间歇性双束支传导阻滞1例

患者男,72岁。临床诊断:原发性高血压,冠心病。曾描记心电图为窦性心律,完全性右束支传导阻滞。入院前因情绪激动突然出现心悸、胸闷、气促及头昏,但无晕厥。当即描记心电图为三度房室传导阻滞。给予扩张冠状动脉、营养心肌及地塞米松等治疗,病情好转。在治疗期间检查心电图发现房室传导及束支传导情况多变。入院时V_1导联心电图(附图上)见P波规律出现,P-P间期0.72s,心房率83次/min,心室率40次/min,每2个P波有1个P波下传心室,P-R间期0.12s,下传的QRS呈右束支传导阻滞型。心电图诊断:莫氏Ⅱ型房室传导阻滞(2:1下传)伴完全性右束支传导阻滞。附图中见P-P规则,P-P间期0.48s,心房率125次/min;R-R间期不等,分别为1.08s、1.20s、1.40s,平均心室率49次/min,房室传导比例为2:1—3:1。QRS波群呈3种形态:第2、5个QRS形态正常,呈rS型,P-R间期0.12s;第3、6个QRS呈左束支传导阻滞型,P-R0.44s;第1、4个QRS呈右束支传导阻滞型,P-R间期0.12s。心电图诊断:高度房室传导阻滞(2:1—3:1),间歇性双束支传导阻滞。附图下见P波规律出现,心率88次/min,P-R间期0.12s,QRS波群呈rsR＇型。心电图诊断:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。     

左束支不典型文氏型直接显示型传导阻滞1例

患者女性,75岁。因反复头晕、心悸5年,加重1d入院。体检：T36．4℃,BP120／70mmHg,R60次／min。临床诊断：冠心病。入院时同步记录心电图（图1）示窦性P波不明显,QRS波群呈左束支传导阻滞型,其中V1窦性P—P间期0．6ds,心房率93次／min,P—R间期不固定,P波与QRS波群无关,QRS时间由正常逐渐增宽至宽大畸形并连续3个出现,如R2～R6,R—R间期固定为1．0s,心室率60次／min,属房室交接区逸搏心律顺传伴左束支不典型文氏型直接显示型传导阻滞,ST段下斜型压低0．1～0．5mV,T波倒置,ST—T也随着QRS波群逐渐明显改变。心电图诊断：窦性心律,二三度房室传导阻滞,房室交接区逸搏心律顺传伴左束支不典型文氏型直接显示型传导阻滞,ST—T改变。     

早搏揭示3位相左束支阻滞2例

例1患者男，79岁。临床诊断：冠心病。图1为Ⅱ导联连续记录。心电图示：窦性心律不齐，频率65～71bpm，QRS波呈R型，顶部有切迹，QRS波时限0．12s，可见提前出现的宽大畸形的QRS波，其后代偿间期在1．08～1．22s之间。当代偿间期1．08s时，其后窦性下传的QRS波均呈完全性左柬吱阻滞型，而代偿间期≥1．18s时，其后第一个窦性下传QRS波形态正常，继后仍为完全性左柬支阻滞。心电图诊断：①窦性心律：②3位相左束支阻滞。     

Ⅳ位相传导阻滞1例

Ⅳ位相传导阻滞多见于器质性心脏病,很少单独出现,常与Ⅲ相传导阻滞相偕出现。作者报告1例完全性右束支传导阻滞(RBBB)伴阵发性高度房室传导阻滞(AVB,考虑阻滞部位可能位于左束支),最后导致Ⅲ度AVB。1临床资料患者男性,72岁,冠心病。因胸闷,一过性眼前发黑3 d来院就诊。心电图显示P-P间期0.70~0.84 s。窦性频率为71~86次/m in,P-R间期0.24 s。QRS时限为0.12 s,为窦性心律不齐,Ⅰ度AVB,完全性RBBB。心电图显示P-R间期逐渐延长,终于导致P波下传受阻,脱落一组QRS波群,形成典型的文氏现象呈4∶3房室比值传导的Ⅱ度1型AVB。入院后…     

二度房室传导阻滞并4相左束支传导阻滞1例

患者男性，63岁。因胸闷、心悸3天入院。体检：BP130／80mmHg。心界不大，心率49次／min，心律匀齐，未闻及病理性杂音。临床诊断：冠心病。入院时心电图(图1A)示：窦性心律，P-P间期为0．60s，P波呈2：1下传心室，P-R间期恒定为0．24s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。入院治疗后6h复查心电图(图1B)示P-P间期为0．54s，P波呈3：2下传心室。第1个下传心室的P-R间期为0．22s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。     

