起搏器参与的心动过速

起搏器参与的心动过速是指已植入起搏器患者发生的心动过速,频率一般>100次/分,可以分为以下3类:①心房通道起感知作用的心动过速,如起搏器介导的心动过速(pacemaker mediated tachycardia,PMT),房性心动过速伴心房感知、心室起搏,心房扑动伴心房感知、心室起搏,心房颤动伴心房感知、心室起搏,房室结折返性心动过速伴心房感知、心室起搏;②起搏器特殊功能发挥作用,如抗心房颤动功能、抗频率骤降反应、心室率稳定等;③起搏器电池耗竭所致起搏器频率奔放。起搏器参与的心动过速中,起搏器作为PMT折返环的必须组成部分(前传支)参与折返,它对PMT的发生和维持必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,PMT便终止;除PMT外,大部分情况下起搏器对于其它起搏器参与的心动过速的发生和维持并不是必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,心动过速不一定终止。     

心电图起搏频率异常增快的诊断思路

起搏频率是指1min内起搏器发放脉冲的次数,又称为基础起搏频率(Base Rate)。根据需要可通过程控仪调整、设定起搏频率。非频率适应型起搏器基础起搏频率恒定,频率适应型起搏器随着患者运动量的增加,起搏频率相应增快。单腔起搏器(AAI/VVI)如无自主心搏出现,依据程控的起搏频率发放脉冲。双腔起搏器随自主心房率的变化,可在多种起搏模式之间进行自动转换,与此同时,也增加了引发心室起搏频率过快的潜在因素。起搏器自动化功能的出现与发展,使起搏频率的变化也更加复杂。     

起搏器频率改变的常见原因

在临床实践中，我们经常可以发现一些植入起搏器的患者，其起搏器的频率在发生变化。这些起搏频率的改变有些是正常现象，而有些则是电池耗竭或起搏器功能故障引起的。起搏频率改变的主要方式有：①脉冲发放减慢或起搏频率较以前设置的频率降低；②起搏频率不等或长短间期交替出现；③起搏频率增快或频率奔放。为了能够正确判断起搏器频率改变的常见原因、避免误诊，本文分析和总结了起搏器频率改变的一些常见原因，供大家学习参考。     

VVI临时与永久起搏器同时起搏的特殊交叉感知2例

在植入或更换心脏起搏器手术中，心室内往往有临时和永久起搏两付导管，同时以VVI工作模式发放起搏脉冲。由于其发放脉冲的频率、感知灵敏度、起搏阈值的差异，造成起搏频率较慢的一组起搏信号完全被抑制，而起搏频率较快的一组由于起搏输出不足、导管漂浮或心肌阻抗过大又未能带动心室，而因患者对起搏器具有完全或高度依赖，此时可导致长时间的心室停搏，诱发阿-斯综合征，危及生命。现报告2例如下。     

起搏器所致心律失常的表现形式

起搏器植入是治疗严重缓慢性心律失常的有效方法，但有时可引起多种形式的心律失常。有些对患者影响不大，可无任何临床表现，也不影响血流动力学；而有些可对患者构成一定危险，故对起搏器植入后的心律失常应引起重视。较为常见的是竞争性心律、起搏器介导性心动过速、频率奔放、起搏一反复二联律、起搏一夺获二联律、心室停搏、伪快速性房性心律失常等。     

体内新旧两个起搏器引起的两种图形的起搏心电图一例

患者17年前右室心尖部植入单腔起搏器,9年前更换脉冲发生器,1年前于右室流出道再次植入单腔起搏器。因植入部位不同,心电图表现为2种不同形态、不同起搏频率的心室起搏图形。由于旧起搏器存在间歇性起搏不良的情况,所以出现两个起搏器交替性起搏心室的情况。在两个起搏器相继发出心室脉冲时,心电图会表现出双脉冲情况。针对此患者,将新起搏器的起搏频率调整至70次/分,这种交替起搏心室的情况被避免。     

室性心动过速致双腔起搏器噪音反转并心室安全起搏一例

起搏器为了防止电磁干扰或其它心电干扰导致错误的起搏抑制，设置了噪声反转功能。当起搏器遇干扰信号启动噪音反转功能后，不论有无自身激动存在，它将以下限频率或传感器频率发放脉冲。双腔起搏器心室安全起搏功能是为了防止交叉感知引起心室起搏的抑制。在心房起搏事件后，将开启一个110ms的安全起搏间期，在此间期内如发生心室感知，起搏器将在心房起搏110ms后发放心室电脉冲。室性心动过速致双腔起搏器噪音反转并心室安全起搏的心电图极少见报道。     

起搏器的计时方式

<正>双腔起搏器DDD(R)模式可以最大程度模拟正常人心脏电活动的顺序,保持房室同步起搏。在DDD(R)模式下,心房、心室同时具有起搏及感知功能,脉冲发生器需要精确控制心房、心室起搏脉冲发放的时机;此时起搏器的工作状态与起搏模式、起搏频率、不应期、特殊功能等多个参数有关。除此之外,起搏器的计时方式也是保证起搏器正常工作的一个重要规则;起搏器的计时方式非可程控参数,不同品牌或不同系列起搏器的计时方式有所不同,目前起搏器的计时方式可分为三种:基于心房的计时(Atrial Based Timing,A-ATiming):     

