出院记录质量专项检查问题分析及对策

目的对住院病案的出院记录部分存在的问题进行分析,提出相应对策以提高病案质量。方法依据国家卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》的有关规定,结合我院病历书写要求对613份归档病案进行出院记录质量的专项检查,检查包括出院记录中的一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院后注意事项以及医师签名等共12项内容。结果问题较多的是出院时无专科检查的占73.90%,出院诊断与病案首页、入院记录中的最后诊断不一致的现象占33.44%。结论通过出院记录专项检查,更加体现出病案质量检查从形式检查重心向诊疗行为干预检查转移的重要性,从而进一步提升病案质量控制的内涵。     

提高医疗质量规范病案管理的体会

在加强提高医疗质量的实践中,我们清楚认识到规范病案管理建设势在必行.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,病历书写是医务人员在医疗护理活动中通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗所获得有关资料的记载,真实的、全面的,反映了医生护士对患者诊疗的经过,病案书写质量的提高对整体医疗质量,规范病案管理有其重要的意义.     

护理文书的规范及管理分析

目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。     

浅谈病案质量控制及提高病案书写质量的体会

病案是医务人员在诊疗护理活动的原始记载,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,是诊疗经过和效果诸方面的重要资料.病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务素质,也是临床教学、科研、信息管理不可缺少的资料,更是重要的医疗法律文书,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.因此,必须严格按规范的病案书写标准书写.加强病案书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标.     

3257份首次病程记录书写内容与内涵质量关系的探讨

目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无"三史"、体格检查不全面、无辅助检查分别占29.55%、18.18%、51.51%、59.85%、22.73%;8小时内未完成首次病程记录占10.48%;结论病例特点书写内容不完整,影响拟诊讨论的内涵质量;首次病程记录在病历中具有承上启下的特殊作用,是体现医疗内涵质量的重要窗口。     

基层医院如何加强管理提高病案质量

病案是医务人员诊疗疾病的原始资料,也是医学科学的档案资料。是医生和护理人员为病人诊疗过程和效果的具体体现及凭证。它不单具有临床医疗、护理、教学及科研价值．同时病案也具有重要的法律作用,它能有效地维护医患双方的合法权益。也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据。它应客观地、完整地、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过,为教学、科研、医院管理提供可靠的依据。随着医学科学的发展．卫生改革的深化,执业医师法、医疗事故处理条例的颁布,要求病案必须真实、完整、规范。因此,强化病案质量是社会医疗保障的需要和法律法规医学教育与发展的需要;是医院实施全面质量管理的关键环节,边远地区基层医院病案质量不高已成为必须认真解决的突出问题。所以加强管理提高病案质量是基层医院管理的一项不容忽视的重要工作。     

骨科医院特色病案质量管理

天津医院共有17个病房,其中骨科病房15个.病人多、手术多,骨科医师超负荷工作,在书写病历时常出现疏忽大意、记录不全、书写格式不合标准的情况.为此,我院除对病案质量进行全面检查管理外,重点抓骨科特色管理环节,我们深刻地认识到在临床实践中,许多医疗纠纷、医疗事故等重大问题都反映在病案书写问题上,诸如术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程的不完整、不合格等等.为确保医疗质量,杜绝医疗事故的发生,我们意识到病案书写的法律的重要性,在抓以骨科专科特色为主的几大环节中,要求必须写好术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录.填写病人知情的手术同意书及病人或家属的签名.     

出院记录病案书写质量缺陷分析及对策

目的为规范出院记录书写、提高病案质量,对出院记录进行专项检查,找出问题分析,寻找改进措施。方法依据原卫生部颁发的《病历书写基本规范(2010版)》,结合江苏省卫生厅对出院记录的要求,自设检查表,将缺陷分为15项,对2014年5月某院归档的555份病历进行出院记录质量的专项检查。结果在此次专项检查中缺陷项在前3位的分别是带药疗程缺失76.92%,主要诊疗经过过简或缺失58.56%,门诊随访及注意事项缺失54.95%。结论从格式、标准和系统设置上强化管理,是进一步提高出院记录书写质量的新方法。     

基层医院如何加强管理提高病案质量

病案是医务人员诊疗疾病的原始资料,也是医学科学的档案资料.它应客观地、完整地、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过,为教学、科研、医院管理提供可靠的依据.     

病案管理与医院建设

病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件,它客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,也是医学科学档案资料.     

护理文书检查情况分析与对策

护理文书是护理工作内容的重要部分,是临床护士对病人所进行的一系列护理活动的真实记录;是为医生提供诊疗活动的重要依据,又是发生纠纷时处理问题的重要依据.为适应新形势下护理书写的要求,提高我院护理文书的质量,我院护理部对2003年1月-12月的部分归档护理病案进行检查,并针对存在问题采取应对措施,以达到逐步规范护理文件书写的目的.现将我们的做法报告如下.     