左右束支非等速非同步传导阻滞1例

患者,男,73岁.因水肿10 d加重伴咳嗽气促3 d入院,临床诊断为冠心病、心律失常、心功能3～4级、2型糖尿病、肺部感染.图1为人院常规同步12导联心电图检查:窦性心律,心率88次/min,P-P相对固定;P-R间期呈3:2文氏变化:140 ms/180 ms/脱落.QRS波群间期增宽0.12 s呈3:2周期性变化:P-R 140 ms时,V1联呈R型,Ⅰ导联S波粗钝为完全性右束支传导阻滞;P-R 200 ms时,V1导联呈QS型,Ⅰ导联R波完全性左束支传导阻滞;之后QRS波群脱落.周而复始构成3:2房室文氏传导伴QRS波群完全性右束支/左束支传导交替阻滞.心电图诊断:窦性心律,完全性左、右束支非等速非同步传导阻滞.     

房性期前收缩伴交替性三分支阻滞型室内差异传导

患者男性,20岁。因胸闷、心悸1周就诊。查体：神志清,胸廓无畸形,心浊音界无扩大,心律不规则,各听诊区未闻及病理性杂音。心脏彩色超声检查未见明显异常。心电图同步12导联记录（本刊选示）（图1）示：窦性心律,心率75次／分,P—R间期0．14s,窦性下传的QRS波形态正常,在各导联可见频发出现的P’、QRS波,P’-R间期为0．16～0．24s,P-P’间距为0．40～0．62s,部分P’波后无后继的QRS波,下传的QRS波呈3种形态：①以P’。为例,下传的QRS波呈右束支传导阻滞并左前支传导阻滞型;②以P’,为例,下传的QRS波呈不完全性右束支传导阻滞并左后分支传导阻滞型;③图末P’-R长短两组,QRS波分别是右束支传导阻滞及左束支传导阻滞交替出现。     

单向性高度房室传导阻滞

患者女性 ,80岁 ,冠心病。因头晕、胸闷加剧就诊 ,心电图监护显示三度房室传导阻滞收住入院。心电图分析如下 :图 1上、下两行为 导联连续记录 ,QRS波呈 q Rs型 ,时限 0 .12秒 ,S波>0 .0 4秒。 R1 - 2 间期 1.16秒 ,心室率5 2 bpm ,其余 R- R间期 1.36秒 ,心室率 44 bpm。 QRS波之前均无相关窦性P波 ,QRS呈右束支阻滞型 ,显示三度房室传导阻滞 ,室性逸搏心律。上行R3- 6 、下行 R1 之后见逆行 P- 波 ,R -P-间期 0 .2 0秒。上行 R1 ,2 ,下行 R2 - 6之后无逆行 P- 波 ,可能与该 QRS波之后有窦性 P波 ,室性逸搏在其稍后逆传遇到心…     

常规标准难以诊断的房室阻滞

心电图诊断房室传导阻滞主要依据P波与QRS波群的关系．一度房室阻滞表现为PR间期延长：二度房室阻滞表现为部分P波不能下传心室；三度房室阻滞表现为所有P波均不能下传心室，心室为缓慢逸搏心律。但在下列两种情况下无法依P波与QRS波群的关系做出房室阻滞的诊断：①预激综合征旁路传导可掩盖正路的传导阻滞；②房颤时P波消失代之以350—600bpm的颤动波．这些情况如何诊断房室传导阻滞区心电图专著中尚未明确描述，现结合两例病例分析讨论如下。     

《思考心电图之 103》答案

上、下两行MV1系相隔近2min记录。上行显示窦性基本P—P间期0．92s,长P—P间期1．82s为基本P—P间期的2倍,存在二度Ⅱ型窦房传导阻滞。窦性下传QRS波群呈rSR′型,时间0．12s,为完全性右束支传导阻滞。可见提前出现的P′-QRS-T波群（P2′、P5′）,其偶联间期相等,下传QRS形态与窦性QRS形态略异,为折返型房性期前收缩伴轻度心室内差异性传导。可见提前或延迟出现与窦性QRS形态一致或略异的QRS—T波群,如R3、R4、R7、R9,这些搏动的形成有两种可能：     

