脉冲发生器更换时经静脉除颤导线的稳定性和长期起搏参数单中心分析

目的:评估植入型心律转复除颤器(ICD)/心脏再同步除颤器(CRT-D)更换脉冲发生器时,经静脉除颤导线的稳定性和长期起搏参数。方法:研究入选2010年1月至2019年12月在中国医学科学院阜外医院行ICD/CRT-D脉冲发生器更换术的患者。比较首次植入时、脉冲发生器更换时的经静脉除颤导线的起搏参数(包括起搏阈值、感知和阻抗)。结果:共308例患者成功施行ICD/CRT-D脉冲发生器更换术,男性205例,平均年龄(59.05±14.45)岁,脉冲发生器使用时间为68.0(54.2～83.3)个月。除6例除颤导线因绝缘层破裂或不完全断裂而追加了新导线外,302例(98.1%)均继续应用原除颤导线。应用原除颤导线的302例患者除颤导线的起搏阈值首次植入时为(0.71±0.49) V/0.50 ms,更换时升高至(1.01±0.88)V/0.50 ms,R波感知振幅由首次植入时(15.38±6.46) mV下降至(12.13±6.48) mV,阻抗由首次植入时(867.66±318.21)Ω降低至(702.05±260.87)Ω,P均0.001。以导线固定方式进行分组,主动固定导线组的起搏阈值在首次植入时[(0.93±0.84) V/0.50 ms vs.(0.64±0.25) V/0.50 ms,P=0.008]和更换时[(1.15±0.98)V/0.50 ms vs.(0.90±0.72) V/0.50 ms,P=0.036]均略高于被动固定导线组。两组在更换时的起搏阈值均表现为升高趋势,增幅为0.2 V/0.50 ms,但主动固定导线组的起搏阈值变化未达到统计学意义(P=0.228)。结论:98%的除颤导线在平均应用5.67年后仍参数良好,数值变化幅度小,脉冲发生器更换时可继续应用。     

经皮冠状动脉成形术导丝在经冠状窦左室电极安置中的应用

目的研究和总结经皮冠状动脉成形术(PTCA)导丝在心脏再同步化治疗(CRT/CRT-D)患者左室起搏电极导线安置中的应用价值和技巧。方法 32例患者,心功能(NYHA分级)Ⅲ～Ⅳ级。左室射血分数0.31±0.05(0.23～0.35),左室舒张末期内径70±10(60～78)mm。根据冠状静脉窦及心脏静脉造影结果选择左室起搏电极的靶静脉,选用左室后静脉18例,心侧静脉14例。根据心脏静脉走行选择PTCA导丝(BMW导丝19例,ATW导丝8例。采用双导丝技术2例)或直接使用左室起搏电极的配套导丝(3例)将左室起搏电极送至靶静脉。结果左室起搏电极一次植入成功31例,另1例首次植入失败,第2次手术获得成功。左室电极首次植入成功率为97%。左室起搏阈值1.2±0.5V,阻抗947±231Ω,R波振幅10±3mV。结论应用PTCA导丝,并借鉴PTCA的一些操作技巧,可大幅提高经冠状窦左室起搏电极的植入成功率。     

新型左心室四极导线在心脏再同步治疗除颤器的应用一例

心脏再同步治疗（CRT）已成为公认的失同步性收缩性心力衰竭的有效治疗措施.然而,部分满足CRT植入适应证的患者却因左心室高起搏阈值或膈神经刺激（PNS）而无法接受再同步治疗.一种新型的左心室4极导线（QuartetTM,美国圣犹达公司）,可提供多个起搏位点以及多种起搏向量选择,不但可以解决左心室阈值高、膈神经刺激问题,并能将左心室起搏位点设于理想的起搏部位.本文将就我国植入的首台左心室4极导线心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）进行报道.     