起搏器电池耗竭的心电图表现及临床意义

目的探讨起搏器电池耗竭的心电图表现及其临床意义。方法对23例临床证实起搏器电池耗竭患者的临床资料及心电图进行回顾性分析。结果起搏频率减慢或起搏频率不均6例;起搏频率奔放1例;感知功能异常6例;起搏功能异常3例;感知及起搏功能均异常4例;起搏方式改变3例。结论起搏器电池耗竭可以有多种心电图表现,但必须结合临床,要除外起搏器系统的机械故障及起搏器参数设置不当引起类似的心电图改变,对于证实起搏器电池耗竭的患者要及时更换起搏器。     

双腔起搏器对自身心房事件的几种模式比较

双腔起搏器均有房室同步顺序收缩的功能,但工作模式可以不同。DDD起搏器可以设置为VAT、VDD、DVI、DDI、DDD及DDDR模式,各种模式根据需要可自动转换。只有当自身心房率低于起搏器所设置的低限频率,而P—R间期又大于起搏器设置的A—V间期时,才呈现房室顺序起搏。当出现自身心室事件时,除了VAT模式外,双腔起搏器的其它模式均表现为抑制心室脉冲的发放,重整起搏频率。     

对心室起搏管理的再认识

心室起搏管理(MVP)这一功能为美敦力公司开发,MVP模式下,双腔起搏器的基本起搏模式为AAI(R),但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI(R)和DDD(R)之间转换。在AAI(R)起搏模式下,单个心房激动未下传激动心室并不触发起搏器发生模式转换,也不触发起搏器发放心室脉冲(VP),心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms处;如果连续4个P波中有2个不能下传激动心室,则AAI(R)起搏模式将自动转换为DDD(R)起搏模式。MVP功能进行自身房室传导搜索时的心室漏搏会增加患者的不适,心室漏搏造成的长短周期序列可能会诱发心律失常,即使起搏器能搜索到自身房室传导,但如果自身房室传导间期过长,则失去了房室顺序收缩对心输出量的改善。如存在心房起搏功能或心房感知功能不良会造成房室不同步。病窦综合征患者植入有MVP功能的起搏器后,AAI(R)起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏。MVP功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用。如室性早搏或交界区早搏的QRS波位于心房起搏后80 ms内,不会被起搏器感知,使起搏器判断错误,起搏器误认为心室发生了漏搏,触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms处发放。上述缺点限制了MVP功能在临床上的使用,如能对MVP功能做一改进,进行自身房室传导搜索时如果在两个心房事件间期的50%处或心房事件后一定时间处(如350 ms时)仍未搜索到自身房室传导时,起搏器发放心室备用脉冲,可能会减少MVP的不良影响,这一改进和AV Search的区别在于房室搜索是逐渐延长还是突然延长。     

起搏器频率改变的常见原因

起搏频率的表现方式主要有：（1）脉冲发放减慢5％～10％或起搏频率减慢4次／min以上；（2）起搏频率不规则或长短交替出现；（3）起搏频率增快或频率奔放。在日常心电工作中，我们会经常发现一些安装了起搏器的患者，其起搏的频率在发生改变。     

医学测验解答

<正> 本例是由于心室电极脱位导致起搏器功能障碍。心房和心室电极脱位的迹象是起搏器诱发的室性早搏、导管诱发的短暂性室性心动过速和心室电极夺获心室失灵。当心房活动被充分感知的同时,心室夺获突然丧失而发生晕厥。附图A系心脏骤停前大约6.5小时所描记,心房活动60～75次/分。↑所示三次搏动的正常房室顺序起搏,心室起搏紧随患者自身窦性P波之后,系正常的VDI型(心室起搏和房室双腔感知)。起搏器功能障碍表现为:(1)紧随起搏P波之后的起搏脉冲没有夺获心室,见所示;(2)不伴起搏脉冲信号发生室性心动过速     

如何分析单腔起搏心电图

<正>1单腔起搏器的基本功能1.1起搏功能起搏功能是起搏器按一定的周期、电压、脉宽发放起搏脉冲并引起心房或心室除极。起搏功能正常时,起搏脉冲的钉样信号后有相应的心房除极的P波或心室除极的QRS波群。起搏功能障碍时起搏脉冲后无相应的心房或心室除极波跟随。1.2感知功能感知功能是起搏器内设的感知器能随时检测到患者一定幅度的自主心电活动,感知到电信号后抑制起搏器发放1次起搏脉冲。有感知功能的起     