二度I型房室传导阻滞揭示3相右束支传导阻滞1例

患者男性,38岁。因胸闷、心悸5天来院就诊。体检:BP130/80m m H g。心界不大,心率91次/m in,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。临床诊断:心悸待查。心电图同步记录穴图1雪示:窦性心律,P-P间期0.66s,频率91次/m in,P-R间期呈进行性延长穴0.18～0.26s雪,然后脱漏一次心室搏动,呈典型的二度I型房室传导阻滞,房室传导比例为2∶1～6∶5。心室脱漏后1.20～1.40s的长R-R间期后P波下传的Q R S波群正常,且V5之R波电压>2.5m V,Q R S时间0.08s,P-R间期0.18s。而其后P-P间期0.68s的R-R间期下传的Q RS波群呈完全性右束支传导阻滞型,I、…     

预激综合征合并三度房室阻滞伴旁道二度Ⅱ型及三度阻滞1例

患者男性,26岁。因感冒治愈后出现心悸而入院。心肌酶升高,超声心动图大致正常。心电图（1A）示：窦性心动过速,频率102次／分,QRS呈完全性预激图形,V1-V6导联6波均向上,QRS波主波均向上,属A型预激。Ⅰ导联可见提前出现的QRS波为室性早搏。其余导联均示窦性冲动呈3：2下传心室,P—R间期固定,提示三度房室阻滞并旁道二度Ⅱ型阻滞。     

儿童二度房室阻滞并4相左束支阻滞2例

例1 患儿男性,11岁。因咽痛、乏力、颜面水肿一周就诊。体查：BP105／68mmHg,心界不大,律不齐,心率68次／分,心音低钝,未闻及病理性杂音。临床诊断：急性肾小球肾炎。心电图为人院时描记（图1）：心律为窦性,心率约70次／分,p-p间距相等。QRS波成对出现且形态不同,基础P-R间期0．32s,仔细分析发现P-R间期逐渐延长并与QRS波有关,第1个P-R间期0．32s,第2个P-R间期0．40s,第3个P波下传受阻,QRS波脱落,为二度Ⅰ型房室阻滞（3：2文氏周期）。每个文氏周期的第1个QRS波形态宽大时限延长,呈完全性左束支阻滞（CLBBB）图型,其P-R间期均固定,以上现象均在长R-R间隔（1000ms或以上）后发生。     

室性早搏揭示3相完全性右束支阻滞

患者男性 ,6 1岁。因畏寒、发热、咳嗽、头晕 2d就诊检查 ,既往有冠心病史。心电图示 :窦性心律 ,心率 75次 /min ,P R间期 0 16s,QRS时间 0 12s ,电轴 +6 3° ,V1呈rsR′型 ,SⅠ、V2 ～V6 宽钝 ,各导联均见提前出现的宽大畸形的QRS T波 ,联律间期相等 ,代偿完全。早搏长间歇后第 1个窦性下传心搏QRS波形态时限恢复正常。心电图诊断 :①窦性心律 ;②室性早搏 (PVS)揭示 3相完全性右束支传导阻滞 ;讨论　 3相右束支传导阻滞又称快频率依赖性右束支传导阻滞 (RBBB)。诊断要点为 :心率加快达临界心率时即出现RBBB ,心率减慢低于…     

不完全性室内三分支阻滞1例

患者男性,73岁.临床诊断:冠心病.曾发生晕厥3次.12导联同步心电图示:P-P间距0.92s,频率65次/分,P-R间期0.26s,无QRS漏搏,P.v.向下,VS,6向上.R_(Ⅱ、Ⅲ、svF、V1)呈rsr'型,在V5,6导联呈RS 2,R/S < 1,QRS时限0.139,电轴左偏-88°.图1长Ⅱ导联为非同次记录.P-P间距0.69s,频率87次/分.P-R间期0.269,呈2: 1～3: 2下传,QRS时限0.13s,3: 1下传时,第2个下传的R波呈室内差异性传导.心电图诊断:①窦性心律;②不完全性室内三分支阻滞(完全性右束支阻滞,完全性左前分支阻滞,一度左后分支阻滞,频率增快时左后分支呈二度莫氏Ⅱ型阻滞).     