心脏再同步治疗难治性心力衰竭的临床应用

目的评价心脏再同步治疗（CRT）难治性心力衰竭的临床疗效。方法21例难治性心力衰竭患者接受CRT治疗;左心室导线采用经心脏静脉血管径路植入或开胸直接缝合左心室心外膜导线。植入术后定期随访,分析患者心功能、活动耐量、生活质量评分、QRS时限、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）等指标的变化,评价CRT的临床疗效,测试起搏参数并在超声心动图指导下优化AV间期和VV间期。结果21例患者成功植入CRT,其中3例患者因心脏静脉血管畸形而采用开胸植入左心室心外膜导线。平均随访（9．8±9．5）个月,死亡3例;2例患者因心力衰竭症状复发再住院;其余患者心功能分级、生活质量评分、活动耐量较植入术前有显著改善;植入术后1个月LVEF明显提高（0．31±0．06对0．37±0．05,P〈0．01）;二尖瓣反流程度[（2．24±0．89）级对（1．43±0．75）级,P〈0．01];LVEDD植入术后6个月明显减小（（71．91±8．38）mm对（68．82±10．80）mm,P〈0．05];QRS时限分析显示CRT治疗有效组术后明显变窄（（162．50±24．08）ms对（142．50±19．15）ms,P〈0．05],无效组变化不明显[（148．00±10．95）ms对（138．00±4．47）ms,P〉0．05]。1例患者左心室导线脱位。右心房和右心室起搏导线的阈值、感知灵敏度及阻抗均在正常范围,左心室导线各参数,除1例患者阈值升高外余均正常。3例开胸植入心外膜导线患者除1例于植入术后第5个月心脏性猝死,余2例分别随访18个月和26个月,左心室导线阈值分别为0．5V／0．4ms和1．0V／0．4ms。CRT治疗的总临床有效率为76．2％。结论CRT治疗难治性心力衰竭有效,能恢复患者心脏电活动和机械活动的同步性,显著改善心功能。QRS时限变窄是CRT疗效的重要预测指标。     

右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗效果的影响

目的 评价右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗（CRT）效果的影响.方法 71例顽固性心力衰竭患者接受CRT手术,53例左心室导线植入侧壁或侧后壁,18例植入前壁或下壁（非侧后壁）;48例右心室导线植入心尖部,23例植入流出道间隔部.术前记录受试者心功能（NYHA分级）、QRS时限（QRSd）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及左心室收缩末期内径（LVESD）;术后6个月对上述参数进行随访,比较不同右心室起搏部位对CRT临床疗效的影响.结果 术后6个月,右心室心尖部起搏组LVEF高于流出道间隔部起搏组[（0.44±0.07）对（0.40±0.07）,P=0.048],余心功能、QRSd、LVEDD、LVESD等各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.根据左心室起搏部位进一步分为侧壁或侧后壁与非侧后壁两组,就侧壁或侧后壁组,右心室心尖部起搏较间隔部起搏可更好地提高心输出量LVEF[（0.45±0.07）对（0.40±0.08）,P=0.027],改善心功能[（2.59±0.59）对（3.00±0.68）,P=0.038],对于非侧后壁组,比较右心室心尖部与流出道间隔部起搏,各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 若无视左心室起搏部位,右心室心尖部起搏略优于流出道间隔部起搏;而对于左心室侧壁和/或侧后壁起搏者,应尽量将右心室导线置于心尖部,以获得较好疗效.     

心脏再同步治疗术中不同起搏模式对室性心律失常诱发的影响

目的 评价心脏再同步治疗(CRT)植入术中不同起搏模式对室性心律失常诱发情况的影响.方法 连续入选植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)的患者,术中采用3种起搏模式:右心室起搏、双心室同步起搏和双心室顺序起搏(左心室优先50 ms和80 ms,右心室优先50 ms和80 ms).然后分别从左心室或右心室导线引入最多2个期前刺激,评估室性心律失常的诱发情况.结果 共有15例成功植入CRT-D的患者入选,男11例,年龄49 ～72(61±7)岁.缺血性心肌病7例,扩张型心肌病8例.左心室射血分数0.30±0.07.9例患者发生终点事件:5例诱发持续性室性心动过速(VT)/心室颤动(VF),4例诱发非持续性VT.双心室同步起搏时未诱发持续性VT/VF事件,双心室顺序起搏时有5例诱发VT/VF( P＜0.01).结论 双心室顺序起搏模式可能具有潜在致心律失常作用.双心室顺序起搏模式下心脏电生理刺激或自发的室性期前收缩对衰竭心脏电生理稳定性的影响需长期临床研究进一步证实.     

