畸形婴儿未与之前丙戊酸使用联系(对照组1);另一组婴儿染色体异常(对照组2)。该数据来自1995-2005年14个欧洲国家380万次分娩,其中有98 075次活产,死产或因畸形而终止妊娠。结果有丙戊酸单治疗暴露记录的登记总人数为180例:病例组122例,对照组1为45例,对照组2为13例。与妊娠早期未使用抗癫痫药相比,使用了丙戊酸单疗法与14种畸形中的6种显著相关。校正优势比:脊柱裂12.7[95%CI(7.7,20.7)];房间隔缺损2.5[95%CI(1.4,4.4)];腭...     

WONCA(世界家庭医生组织)研究论文摘要汇编——新生早产儿视网膜病筛查失败的相关因素

目的采用定群研究将对早产儿视网膜病(ROP)筛查率做出评价,对漏诊病人特性进行识别。研究设计我们使用了2005—2007年加利福尼亚围产期品质保健合作者的数据,进行了横断面研究。使用符合入选条件的标准,计算每家医院的筛查率。用多变量回归法评价病人临床和社会人口统计因素与漏诊率的相关性。结果 ROP筛查总漏诊率从2005年的18.6%降至2007年的12.8%。胎龄较大〔每增加1周,OR=1.25,95%CI(1.21,1.29)〕,出生体质量较高〔OR=1.13,95%CI(1.10,1.15)〕,单胞胎〔OR=1.2,95%CI(1.07,1.34)〕可能与漏诊率相关。II级新生儿重症监护病房和规模较小的新生儿重症监护病房更有可能漏诊。结论随着时间的推移,ROP筛查率有所改善,但是较大的和年长的风险婴儿未接受筛查。此外,加利福尼亚医院中的筛查率存在着较大差异。识别保健质量的差距,可为改善此易感人群ROP的筛查率、防止视力损害赢得机会。     

WONCA研究论文摘要汇编(七十三)——维生素E与前列腺癌

背景有关硒和维生素E预防癌症试验初始报告,未发现补充硒和维生素E可减少前列腺癌风险,除了维生素E使前列腺癌风险无显著统计学意义增加外。更久远跟踪及更多的前列腺癌事件,为维生素E与前列腺癌的关系提供进一步认识。目的确定维生素E与硒对相对健康男性患前列腺癌风险的长期影响。设计、场所和参试者2001年8月22日—2004年6月24日,从美国、加拿大和波多黎各427家研究场所,随机抽样总计35 533例男性。入选条件:前列腺特异性抗原(PSA)≤4.0 ng/ml;直肠指检未发现可疑前列腺癌;年龄≥50岁黑人和≥55岁其他种族男性。初始分析含34 887例男性,随机分入4个治疗组的其中1组:接受硒8 752例;维生素E 8 737例;两种制剂8 702例;安慰剂8 696例。截止至2011年7月5日,对研究场所收集参试者反应最终数据做出分析。干预口服硒(200μg/dl-硒基蛋氨酸)与维生素E安慰剂配对;维生素E(400 IU/d rac-α乙酸维生素E)与硒安慰剂配对;两种制剂;或两种配对的安慰剂;做最短7年和最长12年跟踪。主要结果测量前列腺癌发病率。结果自原始报告以来,本报告添加了跟踪的54 464人年,增添前列腺癌521例。与安慰剂(对照组)发生前列腺癌529例比较,维生素E组发生前列腺癌620例[HR=1.17;99%CI(1.004,1.360),P=0.008];硒组575例[HR=1.09;99%CI(0.93,1.27),P=0.18];硒加维生素E组555例[HR=1.05;99%CI(0.89,1.22),P=0.46]。与安慰剂比较,患前列腺绝对风险增加/人年:维生素E组1.6,硒组0.8,用两种药0.4。结论健康男性补充维生素E增加了患前列腺癌风险。     