病案环节质控方法的探讨

病案内涵质量的监控方法: 一、制订统一规范可操作性强的病案质量控制评价标准.针对目前存在的问题,以《广东省病历书写规范》为依据,重新订出适合本院临床运行病历的评分标准.对具体的评审指标进行量化,重点强调病案的内涵质量.对重点项目如诊疗计划,病程记录的及时性,对检查结果的分析判断,处理措施,疗效观察,以及上级医师查房记录,通过加大分值给予体现.经常征求有关检查评审专家的意见,不断完善和修订评分标准,使其更加具体化和规范化.     

提高病案书写的着手点

病案书写是记载疾病发生、发展、诊疗过程、治疗效果及转归等医疗活动的科学而严谨的文字记录;是确定病人工作、休息或继续进行治疗的客观依据;是科研教学的原始资料;处理医疗纠纷的法律依据.病案质量同时是反映科室医疗质量和学术水平的重要标志之一,是反映临床医师基本技能和工作态度的一个重要方面.     

提高我院病案质量的管理体会

目的加强病案管理及病案书写质量监控,提高病案内涵质量。方法分析总结2008年1月-10月456份出院病案终末质量监控发现的问题,完善病案管理规章制度,建立病案质量三级检查体系和奖惩制度,评选优秀病案进行展览。结果病案质量有了明显提高,各级医师提高了病案书写规范的认识。结论病案管理是医院管理中一项非常细致的工作,提高病案质量需要各级领导的高度重视和互相配合,提高医务工作者的责任心和专业知识,增强法律意识,严格执行奖惩制度。     

加强病案全程质量控制力度

病案质量管理是医院质量管理的核心,是反映医院水平的标志。病案质量是在诊疗过程中各个环节质量的总汇,只有对所有环节进行全程质量控制,才能有效地提高病案整体质量。现谈谈其主要的环节控制。1　医师的自控　　管床医生是病案原始资料的直接采集、组织、分析、记录者,是最基础的责任者,要保证病案记录的高质量,一定要抓好这一环节。应通过各类方式使他们在岗前与岗中不断学习,强化病案质量意识,熟练病历书写规范,提高业务素质,加强文字能力训练,提高自我临控能力。这样他们才能严格按病历书写规范要求书写病案的各项记录,才能在及时、准…     

加强病历书写管理 提高医疗质量

病案是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。加强病历书写管理,提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标。所以病案评审,是一项任务艰巨而又责任重大的工作,也凝聚着我院病案质量管理委员会成员的辛勤汗水,他们对病案中存在的问题,一一提出,及时反馈。现将我院如何加强病案书写、提高医疗质量的举措列出,供大家探讨、学习。1健全机制…     

病案质量管理应标准化、制度化、法制化

随着医学科学的发展,对病案信息的要求日益增大,特别是对病案质量管理的要求不断提高。然而,我们在病案质量检查中仍发现有涂改、剪贴、错别字和用词不当以及出院记录格式不统一等现象。甚至有病历书写失真。病历书写人员没有认识因上述     

病程记录的书写要素和常见缺陷

<正> 病程记录是病人住院期间病情演变经过和诊治过程的记录。要求实事求是地、准确详尽地、重点突出的记录病情变化,治疗措施和效果。按照山西省卫生厅“医院文书规范”要求,除眉栏项目、时限等一般项目按“规范”书写外,我们将记录内容列出十条标准,进行书写质量评定,从而促进了病案书写质量,医疗理论水平,医疗质量的提高。     

谈病历书写与医患沟通

目的 了解病历书写与医患沟通关系,发现存在问题,制定相应预防措施,改善医患关系.方法 对日常出院病人病案随机抽查,对医患沟通质量情况及时发现,并进行统计分析.结果 通过病历质控,提高医患沟通记录内涵,促进医患沟通质量提高,预防或减少纠纷的发生.结论 加强病案质量管理,预防医患纠纷,融洽医患关系,有利于提高医疗服务质量.     

我院病案常见质量缺陷的分析与对策

目的通过对本院病案的内涵质量分析,探讨其缺陷的成因,研究其改进的办法;尽量减少病案质量缺陷的产生,确保病案的真实性.可靠性和完整性,促进病案管理质量的提高.方法对工作中常见的病案质量缺陷进行归类、统计、分析.结果发现病案首页、病历书写、各类检查结果单据、住院知情同意书等出现缺陷情况最普遍,是病案质量管理的难点.结论制定严格的病案质量管理制度,加强职业道德与法制意识的教育,提高病案书写人员业务水平,加强每个环节的管理,是提高病案内涵质量的有效办法.