26例左心室主动固定导线应用的回顾性分析

目的评价左心室主动固定导线（Starfix^4195美国美敦力公司）在心脏再同步治疗（CRT）中的应用价值。方法分析自2010年7月至2012年8月在浙江大学医学院附属第二医院植入Starfix^4195导线的26例患者,男16例,女10例,平均年龄（68．1±7．7）岁,其中扩张型心肌病16例,缺血性心肌病5例,其他5例。观察Staffix^4195导线植入至最优起搏位点的手术成功率;术后中位随访10．5个月,观察出现左心室导线脱位、膈神经刺激及阈值升高等并发症的发生率。结果26例患者均成功植入Staffix^4195导线,手术成功率100％,24例患者（92．3％）左心室导线植入在最优起搏位点。CRT术后随访时间≥6个月的124例患者中,CRT有反应21例（87．5％）,无反应3例（12．5％）。术后中位随访10．5个月,左心室导线起搏阈值稳定,与术中比较无明显增高[（1．0±0．5）V对（1．2±0．7）V,P〉0．05],术后均未出现左心室导线脱位、膈神经刺激等并发症。结论在CRT植入术中,Starfix^4195导线能稳定固定在左心室最优起搏位点,明显提高手术成功率,并显著减少术后并发症。     

起搏器更换时原心房心室电极直接参数的分析及意义

目的:分析更换起搏脉冲发生器时电极导线的各项直接参数并评估其意义.方法:76例患者,在起搏器置入术及更换术时,用起搏器分析仪直接测量心室/心房电极参数.其中,VVI起搏器34例,VDD起搏器4例,AAI起搏器4例,DDD起搏器34例,心房电极38例,心室电极72例.至更换脉冲发生器时心室电极在体内埋植时间为97±16(63～158)个月,心房电极在体内埋置时间为88±12(63～125)个月.结果:首次埋置时心房、心室电极起搏阈值分别为0.82±0.21 V、0.58±0.27 V,更换脉冲发生器时心房、心室电极起搏阈为1.37±0.64 V、1.06±0.54 V(P＜0.01),分别是置入时的1.68倍和1.83倍.置入时心房电极阻抗为693.6±125.9(368.4～1022.1)Ω,更换脉冲发生器时为694.4±281.8 Ω(P＞0.05),置入时心室电极阻抗为611.8±194.2 Ω(P＞0.05),更换脉冲发生器时为665.9±227.4(437～1346)Ω(P＞0.05).更换前后心房电极P波与心室电极R波振幅无统计学差异.更换起搏器时,5例心室电极,4例心房电极因起搏阈值大于2.5 V或阻抗小于300 Ω而重新植入电极导线.结论:植入性右心室右心房电极使用7年以上时,大部分的直接参数在正常范围,可以继续使用.     

CRT-D在慢性心力衰竭患者的临床应用

目的 心脏再同步治疗（CRT）可以显著改善慢性心力衰竭（CHF）患者心功能,而植入型心律转复除颤器（ICD）可以有效预防心脏性猝死.具有CRT和ICD功能的CRT-D已开始应用于临床.本文初步总结CRT-D的临床应用.方法 4例药物治疗无效的CHF患者,合并左束支阻滞、左心室舒张末内径增大,而且既往有室性心动过速病史.其中扩张性心肌病3例,缺血性心肌病1例.接受组织多普勒检查证实存在心脏运动不同步后,接受了CRT-D治疗.结果 4例患者均成功植入CRT-D.左心室起搏导线植入到心脏后静脉3例,心脏侧后静脉1例.术中测试除颤能量≤20 J,无并发症发生.术后1周左心室射血分数从0.34增加至0.42。结论 CRT-D植入技术难度大,风险高,但其安全性肯定.鉴于其显著疗效,建议同时满足CRT和ICD适应证的患者应该接受CRT-D治疗.     