WONCA研究论文摘要汇编(六十九)——剖宫产分娩增多对母体发病率的影响:系统性研究

目的本研究将确定剖宫产数目增加对母体发病率的影响。完成本研究为2010年美国卫生研究所共识发展会议剖宫产后阴道分娩:新观点。研究设计对观察性研究的系统性回顾及荟萃分析。结果 21个研究(含2 282 922例分娩)。随着剖宫产分娩数目增加,子宫切除、输血、黏连和手术损伤发生率均有上升。既往1次剖宫产分娩史,前置胎盘发生率:从1次既往剖宫产分娩10/1 000至≥3次剖宫产分娩28/1 000。与前置胎盘和无既往剖宫产分娩相比,前置胎盘和≥3次剖宫产分娩女性,胎盘植入风险具有显著统计学意义(3.3%～4%vs.50%～67%)、子宫切除(0.7%～4%vs.50%～67%)、混合母体发病率[15%vs.83%,OR=33.6,95%CI(14.6,77.4)]。结论随着既往剖宫产分娩增加,严重母体发病率呈上升趋势。     

WONCA研究论文摘要汇编（二十四）——心脏移植后皮肤癌发生率和风险因素

目的确定心脏移植术后人群,非黑色素和其他皮肤癌的发病率、肿瘤负荷和风险因素。设计病人医疗记录的回顾性调查。设施三级医疗中心。病人 1998-2006年,Mayo诊所所有心脏移植接受者。主要结果测量皮肤癌和肿瘤负荷累计发病率,采用Cox比例风险回归模型评估移植后非黑色素皮肤癌的主要和次要风险因素。结果 2097人年（平均0.43/年/每个病人）,有312例心脏移植病人有1395新发皮肤癌,0～306为鳞状细胞癌（SCC）,0～17为基底细胞癌（BCC）。心脏移植后5年、10年和15年皮肤癌累积发病率分别为20.4%、37.5%和46.4%。首发BCC后,7年内SCC累积发病率为98.1%。多变量分析除了表明特发性疾病与SCC风险增加相关外,移植后非皮肤癌、年龄增加和心衰病原学因素。     

WONCA研究论文摘要汇编(八十)——儿童期心理健康症状风险因素:澳大利亚儿童国家纵向研究

目的为了确定国家人口样本中,儿童外显(行为的)和内隐(情绪的)症状的预示因子。方法从2项澳大利亚儿童纵向定群研究,3个双年波(2004,2006和2008年)收集数据,最初包含0～1岁,5 107例儿童;4～5岁4 983例儿童。主要结果为儿童外显和内隐症状。用线性回归法分析潜在风险因子与儿童心理健康结果的相关性。结果非校正分析,有许多风险因子可预示儿童心理健康症状。多变量模式,幼童期(出生至5年)因子解释了4～5岁时,外显和内隐症状变化分别为30%和18%。儿童中期(5～9岁)因子解释了8～9岁时的外显和内隐症状变化分别为20%和23%。严厉惩罚可为两个年龄组外显症状的强烈预示因子,而儿童躯体健康不良、母亲情绪应激、严厉惩罚及父母过度卷入/过度保护(仅为年轻人群)预示内隐症状。结论澳大利亚儿童心理健康症状预示因子数据量化了一小部分显著的风险因子,位于年幼时家庭背景及呈现的因子。本研究为家庭帮助项目的人口水平、随机预防试验提供了理论知识。     

WONCA研究论文摘要汇编(七十七)——咖啡、咖啡因与女性抑郁症

背景咖啡因为世界最常用的中枢神经刺激剂,约80%以咖啡的形式消耗。然而,很少有研究对咖啡或咖啡因消耗与抑郁风险之间的关系做前瞻性分析。方法对50 739名美国女性(平均年龄63岁),无抑郁症状作为基线(1996年),跟踪至2006年6月1日。1980年5月1日至2004年4月1日采用有效调查问卷完成咖啡因消耗测量,计算2年累计平均消耗。将临床抑郁症定义为自评医生诊断和抗抑郁药使用。用Cox比例危害回归模型评估临床抑郁相关风险。结果历经10年跟踪(1996—2006年),识别出2 607例抑郁症。与每周饮用≤1杯的女性患抑郁症多变量风险比较,每日饮用2～3杯为0.85[95%CI(0.75,0.95)];每日饮用≥4杯为0.80[95%CI(0.64,0.99)];趋势检验P<0.001。咖啡因最高(≥550 mg/d)与最低(<100 mg/d)消耗量女性相比,多变量相关风险为0.80[95%CI(0.68,0.95)];趋势检验P=0.02。而不含咖啡因的咖啡与抑郁风险不相关。结论在本项大型纵向调查中我们发现,患抑郁症的风险随着含咖啡因的咖啡消耗增加而减小。为了确定此发现并阐明是否常饮含咖啡因的咖啡能对抑郁症起预防作用还需做进一步调查。     