完全左束支阻滞合并二度Ⅰ型右束支阻滞1例

患者女 ,6 6岁。临床诊断冠心病 ,左心功能不全。图中Ｐ波顺序发生 ,ＰＰ间距 0 .82ｓ,ＰＲ间期分别为 0 .16ｓ、0 2 5ｓ、0 2 8ｓ,其后ＱＲＳ脱落 ,房室传导比例 4∶3,上述情况 ,周而复始。下传ＱＲＳ均宽大畸形 (0 .13ｓ) ,呈完全左束支传导阻滞(ＣＬＢＢＢ)图形。心电图诊断 :①窦律 ;②双束支传导阻滞 -完全左束支阻滞合并二度Ⅰ型右束支 (ＲＢＢＢ)阻滞。图 1　说明见正讨论　本图ＰＲ递增 ,ＲＲ逐次缩短 ,直至ＱＲＳ脱落 ,而窦性下传的ＱＲＳ宽大畸形呈ＣＬＢＢＢ图形 ,其心电图表现 ,阻滞部位有两种可能 :①是ＣＬＢＢＢ合并二度Ⅰ…     

双束支传导阻滞合并左束支内韦登斯基现象1例

患者男性,65岁。因阵发性头晕、心悸并黑5天就诊。既往无原发性高血压、冠心病史。体检:BP120/75mmHg。双肺呼吸音清。心界无明显扩大,心率50次/min,心律不齐,未闻及病理性杂音。入院心电图(图1A)示窦性心律,V1导联P波规则,P-R间期0.14s,心房率75次/min,部分P波未下传,其长R-R间期与正常R-R间期有倍数关系,下传的QRS波群宽大畸形为0.16s,呈左、右束支传导阻滞型,但不呈规律交替出现,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。心电图诊断:窦性心律,间歇性左右束支传导阻滞致二度Ⅱ型房室传导阻滞。临床拟诊:冠心病,二度房室传导阻滞。予静脉滴…     

双侧束支阻滞伴间歇性三分支阻滞发展为三度房室阻滞1例

患者男,76岁。因反复心悸、胸闷气促加重2d于2001年9月14日入院。有高血压、冠心病史14年。体检:BP 150/80mmHg,P 42次/min,R 18次/min。心前区无隆起,心影向左扩大。当天门诊心电显示(图1A):窦性心律;R—R间期0.76s,P—R间期0.34s,额面心电轴+90°,QRS波时间0.14s,V_1导联呈rsR′型,V_3～V_6的S波粗钝错折。心电图诊断:窦性心律,提示双侧束支传导阻滞(P—R延长显著可能伴有房室结一度阻滞)。入院第4d复查心电图(图1B)示:当R—R≤0.68s,P—R间期0.24s,额面心电轴间歇性左偏-69°,肢导联间歇出现左前分支阻滞图形,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型、Ⅲ     

交接性早搏揭示3相右束支阻滞1例

患者男性,40岁。临床诊断:病毒性心肌炎。心电图(图1)示:图为V1导联连续记录。窦性P-P间距0.72~0.84 s,为轻度窦性心律不齐。P-R间期0.13 s,下传的QRS波群绝大多数为完全性右束支阻滞。上行R4及下行R2提前出现,形态与窦性一致(仅S波略深),其前无窦性P波(R4)或无相关窦性P波(R2),为舒张晚期交接性早搏伴轻度室内差异传导。早搏长间歇后第1个窦性下传的QRS波群呈正常及不完全性右束支阻滞。R′-R间距1.08 s时,下传的QRS波群正常,R′-R间距0.94 s时,QRS波群呈不完全性右束支阻滞,R-R≤0.84 s时,QRS波群呈完全性右束支阻滞。心电图诊断:①窦性心律不齐;②交接性早搏揭示完全性及不完全性右束支阻滞。图1交接性早搏揭示完全性及不完全性右束支阻滞讨论3相束支阻滞是一种随心率增快而出现的束支阻滞,当心率减慢时束支阻滞消失。发生此现象转变的最低心动周期称为临界周期,即>此临界周期时,束支阻滞消失,≤此临界周期时出现束支阻滞图形。临界周期在不同病例及同一病例不同时期不同,可有一定重叠。本例当临界周期≤0.94 s时呈不完全性右束支阻滞,≤0.84 s时呈完全性右束支阻滞...     

酷似三度房室阻滞的2：1房室阻滞1例

患者男性，52岁。因反复劳力性气促6个月，加剧4d入院。查体：血压100／70mmHg，心界向左下扩大，心率54次／分，律齐。临床诊断：先天性心脏病，二叶式主动脉瓣，高血压性心脏病，心律失常。入院后多次描记常规心电图（图略）示：三度房室阻滞伴完全性右束支阻滞？后经动态心电图（图1A）示：窦性P波规律出现，P—P间距0．56s，房室间呈2：1传导，下传的P—R间期固定为0．18s，QRs波时限0．14s呈典型的完全性右束支阻滞型（胸前导联），R—R间距1．12s，示：2：1房室阻滞，并完全性右束支阻滞。当窦性P波规律出现，