左束支起搏在房室传导阻滞伴射血分数降低患者中的初步应用

目的比较左束支起搏(LBBP)与右心室起搏(RVP)在房室传导阻滞伴射血分数降低患者的起搏参数、安全性及心脏结构与功能改善。方法收集2018年3月至2021年3月期间在温州医科大学附属第一医院心内科诊断为房室传导阻滞伴左心室射血分数(LVEF)降低(<50%), 且初次尝试LBBP或原RVP升级LBBP患者;回顾入选我院同时期具有相同入排标准及植入适应证且初次行RVP植入患者。比较两组基线及随访1年时起搏阈值、感知、QRS时限变化、LVEF、左心室舒张末期内径(LVEDD)。结果共入选62例患者, 其中LBBP组34例, 年龄(69.1±16.5)岁, 其中男25例;RVP组28例, 年龄(70.3±16.1)岁, 其中男21例。LBBP组自身及起搏QRS时限分别为(132.1±35.6)ms和(109±21.5)ms, 左束支夺获阈值(0.61±0.37)V/0.5 ms, 感知(9.2±6.4) mV;RVP组自身及起搏QRS时限分别为(136.3±26.6)ms, (167.9±21.1)ms, 阈值(0.73±0.34)V/0.5 ms, 感知(10.4±2.8) mV。...     

右室中位间隔起搏的可行性与安全性

目的评价中位右室间隔起搏(RVSP)方法的可行性和安全性。方法选择101例行RVSP,右室心尖部起搏(RVAP)126例作对照。在X线指导下将室间隔分四区,分别为His束区、右室流出道间隔区、低位前间隔区和右室流入道间隔区,精确定位RVSP的主动导线在中位间隔位置。记录术中曝光时间、电极导线植入参数、心电图和术后第3,6,12个月随访资料。结果两组手术曝光时间无差异。RVSP组起搏前后的QRS波形态有稳定的特征性变化,可结合X线用于指导导线定位。RVSP组起搏后的QRS波时限明显小于RVAP组(98.19±22.30 msvs 120.80±24.14 ms,P<0.01),术中两组的心室导线的起搏阈值、电流、阻抗均存在明显差异(0.76±0.30 V vs0.39±0.10 V,0.98±0.52 mA vs 0.36±0.19 mA,690.67±141.64Ωvs 867.16±201.23Ω,P<0.01)。在随访中两组心室起搏阈值和阻抗较稳定。结论在X线指导下将室间隔分区,主动导线能精确、快捷地固定于右室中位间隔部。该部位是较理想的起搏部位,安全可行。     

新型主动固定起搏导线的临床应用

目的评估植入新型主动固定起搏导线的可用性和安全性。方法选择本中心植入永久性人工心脏起搏器患者101例,分为新型导线组（n=25）和传统导线组（n=76）,新型导线组患者植入Medtronic3830导线3根,5086MRI导线14根（包括心房、心室导线）,Boston Scientific4471导线15根;传统导线组患者植入心室主动固定导线76根,心房被动固定导线58根,测量植入后各相关起搏参数,手术时间,曝光时间及心室导线过三尖瓣的次数,并常规随访。结果两组导线的阈值[（0．62-4-0．14）V、（0．63-4-017）V]、振幅[（1129±4．28）mV、（12．74±6．08）mV]、阻抗[（76768±132．73）Q、（815．14±182．46）Q]、电流[（077±0．19）mA、（0．85±0．33）mA]、斜率（2．46±1．07、2．844-102）差异均无统计学意义（均P〉005）,两组起搏导线损伤电流[（6,83±1157）mV、（6．61±1187）mV]、植入手术时间[（44．204-4．65）min、（43．42±5．55）min]、曝光时间[（3．24±1．04）min、（3．33±1．05）min]、导线过三尖瓣次数（1．36±0．57、1．34±0．63）差异均无统计学意义（均P〉0．05）。三种新型起搏导线植入时均未发生并发症,4471导线出现1例术后完全脱位。1年时随访两组导线的阈值、振幅、阻抗异均无统计学意义（均P〉0．05o结论新型起搏导线均符合起搏器植入要求,未增加手术时间和曝光时间,植入安全。     