世界家庭医生组织(WONCA)研究论文摘要汇编——高度连续的全科医疗服务可降低患者医疗费用和住院率

目的连续性服务是全科医疗的基本特征之一,其可以降低医疗成本、改善医疗公平性、提高医疗服务质量。但目前以医学专业角度,包括利用联邦医疗质量支付项目,对全科医疗服务的连续性价值进行评估的研究较为缺乏。本研究采用常用的以全科医师视角评估全科医疗服务连续性的4项指标(特定照护者连续性指数、BiceBoxerman照护连续性指标、修订连续性指标、赫芬达尔指数),评估医保参保患者接受的全科医疗服务的连续性,并分析其与医疗费用和住院率的关系。方法数据来源于经6 551例全科医师诊治的1 448 952例医保参保患者的医保报销资料。采用上述4项指标对患者接受的全科医疗服务的连续性进行评估。将接受诊疗的每例患者评价的连续性得分加权平均后,得到该例医师的连续性得分。以患者特征、全科医师特征、农村服务范围建立模型。将患者花费的可被医保A&B(住院保险和补充性医保)报销的实际医疗费用取自然对数后,采用多元线性回归分析全科医疗服务连续性与医疗费用的关系。采用Logistic回归分析全科医疗服务连续性与住院率的关系。结果对4项指标的评估结果均显示,全科医疗服务连续性与医疗费用和住院率呈高度相关,相关系数为0.86～0.99,即高度连续的全科医疗服务可以降低患者的医疗费用和住院率。在调整患者特征和全科医师特征后,将Bice-Boxerman照护连续性得分5等分,得分最高组患者较最低组患者的医疗费用降低了14.1%[($8 092比$6 958,β=-0.151,95%CI(-0.186,-0.116)],住院率降低了16.1%[OR=0.839,95%CI(0.787,0.893)]。结论高度连续的全科医疗服务可以降低医疗费用和住院率。本研究采用的4项评估指标可能与联邦医疗质量支付项目一样有效,鉴于较高的医疗资源利用率有利于降低医疗费用,该4项指标也可以用来评估医疗资源的利用情况。     

剖宫产术后疤痕妊娠(CSP)的早期诊断及其治疗方法

目的探讨剖宫产术后疤痕妊娠(CSP)的早期诊断及其治疗方法。方法回顾性选取我院2010年2月-2013年2月收治的50例剖宫产术后疤痕妊娠患者,采用超声检查诊断,然后采用药物加刮宫术、子宫动脉栓塞术进行治疗。观察患者术后的生育功能、月经情况以及HCG指标。结果所有患者都成功保留了生育功能,HCG指标在术后的9~35 d内回复正常,术后1~2月后患者的月经恢复正常,且没有发生明显的并发症。结论针对剖宫产术后疤痕妊娠B超检查为其首选早期诊断方法,采用药物加刮宫术、子宫动脉栓塞术治疗的效果显著,成功的保留了患者的生育功能,有利于HCG和月经的恢复。     

