头颈肿瘤病人颈廓清术进展

近年来头颈外科十分重视在切除肿瘤的同时提高病人的生存质量,微创手术的开展也倍受关注,其中颈廓清术的临床研究越来越深入,在术式选择的观念上,又有新的进展。现就有关淋巴解剖区域划分,颈廓清术的分类和适应证的选择等进行综述。     

颈廓清术的几点改进

目的：探讨颈廓清手术的方法以提高治疗效果,方法：于６５例头颈肿瘤患者行颈廓清术时,对切口,探查入路及手术操作作了部分改进。结果：６５例颈廓清术时间炙１１０ｍｉｎ,术中出血量平均为１２０ｍｌ,手术并发症发生率降至１．５４％,术后２年生存率为８６．２％,３年生存率为８１．６％。     

颈清扫术的变革与循证医学

循证医学要求用无可辩驳的科研实证来提高医疗质量。循证医学的本质，用一句俗话，就是“拿证据说话”。记得在一次全国性头颈外科会议上，讨论对临床N0(clinical N0，cN0)病变的处理时，有些医师反对对cN0病例一律做颈清扫术，一位有经验的医师说：“现在颈清扫术手术很安全，患者又愿意做，为什么不做?”有另一位头颈外科医师立刻提出：“拿证据来!”由于没有确凿的证据、     

颈廓清术后并发乳糜漏的非手术治疗

颈廓清术是头颈部癌的主要外科治疗手段，乳糜漏或右侧淋巴导管漏是颈廓清术中虽不常见但较为严重的并发症，文献报道发生率仅为1．0%～2．5％，如果处理不当，可导致乳糜液积聚，引起局部皮瓣漂浮、坏死；造成颈部动脉暴露发生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮肤漏；     

使颈廓清术语标准化

美国耳鼻咽喉-头颈外科学会的头颈外科和肿瘤委员会一于1988年4月成立分会，负责制定颈廓清分类法，现已正式公布；该分类法旨在使颈廓清术语标准化，减少曲角、重复，促进交流，且提供合理的基本框架，利于今后颈廓清术语的补充。     

颈淋巴结转移临床处理概念上的变化——分区性颈清扫术

分区性颈清扫术是根据头颈部特定部位肿瘤颈淋巴结转移规律而设定的非全颈性清扫,手术范围缩小而不影响根治性。有利于保留患者外观和术后功能。ＳＮＤ目前主要应用于是林巴结阴性和部分阳性的上呼吸消化道鳞癌患者,有多个淋巴结转移或术后病理提示淋巴结有包膜外侵犯的患者应配合应用放疗。不同术式的分区性颈清扫适应于不同原发灶的转换。治疗结果显示ＳＮＤ治疗后的效果及手术区域颈部淋巴结复发率与改良根治性颈清扫相似。     

颈廓清术后的暂时性高血压

探讨颈廓清术后高血压的原因，症状及处理。方法：回顾性分析北京同仁医耳鼻咽喉－头颈外科６年间２５７例颈廓清术患者中的术后出现血压升高 的７例患者。     

头颈部恶性肿瘤颈淋巴转移的治疗方案和手术命名 (2004年,大连)

2004年7月在大连全国颈部淋巴结转移病变处理策略研讨会就颈淋巴转移的治疗问题，会前在全国征集了建议，在会上进行了广泛讨论，会后汇集成文后，又根据一些同道的补充意见做了修改，形成这一方案，以图提高颈淋巴转移的治疗水平。     

颈廓清术后乳糜瘘的治疗及预防

目的 回顾性分析中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科１９８３￣１９９６年底３７侧乳糜瘘的临床资料，评价乳糜瘘的治疗效果，以便合理地选择治疗方案。方法 ３７侧乳糜瘘中左３０例，右７侧。２６侧采用负压吸引、局部加压及低脂饮食的保守治疗，其中２侧为促进乳糜瘘的愈合，同时给予皮瓣下注入５０％葡萄糖；７侧手术缝扎；４侧局部切开填塞碘仿或无菌纱布或纱条。结果：８６％（３２／３７）的乳糜瘘发生于手术后     

颈廓清术（续）

在根治性颈廓清术中，副神经属于常规切除之列。但是否完全必要?有人曾经观察研究。如Skolnic通过对51例头颈癌(喉癌40例，梨状窝癌2例，口腔癌9例)颈廓清术切除的标本进行研究，无1例有颈后三角转移。说明这些部位癌瘤不向颈后三角转移。因此氏认为，在选择性颈廓清术时，颈后三角和副神经可全部保留，不会影响治疗。     

同期双颈淋巴廓清术37例分析

目的探讨同期实施双颈淋巴廓清术提高癌症患者生存率的可能性.方法头颈部癌伴双颈淋巴转移,在切除原发灶的同时一期行双颈淋巴廓清术.根据淋巴结的大小及分布范围,分别采用4种术式,(1)经典性全颈清扫术;(2)改良性全颈清扫术;(3)分区性颈清扫术;(4)颈扩大清扫术.结果经随访,3年生存率为62.1%(23/37),5年生存率为37.8%(14/37).并发症有乳糜漏2例,血肿2例,颈皮瓣延期愈合1例,严重面部软组织水肿5例.无因手术而死亡或偏瘫者.结论为了提高癌症患者的生存率及生存质量,只要严格掌握手术适应证,术中(至少)保留一侧颈内静脉,同期行双颈淋巴廓清并发症不重,手术是安全可行的.     