不同起搏导线植入术中的损伤电流特征

目的明确不同起搏导线在植入过程中产生的损伤电流（COI）形态及变化特征。方法经起搏分析仪及体表心电图仪同步记录右心室螺旋及翼状导线、左心室心脏静脉导线及埋植多年的右心室起搏导线产生的腔内心电图（ICEG）,动态观察其形态及COI变化特征。COI大小指标包括J点后80ms处的ST段振幅（ST80）,ST80与自身R波振幅之比（ST80／R）以及ICEG时限（IED）。结果共记录81根起搏导线的ICEG,包括48根螺旋导线、21根翼状导线、6根左心室心脏静脉导线和6根埋植多年的起搏导线。两种方法均记录到螺旋及翼状导线产生的COI;起搏分析仪描记的螺旋导线固定10min的sT80[（7．7±2．7）mV对（5．1±0．6）mV],ST50／R[（0．62±0．24）对（0．54±0．07）]及IED[（233．6±33．7）ITIS对（211．5±29．3）ms]与固定0min相比,差异无统计学意义（P〉0．05）;而翼状导线固定10min的ST80[（5．6±2．8）mV对（0．8±0．6）mV,P〈0．01],ST80／R[（0．39±0．12）对（0．01±0．01）,P〈0．os3及IED[（145．4±79．4）ms对（64．3±19．8）ms,P〈0．01）]与固定0min相比大幅减小,且大部分时间点的ST孙ST80／R值均较螺旋导线的相应值小（P〈0．05）。总体上,体表心电图仪记录到相似的COI变化趋势。左心室心脏静脉导线及埋植多年的起搏导线均无CO／产生。结论螺旋导线与翼状导线相比,COI值较大,持续时间较长。左心室心脏静脉导线及埋植多年的起搏导线不产生COI。     

生理性起搏器治疗缓慢型心律失常的临床观察

目的探讨生理性起搏器在缓慢型心律失常中的临床疗效与安全性。方法共85例患者,起搏器包括双腔起搏器DDD[心房＋心室（起搏心腔）;心房＋心室（感知心腔）;双重（1抑制＋T触发）（感知后反应方式）]60例,双腔起搏器VDD[心室（起搏心腔）;心房＋心室（感知心腔）;双重（1抑制＋T触发）（感知后反应方式）]3例,双腔起搏器VVIR[心房＋心室（起搏心腔）;心房＋心室（感知心腔）十（1抑制）（感知后反应方式）;R频率调整（程控功能）]22例。结果85例患者均手术成功,术中测得心室起搏阈值为（0．42±0．13）V／0．5ms,阻抗（560±130）Ω,R波振幅（9．8±2．2）mV;右心房起搏阈值为（0．89±0．27）V／0．5ms,阻抗（670±180）Ω,P波振幅（2．8±1．2）mV,P波感知灵敏度（0．48±0．3）mV。A—V间期程控在140-160ms,频率适应参数程控为反应时间和恢复时间取中档值,增益取低档值,下限频率程控为60-70次／min,上限频率程控于110-130次／min,感知阈值取中档,频率适应档次取4～5。随访4-50个月,所有患者的生活质量明显提高,无起搏器并发症发生。结论生理性起搏可产生较好的血液动力学效应,改善心功能,提高运动耐量,对有适应证的起搏器患者应首先推荐使用各类生理性起搏器。     

Cardiac resynchronisation therapy as a cause of the electrical storm

We report a case of young patient with dilated cardiomyopathy and implanted cardioverter-defibrillator in which resynchronisation therapy (CRT-D) induced an electrical storm. One month after implantation of a cardiac resynchronisation pacemaker (CRT-P) the patient suffered from ventricular tachycardia with poor haemodynamic status and was treated by implantation of a CRT-D with a Y adaptor. After replacement of the CRT-D due to Y adaptor damage (new device without a Y adaptor) we observed an electrical storm during ventricular pacing (biventricular, right and left ventricular pacing respectively). Changing pacing mode from DDDR to AAIR resolved ventricular tachycardias in that patient.     

