护理文件书写中存在问题分析与对策

护理文书是医疗护理工作的重要档案资料，是患者病情变化和转归的客观记录，是护士对病人进行观察、治疗工作的记录，也是医疗纠纷举证的法律证据。在2005年成都军区联勤部组织优质服务达标创先检查验收工作中，作者对我区9所医院的护理文件书写质量和医嘱落实情况进行检查。通过检查，发现护理文书记录质量方面存在的问题，在此进行分析和讨论，并提出相关对策，以引起护理管理者的重视。     

护理信息系统在护理文书中的应用现状

护理文书是护士记录患者基本情况、动态病情及相关的护理活动,是一切诊疗活动的客观依据,护理文书的书写是护理工作的一部分,它占据了护士的大部分时间,护理文书的质量还是举证倒置中保护患者利益及医护人员的重要证据。因此,应不断探讨如何简化护理文书,并提高护理文书的书写质量。2010年3月我院开发了护理综合信息管理系统,包括护理文书书写,使用3年来,护理文书质量明显提高。本文重点介绍该软件模块在护理文书管理中的应用。     

192份护理病历缺陷分析及干预对策

护理病历应是护理工作过程的客观记录,是反映护理人员业务素质和护理质量的重要文件,也是鉴别医疗差错的重要法律证据之一。随着我国法制的不断健全,人们自我保护意识不断增强,许多患者会对护理过程会提出各种质疑,因此护理文书的规范书     

实习护士护理文书书写存在的问题及对策

护理文书是教学、科研的重要资料，是医院管理考核的重要信息，能反应医学院的服务质量和技术水平。护理文书是病历中不可缺少的部位，是临床工作的原始文书，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，也是处理医疗纠纷的法律上的证据文件。因此，我们必须从实习护士抓起，重视护理文书的临床带教工作，增强护生法律意识，教会其护理文书的正确书写方法、要求。提高护理文书的书写质量，从容应对毕业后的临床工作。     

浅谈医学文书管理与举证责任倒置

医学资料,尤其是病案,是医院和医务人员行为过程的客观记录与文字见证,它具有医疗、教学、科研、法律等多方面的重要价值。由于诸多原因,医务人员对医学文书的医疗、教学、科研价值的重视程度远大于其法律证据的价值。近年来,随着《执业医师法》、《临床输血技术规范》等颁布实施,特别是最高人民法院发布并决定2002-04-01起开始施行《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)以及即将出台的新的《医疗事故处理条例》,对医学文字资料从法律角度     

护理文书应强化“五性”

新的“医疗事故处理条例”的颁布 ,是为了适应经济和社会发展的需要 ,维护医患双方的合法权益 ,保障医疗安全 ,促进医学科学健康的发展。完整的病案资料是具有重要法律作用的文件 ,而临床护理文书记录是其中重要的组成部分 ,它包括特护记录单、体温单、护理计划单、医嘱单、护士交班报告等。当出现医疗纠纷或医疗事故时 ,护理文书的记录将作为原始病案资料的一部分[1] ,为医疗事故责任判定提供科学依据。因此强化护理文书的规范性是提高护士的法律意识和增加其自身自律性的必要条件 ,从而确保医院各项制度和职责落到实处。1　特护记录单的时…     

医患交流的重要意义

交流(或称沟通)是遵循一系列共同规则互通信息的过程。交流是医护人员应具备的基本技能,它贯穿于医疗护理服务的全过程。病人进入医院即进入了一个陌生的新环境,对诊断和治疗需要了解的问题很多,因此,医护人员应主动与病人交流,告诉他有关医院的规章制度,诊断和治疗的安排,如何配合医疗护理,疾病治愈的过程。使病人认识自身疾病,信任医院,与医护人员配合。1法律规定的需要根据《医疗事故处理条例》和《民法通则》规定,公民在患病时享有知情同意权。患者有权了解自身疾病的相关信息,医护人员为病人做出诊断和治疗方案后,必须向病人提供诊断、…     