颈廓清术（续）

颈部三角。一般手术都有详细记述，这里不作重复。     

颈清扫术后颈淋巴瘘的处理方法

目的探讨颈淋巴结清扫术(简称颈清扫术)后颈淋巴瘘的发病机制和处理方法。方法对我科1997年6月～2010年12月行各类颈清扫术患者323例(其中同时双侧颈清扫术18例)进行分析,术后总计9例发生颈淋巴瘘,总发生率为2.9%(9/305),其中左侧颈淋巴瘘发生率为2.6%(8/305),右侧发生率为0.3%(1/305),术前曾行放、化疗者各1例。其中4例日淋巴液引流量<200 ml者采用负压吸引、加压包扎、低脂饮食等保守治疗,3例日淋巴液引流量<500 ml而>200 ml者采用负压吸引、加压包扎和禁食、水等保守治疗(静脉营养支持),2例日淋巴液引流量>500 ml者采用手术治疗:缝扎胸导管或淋巴管瘘口,必要时利用临近肌肉和筋膜等组织填塞、固定。结果保守治疗的7例患者均痊愈,平均愈合时间为8.7(6～10)d,2例手术治疗均治愈,平均愈合时间8(8)d。结论颈清扫术后颈淋巴瘘经过合理治疗是完全可以治愈的。对于日引流量<500 ml的可采用负压吸引、加压包扎、低脂饮食甚至禁食、水等保守治疗,对于日引流量>500 ml的应尽快手术治疗,均可取得较好疗效。     

保留耳大神经及枕小神经的功能性颈廓清术

目的观察在颈廓清术中保留耳大神经及枕小神经对病人术后耳廓及面颈部皮肤感觉功能及颈淋巴结复发转移癌的影响。方法将60例已确诊为头颈部恶性肿瘤需切除原发灶加功能性颈廓清术的病人随机分成保留耳大神经和枕小神经组(A组),与不保留耳大神经和枕小神经组(B组)进行前瞻性研究。结果术后A组病人主诉耳颞部麻木感明显低于B组(P<0.01),对温觉和痛觉敏感性明显高于B组(P<0.01),术后淋巴结再发转移癌A组为15.6％,B组为17.9％,两组无明显差异(P>0.05)。结论在颈淋巴结廓清术中,保留耳大神经和枕小神经可以保护病人的耳颞部皮肤感觉,减少麻木不适感,并不增加淋巴结转移癌的复发率。     

舌癌的择区性颈清扫术

舌游动部分鳞状细胞癌较易发生颈淋巴转移，据报道约有30％的初诊病例临床检查即可发现转移的肿大淋巴结。虽然如此，但也有不少病例，即使是晚期的T4病变，临床检查也未触及肿大淋巴结(cNO)。触及肿大淋巴结做传统的或功能性的颈淋巴清除当无异议，但对cNO病例的治疗处理仍有不同意见。     

阿托品治疗颈淋巴结清扫术后并发颈淋巴漏

采用阿托品肌注并局部加压包扎法治愈１８例头颈部肿瘤切除及颈淋巴清扫术后并发颈淋巴漏患者，并与单纯用局部加压包扎法治疗的８例同种患者进行对照，前者较后者治疗时间平均缩短７ｄ，两组有显著差异（Ｐ〈０．０１）。表明阿托品肌注并局部加夺包扎法能在短期内控制颈淋巴漏。因此，有较好的临床应用价值。     

颈廓清术后发生乳糜漏3例报告

为了探讨颈廓清术后乳糜漏发生的原因与处理原则，报告颈廓清术后发生乳糜漏３例的临床资料。其中１例为胸腔积液，２例为迟发性颈乳糜漏。１例经支持疗法治毹例手术治愈。并就乳糜漏的发生原因，早期征象，治疗方法等进行讨论。     

两侧颈廓清术后致两侧膈神经损伤探讨

1998年9月我们收治1例甲状腺乳头状癌两侧颈淋巴结转移患者，在行两侧功能性颈廓清术时伤及两侧膈神经，出现了一系列严重并发症。现报告如下。