植入起搏电极参数的测定和随访

为了解起搏阈值、起搏阻抗和感知阈值的变化，对４２根心房电极和４９根心室电极进行了随访。结果显示：心房电极慢性期起搏阈值为１．１７±０．３５Ｖ／０．５ｍｓ，出现波动者６例（２７．３％），心室电极为１．２７±０．３８Ｖ／０．５ｍｓ，出现波动者７例（３０．４％）；１９根电极的起搏阻抗在急性期均有波动，慢性期为５８５．６±１５０Ω，慢性期出现波动者２例（１０．５％）；１１根心房电极慢性期感知阈值（Ｐ波振幅）与植入时相一致。     

糖尿病对永久人工心脏起搏器术起搏参数及并发症的影响

目的：观察糖尿病对植入永久人工心脏起搏器患者起搏参数及术后并发症的影响。方法：2008年6月～2011年6月80例植入永久人工心脏起搏器的病窦综合征患者,按是否有糖尿病分为糖尿病组（40例）和非糖尿病对照组（40例）。比较两组起搏器起搏参数及术后并发症。结果：基线时两组患者起搏器心房、心室起搏阈值,感知,阻抗差异均无显著性（P＞0.05）。术后12月两组起搏器各参数均有不同程度增高;与非糖尿病组相比,糖尿病组心房、心室起搏阈值[心房：（0.59±0.23）V比（0.67±0.25）V,心室：（0.47±0.28）V比（0.54±0.35） V]、感知[心房：（2.33±1.16）mV比（2.92±1.36）mV,心室：（12.21±4.82）mV比（12.77±5.36）mV]、阻抗[心房：（537.12±115.32）Ω比（662.48±235.26）Ω,心室：（602.48±222.46）Ω比（762.41±235.38）Ω]增高更为明显（P＜0.05或＜0.01）;术后并发症发生率糖尿病组明显高于非糖尿病组（12.5％比5％）。结论：合并糖尿病的病窦综合征心电重构较严重,植入永久人工心脏起搏器后并发症发生率明显升高。     

固定螺旋主动固定导线植入早期及后期参数变化与安全性评价

目的 评价固定螺旋主动固定导线（Fineline Ⅱ EZ,美国波科公司）植入术中及术后3个月参数变化情况,评价其安全性.方法 2012年1月至2013年9月在青岛大学附属医院156例缓慢性心律失常患者行单腔或双腔起搏治疗,心室起搏导线均选用固定螺旋主动固定导线,经左或右侧锁骨下静脉置于右心室流出道间隔部,分别于导线旋入心肌即刻、旋入后5 min、术后即刻、术后3个月测试起搏参数：起搏阈值、导线阻抗和R波幅度,并观察术后有无导线脱位、导线穿孔、与经静脉有关的血栓形成及囊袋感染等严重并发症发生.结果 导线旋入即刻起搏阈值较高,5 min后明显下降[（0.76±0.22）V对（0.39±0.13）V,P＜0.001];术后即刻阈值较旋入5 min后进一步下降[（0.35±0.10）V对（0.39±0.13）V,P＜0.001].R波幅度在导线旋入后5 min测试较术后即刻降低[（12.70±4.94）mV对（8.94±4.07） mV,P＜0.001].术后仅1例患者出现导线脱位,无导线穿孔、囊袋感染等并发症发生.结论 固定螺旋主动固定导线旋入心肌5 min后起搏阈值明显降低,故可常规于旋入5min后进行测试,确定是否需要调整导线位置.固定螺旋主动固定导线在应用过程中是安全有效的.     

采用螺旋电极导线行右室流出道间隔部起搏的经验

目的介绍主动固定螺旋电极在右室流出道间隔部起搏中的应用经验。方法86例起搏适应证患者随机分成两组,一组42例采用主动固定螺旋电极行右室流出道室间隔起搏(简称主动电极组),另一组44例应用被动固定电极行右室心尖起搏(简称被动电极组),观察两组有关手术指标及主动电极组的起搏参数。结果主动电极组电极操作时间长于被动电极组(18.4±7.7 min vs 16.6±6.5 min,P<0.05),起搏QRS波时限则明显短于被动电极组(0.138±0.046 s vs 0.162±0.020 s,P<0.01);主动固定螺旋电极植入后起搏阈值达高峰,15 min后即降至稳定水平(0.78±0.26 Vvs 0.54±0.27 V,P<0.05);主动电极组1例发生电极脱位。结论主动固定螺旋电极在右室流出道室间隔起搏中是可行的、安全的,植入方法是关键。