起搏器频率奔放：一种罕见但不应被遗忘的现象

起搏器频率奔放是由于电池耗竭、电子元件失效及线路故障等原因，使起搏器的脉冲频率突然增速，可高达基本频率的2倍以上，有时可高达1000次/min。起搏频率可以逐渐增加，也可以突然增加。频率奔放多数情况下为持续异常，但有时为间歇异常，此时需行动态心电图检查或持续心电监测以明确诊断。起搏器频率奔放可表现为心室起搏导致的室性心动过速；也可由于快速的、低振幅的脉冲信号不能夺获心室，引起心动过缓或心脏停博。因此，频率奔放是一种严重的、致命性的起搏器功能障碍。     

起搏器频率改变的常见原因

起搏频率的表现方式主要有：（1）脉冲发放减慢5％～10％或起搏频率减慢4次／min以上；（2）起搏频率不规则或长短交替出现；（3）起搏频率增快或频率奔放。在日常心电工作中，我们会经常发现一些安装了起搏器的患者，其起搏的频率在发生改变。     

起搏器频率改变的常见原因

在临床实践中，我们经常可以发现一些植入起搏器的患者，其起搏器的频率在发生变化。这些起搏频率的改变有些是正常现象，而有些则是电池耗竭或起搏器功能故障引起的。起搏频率改变的主要方式有：①脉冲发放减慢或起搏频率较以前设置的频率降低；②起搏频率不等或长短间期交替出现；③起搏频率增快或频率奔放。为了能够正确判断起搏器频率改变的常见原因、避免误诊，本文分析和总结了起搏器频率改变的一些常见原因，供大家学习参考。     

正确认识起搏器的实际起搏频率

起搏器的基本起搏频率包括下限频率、最大传感器频率和上限跟踪频率.下限频率是起搏器最基本的程控参数,出厂时常默认为60次/min.最大传感器频率指传感器驱动的最大房室频率或心室率;此外,双（三）腔起搏器具有上限跟踪频率和/或称为最大跟踪频率,指起搏器的心房通道感知P波后触发心室起搏的最大频率,在此频率以下,起搏器心室通道保持1∶1跟踪;心房率超过上限跟踪频率后,起搏器转换为非1∶1跟踪,避免在房性快速心律失常时发生较快的心室起搏.     

起搏器介导性心动过速

起搏器介导性心动过速有狭义和广义之分,前者是指起搏器介导的人工折返性心动过速,而后者是指室上性心律失常引起的起搏器介导性心动过速、感知驱动器引起的起搏性心动过速、非同步起搏诱发的心动过速、起搏器自主性心动过速（频率奔放现象）、心房电极感知过强引起的起搏器介导性心动过速和起搏电极交叉感知引起的起搏器介导性心动过速等,其中以前者最为常见.本文通过2例心电图分析着重介绍起搏器介导的人工折返性心动过速的相关知识.     

起搏器参与的心动过速

起搏器参与的心动过速是指已植入起搏器患者发生的心动过速,频率一般>100次/分,可以分为以下3类:①心房通道起感知作用的心动过速,如起搏器介导的心动过速(pacemaker mediated tachycardia,PMT),房性心动过速伴心房感知、心室起搏,心房扑动伴心房感知、心室起搏,心房颤动伴心房感知、心室起搏,房室结折返性心动过速伴心房感知、心室起搏;②起搏器特殊功能发挥作用,如抗心房颤动功能、抗频率骤降反应、心室率稳定等;③起搏器电池耗竭所致起搏器频率奔放。起搏器参与的心动过速中,起搏器作为PMT折返环的必须组成部分(前传支)参与折返,它对PMT的发生和维持必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,PMT便终止;除PMT外,大部分情况下起搏器对于其它起搏器参与的心动过速的发生和维持并不是必不可少,若起搏器停止发放心室脉冲,心动过速不一定终止。     

起搏器频率奔放与起搏脉冲发放过速各一例

随着心脏起搏器质量的不断提高和术后监测随访工作的开展,因脉冲发生器故障或电池耗竭所引起的起搏频率奔放日趋减少。十余年来,我院遇到2例。　　例1　患者女性,64岁。临床诊断为冠状动脉硬化性心脏病,三度房室阻滞,房室交界性逸搏心律呈完全性右束支阻滞(RBBB)型,心率为25～45bpm。于1986年8月14日植入VVI国产起搏器,术后近2年(1988年7月20日)于行走时突然晕倒在地,意识消失持续20s。3h后又有类似晕厥一次。于当日急诊入院,查心电图示(图1):三度房室阻滞;P波频率100bpm,律齐;QRS波呈RBBB型,RR间期不等,2～3.6s;另有振幅约0.1～0.3m…     

起搏器介导性心动过速

狭义概念的起搏器介导性心动过速（PMT）是指由双腔起搏系统参与诱发和维持的环形运动心动过速。广义概念是指凡因起搏脉冲发生器自身或感知异位心律、干扰信号或相互影响引起的起搏频率异常加快。     

起搏器电重设四例

临床实践中，在无心房颤动等突发心脏节律异常情况下发生的起搏模式、起搏频率（DDD转为VVI，频率转为65次／min）改变主要见于电池耗竭和电重设大两类情况。 电池耗竭多见于起搏器植入年限较长的患者，最初可以表现磁频率下降、脉宽增宽，进一步即可表现为起搏模式由双腔DDD工作模式转变为较为省电的单腔VVI工作模式，进一步的电池消耗使得起搏频率进一步下降，并牺牲感知功能，以保障相对重要的起搏功能。值得注意的是，此时测定的磁频率多已下降、脉宽增宽，程控电池状态显示“ERI”，提示电池耗竭，此时若仍未及时更换，起搏频率将逐渐下降，并出现起搏功能不良，直至完全耗竭。在电池状态严重不足时，甚至表现为不能成功程控以读取起搏器数据。对于电池耗竭的患者，应及时更换脉冲发生器，以免给患者造成危险。 而对于植入起搏器后年限较短，如植入后即刻或起搏器正常使用周期的早中期，起搏模式的改变（DDD转为VVI）则可能是出现了“电重设”。所谓电重设是指在诸如强磁场、强电场、机械碰撞、温度过高或过低等情况下，起搏器的控制电路受到干扰而保护性的强制设定为特定参数，以保障起搏器的基本功能。通过追问病史可追溯起搏器有接近电磁场等的经历，而且起搏参数可通过程控得以恢复。此时测试的电池状态不是ERI而是OK，磁频率或脉宽亦正常。本文中2例患者因电重设没被认识而更换了起搏器，经验教训值得大家吸取。 一旦出现起搏模式、频率的改变，临床医生首先应明确判断系电池耗竭还是电重设，前者需要及时更换脉冲发生器，而后者多可通过起搏器程控得以解决。需要提出的是，诊断电重设的前提是明确电池状态良好。若将电池耗竭误诊为电重设。虽然有时可以通过人工程控得以临时恢复起搏模式等基本参数，但不久仍会再反转至程控前参数。更为重要的是未能及时更换脉冲发生器将给患者造成危险，尤其是对于起搏依赖者而言甚至会危及生命。[编者按]     

起搏器所致心律失常的表现形式

起搏器植入是治疗严重缓慢性心律失常的有效方法，但有时可引起多种形式的心律失常。有些对患者影响不大，可无任何临床表现，也不影响血流动力学；而有些可对患者构成一定危险，故对起搏器植入后的心律失常应引起重视。较为常见的是竞争性心律、起搏器介导性心动过速、频率奔放、起搏一反复二联律、起搏一夺获二联律、心室停搏、伪快速性房性心律失常等。