WONCA研究论文摘要汇编(六十七)——关节炎老年病人镇痛药安全性比较研究

背景选择镇痛剂安全性尚不清楚。我们对非选择性非甾体抗炎药(nsNSAIDs)、选择性环氧合酶2抑制剂(昔布类)和阿片类药物的安全性进行调查。方法宾夕法尼亚州和新泽西州医疗保险受益者,1999年1月1日至2005年12月31日,使用了某种nsNSAIDs、昔布类或阿片类药治疗,倾向评分匹配。我们使用Cox相对危险回归法的发病率和校正危害比(HRs)对镇痛剂相关负性事件风险进行了研究。结果参试者平均年龄80岁,约85%为女性。倾向评分匹配,平衡使用3种镇痛药人群基线协变量。与nsNSAIDs比较,昔布类药[HR=1.28,95%CI(1.01,1.62)]和阿片类药[HR=1.77,95%CI(1.39,2.24)]使心血管相关风险增加。昔布类药使用者,胃肠道出血风险减少[HR=0.60,95%CI(0.35,1.00)],阿片类使用者相似。昔布类药和nsNSAIDs导致的骨折风险相似,然而,用阿片类药导致的骨折风险要高[HR=4.47,95%CI(3.12,6.41)]。与使用nsNSAIDs相比,使用阿片类药,而不是昔布类药,增加了安全事件风险,需要住院治疗。另外,与使用nsNSAIDs比较,使用阿片类药[HR=1.87,95%CI(1.39,2.53)],而不是昔布类药,增加了全因死亡率风险。结论根据安全事件研究,镇痛药的安全性不同。与使用nsNSAIDs相比,使用阿片类药增加了许多安全事件的风险。     

WONCA研究论文摘要汇编——用于冠心病预测的冠状动脉钙化评分和风险分级

背景冠状动脉钙化评分(CACS)已经用于预测冠心病(CHD)事件。然而,将CACS加入传统的CHD风险因子,是否可改善风险分级程度尚未确定。目的探讨将CACS加入基于传统风险因素预示模式中是否可改善风险分级。方法对来自多种族动脉粥样硬化研究的6 814例参试者,通过CT检查获得CACS。从2000年7月—2002年9月招募受试者,跟踪至2008年5月。排除糖尿病者。CHD 5年风险评估(采用Cox比例风险模型)分为0~<3%、3%~<10%、≥10%3个等级。模型1使用了年龄、性别、吸烟、收缩压、抗高血压药使用、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及种族风险因素。模型2使用了这些风险因素加CACS。我们计算了重新分级净改善,比较了模型2和模型1风险分布。观察冠心病事件发生情况。结果跟踪中位年5.8年,最终5 878例中有209个冠心病事件发生,122例为心肌梗死、死于冠心病或做了心脏骤停复苏。与模型1相比,模型2导出的风险预示明显改善〔重新分级净改善=0.25;95%C I(0.16,0.34);P<0.001〕。模型1中,人群中69%被分在最高或最低风险范围,而模型2有77%。使用模型2,23%的经历过冠心病事件者...     

WONCA研究论文摘要汇编(三十六)——儿童癌症幸存者累积剩余死亡率模型的评价

背景虽然儿童癌症幸存率显著增加,但幸存者要面对威胁生命远期作用增高的风险,包括继发癌。目的就幸存者预期寿命,评价与疾病和治疗相关死亡风险的累积作用。设计用状态转移模型模拟儿童癌症幸存者寿命临床过程。设施儿童癌症幸存者研究。病人患儿童癌5年幸存者。测量针对儿童癌幸存者寿命,评价诊断为原发癌死亡风险;继发癌和心脏、肺、外部和其他并发症剩余死亡风险和固有死亡(一般人群年龄-特异死亡)的概率。结果 10岁时被诊断为癌症、5年、15岁幸存者定群研究,平均寿命几率,迟发死亡率为0.10;治疗-相关继发癌和死于心脏、肺和外部原因为0.15;死于其他剩余风险为0.05。15岁者预期寿命为50.6岁,与一般人群比较,要少10.4岁(17.1%)。因诊断不同预期寿命减少程度也不同,范围从肾肿瘤幸存者的4.0岁(6.0%)到脑及骨肿瘤幸存者的17.8岁更易存在迟发死亡风险,剩余死亡风险持久。有限性所评价有基础数据幸存者接受的是20～40年前的治疗方法,接受新疗法患儿可有较好的结果。结论儿童癌幸存者成人期要面对较大死亡风险,剩余风险可使预期寿命减少28%。有必要做好目前幸存者的健康状况监测;对癌新发病例、治疗迟发毒力仔细评估。