护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日起实施的<病历书写基本规范(试行)>第三章、第三十二条将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,两种记录都是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确护理记录在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.可见护理记录不同于以往的护理病历,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从人院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面,同时对医疗事故争议,也有重要的举证作用.在实施护理记录1年多的时间里,笔者通过对出院病历的检查,发现护理记录存在缺陷及误区.现针对护理记录存在的缺陷及对策进行探讨.     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

护理记录缺陷分析及干预对策

对2007年1月至2008年2月抽查本院10个临床科室的2800份在架病历,发现有325份病历中存在着不利于举证的潜在因素。针对存在的护理记录缺陷与举证不利的因素进行分析,并提出相应的干预对策：加强相关法律法规及专业知识的学习,提高护理人员证据意识、自我防护意识及专业水平;改变管理方式,加强质量控制,变结果管理为因素管理、过程管理;严格按照《医疗事故处理条例》及《云南省医院护理质量控制手册》规范护理记录的书写,以期提高护理记录质量,防范医疗纠纷于未然。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

护士在护理过程中时常会出现护理记录单缺陷，记录的结果和实际不相符，而且还存在着未对重要信息进行描述，造成记录不详。随着当前护理要求水平的不断提升，切实有效的加强护理质量提升，首先要从护理记录做起，针对在护理过程中所存在的缺陷和面临的具体问题进行分析，对相应解决对策进行探讨，为实现护理质量提升提供保障。本文主要针对神经内科护理过程中的一些记录缺陷和护理对策进行研究讨论，为实现护理质量提升提供相应的解决依据和借鉴。     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。护理记录无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。护理记录也是综合评价医疗机构护理质量、技术水平、管理水平的重要依据。完善的护理记录在发生医疗纠纷时还可以对护士起到保护作用。所以在Ft常护理记录中要力求做到客观、真实、及时、准确、完整、连贯。为了减少护理记录的缺陷，更好的保护医患双方的合法权益，     

护理记录书写中存在的问题与对策

国务院《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》将护理记录纳入了患者有权复印和复制的客观材料的范畴,明确了护理记录是病历的组成部分,是观察患者和为患者解决问题的真实记录,是制定责任的重要依据^[1]。规定了病历是医患双方举证的依据。因此,护理记录成了处理医疗事故的重要文书。     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

临床护理记录相关的法律问题及管理对策

《医疗事故处理条例》的颁布和实施,对临床护理记录的内容和方法提出了更高的要求。临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,反映患者的病情变化及采取的护理措施。因而,提高护理文件书写的质量,是防范护理纠纷的重要环节。现将笔者所在科室针对护理记录中存在的问题分析报告如下。     

创伤外科护理记录缺陷分析及改进措施

目的 对四川省人民医院急救中心创伤外科护理记录中存在的缺陷进行总结和分析.方法 回顾性分析2008-10-2009-10创伤患者360份出院护理记录进行终末质量控制的情况.结果 存在的主要缺陷是:护理记录不完整、不准确,前后记录及医护记录不一致,护理重点不突出.结论 对照原因,采取相应措施,提高护理记录书写质量.     

护理记录缺陷的管理干预

护理记录是病人住院期间,护士运用护理程序及遵医嘱对病人实施整体护理全过程的真实记录[1].它是护理人员通过病情观察、治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料,并对其进行归纳、分析、整理形成的护理活动记录的行为.护理病历书写是整个病历书写的重要组成部分.它不仅记录了病人的健康状况,还记录了护理人员的护理活动行为,也是评价护理质量和是否为病人提供连续性护理的依据.随着医患双方自我保护意识和法律意识的不断提高,护理记录作为护理过程的真实反映和处理医患纠纷的法律依据,它的重要性已经越来越显现出来[2].     

临床护士护理记录书写工作中的现状分析及对策

护理记录书写已成为护理工作的重要组成部分。为保证护理记录书写准确、及时、能客观反映患者住院期间的全面情况,作者对我院97名临床护士进行了护理记录书写相关工作的调查,旨在了解临床护士在护理记录书写工作中的薄弱点,采取相应的继续教育措施,以全面提高护士护理记录书写的整体水平。     

基层医院护理记录缺陷分析与干预措施

护理记录是每日护理实践的组成部分,是病人在住院期间接受医疗或护理过程的客观记录,同时也是一个重要的法律依据,但由于目前基层医院护理记录从形式到内容均面临许多问题,对标准化和系统化程度的掌握有待于进一步提高,书写质量仍需要在实践中不断探索和总结。     

护理记录管理与医疗纠纷防范

目的探讨护理记录缺陷管理方法,提高护理记录质量.方法随机抽查2007年1～6月份300份护理记录,对其进行评价及质量分析,提出管理对策.如对护士加强法律知识的学习,规范护理记录书写质量标准,专业知识培训等.结论完善各级质量管理、规范护理记录书写,对预防医疗纠纷起到了有力的促进作用,确保了临床护理工作安全、有效、正常的运转.     

探讨护理记录中潜在的法律问题及管理对策

人们在追求高质量生活的同时,对享受医疗护理服务提出了更高的标准和要求,因此多种因素引发的医患纠纷呈明显上升趋势,而在医患纠纷处理过程中,作为举证资料的病案越来越受到医患双方的重视,特别是2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,因而提高护理记录的质量,防范护理纠纷越来越重要。如何在病历书写特别是护理记录中注入法律意识,使护理记录适应新形势的要求,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现就本院护理记录中潜在的法律问题探讨如下。     

应用PDCA循环，加强护理记录书写质量管理

目的加强护理记录书写质量管理，提高护理记录书写质量。方法通过对我科的护理记录进行分析，在此基础上将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果与结论笔者认为将PDCA循环运用到护理记录书写质量管理中，通过检查发现问题、分析原因、制定计划和标准，实现环节质量和终末质量的有机结合，能促进护理记录书写质量的不断提高。     

感染科960例护理记录缺陷的分析及对策

护理病历质量的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平，业务水平和敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平，《医疗事故处理条例》明确规定，在发生医疗争议时患者有权复印或者复制护理记录。护理记录具有法律效力。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，笔者所在医院护理书写质控组，自2000年1月起对全院各病区护理病历进行终末质量抽查，对存在的缺陷进行分析，并提出了相应的对策。     

电子病历PICU护理书写缺陷原因分析与对策

目的:通过我院对电子病历PICU护理书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高电子病历护理书写质量的对策。方法:医院根据江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》标准,对PICU护理病历每月进行随机抽查进行质量分析,并将检查结果及时反馈、整改。结果:通过定期的抽查,PICU的护理书写在内涵上得到了全面的提升。结论:定期进行护理书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理书写的作用,是提高电子病历PICU护理书写质量的关键。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。