1407例护理文书书写缺陷分析及对策

护理文书是医疗工作的重要资料，它是对医、患之间在医院诊疗、护理期间全方位、全过程的原始信息记载。具有一定的科学性、客观性和法律性。因此，护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低，也反映了医院的整体水平。所以规范护理文件书写，减少护理文书书写缺陷，提高护理人员法律意识，对加强护理文书书写具有重要的意义。本文对我院2003年8月-2004年7月出院的10374份护理文书质量检查中存在的问题及对策分析如下：     

骨科护理中常见的护患纠纷与防范对策

随着医疗卫生法规逐步完善与加强，特别是医疗行为举证责任倒置的实施，对护理管理、护理执业提出了新的要求和挑战，加强护士的法律观念、增强护士的自我保护意识，规范护士的行为，提高护理质量、正视护理纠纷及潜在的法律问题，给医院带来了新的研究课题和思索，本文针对骨科病人护理过程中常见的护理纠纷及防范策略进行探讨。     

持续质量改进在护理文书质控中的应用

持续质量改进是全面质量管理的精髓和核心,它是护理质量管理的灵魂,是组织的一个永恒的目标。护理文书书写是护理工作的一部分,也是医疗诉讼中最重要的证据之一。我科自2007年成立了护理文书书写质控小组,进行持续质量改进取得了满意的效果,现介绍如下：     

护理文书书写现状分析与对策

护理文书是整个医疗文件的重要组成部分。它简明地表述了病人的诊断、评价 ,完整地记录了各项治疗、处置 ,及时地书写了病人各时期病情变化、抢救经过。因此 ,护理书写的水平不仅反映护理质量高低 ,也反映医院整体医疗水平。所以 ,护理文书的书写质量也是医院护理管理中的重点任务之一。笔者通过对 18所医院的护理文书质量调查结果的分析 ,对常见问题提出改进意见 ,供商榷。1　资料和方法1 1　资料　 1996年以来 18所医院的护士交班报告 (含ＩＣＵ、ＣＣＵ交班报告 )、体温单、医嘱记录单、特护单、护理计划、整体护理病历或责任护理病历抽…     

有效防范医护缺陷和纠纷的发生

医患关系的根源在于社会变革及医政改革中对其旧体制的打破。而新的道德规范体系尚未建立而产生的必然社会现象，随着社会完整而健全的法律体系的建立，医患之间平等参与以成为当代社会学家和法律学家一致公认准则，这也为医患双方平等对话提供了一个平台，运用法律武器保证医患双方的合法权益。方法：对当前各级医院在医疗护理及临床诊断中存在的问题及产生纠分的原因进行解析。目的：以医德医风及法律的角度进一步规范医护人员的职业范围，减少医患纠纷的可能性，保护患者就医的合法权益，树立依法治院，创建良好的工作氛围和人性化环境，同时也是党和国家提出建立依法治国，建立和谐社会目标的一部分。医疗单位以患者服务为中心，加强思想道德建设，使医院的各项工作更上一个新台阶。     

加强医疗文书质量管理促进医疗质量全面提高

医疗文书质量涉及到医疗过程中的方方面面,要提高医疗文书质量,不仅要抓好对病案、处方终末质量的审核,更重要的是要加强环节质量管理,从管理要质量.我院顺应网络系统在医院医疗工作中普遍应用的新形势,积极加强环节质量管理,为提高医疗文书质量探索新的思路和方法,起到了提高医疗文书质量,促进医疗质量全面发展的良好效果.     

812份烧伤护理单元电子护理文书质量分析

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录[1].规范护理文书书写要求必须客观、真实、准确、及时、完整,签全名,盖章无效[2].目前电子护理文书逐渐普及,但在临床应用过程中,仍然存在及时性、完整性,准确性、客观性问题.我院烧伤科自2010年起引进天健军卫医院信息系统(版本3.5.SW),进行护理文书书写及管理,现将运行1年来发现及存在的护理文书问题报告如下.     