如何分析起搏心电图的额外脉冲

起搏心电图的额外脉冲指在某一间期时本不应该出现的脉冲却意外出现,可见于起搏器感知不良、起搏器特殊程控模式、室性融合波、起搏器自动测阈值或起搏器自动测阈值功能打开、心室安全起搏、非竞争性心房起搏、起搏器对室性早搏的干预、双心室起搏等,起搏器现代功能日益增多,起搏心电图出现的额外脉冲不一定是起搏器功能不良,多数情况下可能是起搏器的特殊功能在发挥作用。     

起搏器电重设四例

临床实践中，在无心房颤动等突发心脏节律异常情况下发生的起搏模式、起搏频率（DDD转为VVI，频率转为65次／min）改变主要见于电池耗竭和电重设大两类情况。 电池耗竭多见于起搏器植入年限较长的患者，最初可以表现磁频率下降、脉宽增宽，进一步即可表现为起搏模式由双腔DDD工作模式转变为较为省电的单腔VVI工作模式，进一步的电池消耗使得起搏频率进一步下降，并牺牲感知功能，以保障相对重要的起搏功能。值得注意的是，此时测定的磁频率多已下降、脉宽增宽，程控电池状态显示“ERI”，提示电池耗竭，此时若仍未及时更换，起搏频率将逐渐下降，并出现起搏功能不良，直至完全耗竭。在电池状态严重不足时，甚至表现为不能成功程控以读取起搏器数据。对于电池耗竭的患者，应及时更换脉冲发生器，以免给患者造成危险。 而对于植入起搏器后年限较短，如植入后即刻或起搏器正常使用周期的早中期，起搏模式的改变（DDD转为VVI）则可能是出现了“电重设”。所谓电重设是指在诸如强磁场、强电场、机械碰撞、温度过高或过低等情况下，起搏器的控制电路受到干扰而保护性的强制设定为特定参数，以保障起搏器的基本功能。通过追问病史可追溯起搏器有接近电磁场等的经历，而且起搏参数可通过程控得以恢复。此时测试的电池状态不是ERI而是OK，磁频率或脉宽亦正常。本文中2例患者因电重设没被认识而更换了起搏器，经验教训值得大家吸取。 一旦出现起搏模式、频率的改变，临床医生首先应明确判断系电池耗竭还是电重设，前者需要及时更换脉冲发生器，而后者多可通过起搏器程控得以解决。需要提出的是，诊断电重设的前提是明确电池状态良好。若将电池耗竭误诊为电重设。虽然有时可以通过人工程控得以临时恢复起搏模式等基本参数，但不久仍会再反转至程控前参数。更为重要的是未能及时更换脉冲发生器将给患者造成危险，尤其是对于起搏依赖者而言甚至会危及生命。[编者按]     

起搏器房室导线反接致心电图异常一例

患者女性，53岁。起搏器更换术后第5天动态心电图发现心房脉冲起搏心室产生QRS波，心室起搏脉冲起搏心房产生P波，短AV间期心室安全起搏，起搏器介导的心动过速。通过起搏器程控证实房室导线反接，手术调整导线连接，使起搏器恢复正常工作。     

易误认为DDD型起搏器感知不良的表现

例1．患者男、74岁，起搏器随访检查：DDD型（BRIO TM D220），起搏下限频率60bpm，心室不应期330ms，AV延迟200ms，其它参数均在正常数值范围内。图1上中下为动态心电图MV1导联连续描记。其中图1中R3，R12为舒张晚期室性早搏呈右柬支阻滞形．并在早搏后0．20s出现“钉样”起搏脉冲信号。舒张晚期室性早搏的联律间期略短于起搏器的VA间期．即快于起搏器下限频率，起搏器应感知此心室激动，抑制起搏器发放起搏脉冲，重整起搏周期。显然该现象应考虑DDD型起搏器感知不良。     

人工心脏起搏器的各种类型及其选用

一、心脏起搏器的功能类型与NBG编码对心脏起搏器的功能类型，目前采用NBG（北美洲心脏起搏与电生理协会-英国心脏起搏与电生理协会分类纲目）起搏器编码见表1。编码的目的是它既反映起搏器的众多功能，又便于描述。二、抗心动过缓起搏器的各种类型NBG编码中的前三位编码主要是抗心动过缓的基本工作方式，临床经常应用的有以下几型。（一）R-波抑制型（VVI）：电极置于心室，起搏器按规定的频率或波长发放脉冲刺激心室。如果心室有自身搏动（QRS波）发生，起搏器能感知之。自身搏动的QRS波抑制起搏器，使下一次脉冲不按原来的周期发…     

正确认识起搏器的实际起搏频率

起搏器的基本起搏频率包括下限频率、最大传感器频率和上限跟踪频率.下限频率是起搏器最基本的程控参数,出厂时常默认为60次/min.最大传感器频率指传感器驱动的最大房室频率或心室率;此外,双（三）腔起搏器具有上限跟踪频率和/或称为最大跟踪频率,指起搏器的心房通道感知P波后触发心室起搏的最大频率,在此频率以下,起搏器心室通道保持1∶1跟踪;心房率超过上限跟踪频率后,起搏器转换为非1∶1跟踪,避免在房性快速心律失常时发生较快的心室起搏.