充分发挥病案利用价值的讨论

病案是医护人员对伤病员进行诊断、治疗、护理所做的特定格式的、原始的、真实的记录资料,又按照一定的规则加以整理而成的一种医学科技档案。它记载着疾病的演变,医技水平的发展,对医院本身、对社会、对后人都是一种财富,它同时反映了医院医疗、科研和管理技术水平,是医护人员辛勤汗水的结晶。因此,病案档案在医疗、科研、教学、保健、管理等方面有着非常重要的使用价值。随着社会的发展,保险制度的改革和法制的健全,它又为法律、保险、交通民事及全民享有医疗保健的需求提供了社     

加强医疗文书质量管理 促进医疗质量全面提高

医疗文书质量涉及到医疗过程中的方方面面，要提高医疗文书质量，不仅要抓好对病案、处方终末质量的审核。更重要的是要加强环节质量管理，从管理要质量。我院顺应网络系统在医院医疗工作中普遍应用的新形势，积极加强环节质量管理。为提高医疗文书质量探索新的思路和方法，起到了提高医疗文书质量，促进医疗质量全面发展的良好效果。     

建立护理文书管理责任制

护理文书的书写质量是衡量医院工作与科学管理水平的重要标志之一,是医院护理质量的重要组成部分.1992年以来我们采取了护理文书管理责任制,将其终末质量及环节质量列入质控标准,取得了明显的效果.现将体会介绍如下:1 不合格文书原因分析1.1 参照标准1.1.1 全国医药院校试用教材《护理学基础》.1.1.2 《医疗护理技术操作常规》第三版,人民军医出版社出版.1.1.3 《军队医院护理质量主要评价指标》.1.2 原因分析:1.2.1 护士长检查少,护士重视程度不够.我们随机抽查了1991年的部分体温单,医嘱记录单,医嘱     

新形势下医院病案工作的思考

随着新的《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的出台,以及人们依法维权意识的增强,在医务界引起了不小反响。新的《医疗事故处理条例》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布,将医院的医疗行为标准化建设推向前台,对医院的内部管提出了更高的要求,医疗操作常规建设更要提到议事日程上来,也使医院的内部管理体制改革有了新的“借力点”。有助于促进医疗水平的提高和医疗行为的规范。     

空运医疗后送护理信息体系构建

目的 在依据新型医疗救护飞机“伤病员信息综合管理”系统中现有护理文书内容的基础上,构建新型医疗救护飞机空运医疗后送护理信息系统内容构架,并根据该体系编制表格式电子护理文书模板,为建立全流域空运医疗后送信息系统管理提供科学依据。方法 应邀相关研究领域的专家,并确保专家的权威性、代表性和广泛性,通过德尔菲专家函询法构建空运医疗后送护理信息系统关键要素构架。根据构建的体系、专家意见及小组讨论,并依据后送文书简便、快速记录原则,将文书体系进行删减、整合,编制空运医疗后送护理信息系统文书模板。结果 初步构建了空运医疗后送护理信息体系。编制8张空运医疗后送护理文书模板,包括：登机交接单、临时医嘱单、护理记录单、体温单、手术清点记录单、手术安全核查单、离机交接单、药品耗材消耗单。结论 采用文献检索、专家咨询、小组讨论法和德尔菲法构建的空运医疗后送护理信息系统内容构架体系,科学可靠。构建完善的空运医疗后送护理信息体系可以为设计空运医疗后送护理信息系统提供理论依据。     

加强武警部队聘用制医护人员管理的探讨

部队医院聘用医护人员是指部队医院从地方医护校毕业或离退休人员中 ,以合同制形式聘用到部队医院医疗护理岗位 ,从事医疗护理工作的专业技术人员。他们同军队医护人员一样 ,担负着繁重的医疗护理任务 ,为武警部队医院的建设和发展贡献了自己的力量。但聘用制医护人员存在着为部队服务思想淡漠、临时观念严重、队伍不稳定等问题 ,如何加强聘用制医护人员的管理 ,要从以下几个方面抓起。1　把好招聘源头 ,录用高素质的医护人员要选择教学质量好的院校 ,不能只看学历 ,不顾质量。对招聘人员进行实地考查 ,把好政治思想关、技术水平关、爱岗敬…