心力衰竭心脏再同步化治疗指南的沿革

心力衰竭的心脏再同步化(CRT)或心脏再同步化并植入心脏复律除颤器(CRTD)治疗是新兴的卓有疗效的介入治疗方法,但是疗效差别非常显著,有的患者出现超反应,心功能和射血分数完全恢复正常,而有的患者则植入无效。由此派生出大量的临床试验,导致指南在不断更新细化,直接影响我们的临床治疗决策。本文针对国内外CRT指南的沿革和更新作一综述,明确最新的适应证和患者选择,以提高CRT在临床实践中的疗效。     

心脏再同步化治疗慢性心力衰竭患者的护理

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）为各种器质性心脏病的终末阶段。随着对CHF病理生理学研究的深入,以及血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拈抗剂等药物为代表的心脏修复治疗措施的广泛应用,CHF患者的生存期与生活质量已得到较大的改善,但美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的生存期短、病死率高,1年死亡率高达50％以上,5年存活率与恶性肿瘤相当,预后仍然很差。近年的临床研究发现,     

心脏再同步化治疗心力衰竭围手术期的护理

心力衰竭(简称心衰)是指由于各种心脏疾病造成的心脏收缩和(或)舒张功能异常,使心脏排血量不能满足机体代谢需求而导致的复杂病理生理过程和临床症候群[1].心脏再同步化治疗( cardiacresynchronization therapy,CRT)是借助于起搏技术使严重的房室传导阻滞或心室内传导功能障碍患者固有的心脏循环同步状态得以恢复的方法[1].通过改善电机械同步,提高心衰患者的心脏功能,改善运动耐力及生活质量,降低住院率和死亡率.成为现代心衰、特别是难治性和重度心衰治疗的重要策略.但有20％～30％的患者在接受CRT治疗后,临床症状、超声指标、心衰住院率和死亡率无明显改善,即所谓CRT无应答[2].我院于2005年2月开展CRT(D)置入技术,成功完成8例心衰患者的心脏再同步化治疗.由于CRT(D)置入技术复杂,手术难度、风险和并发症高于普通起搏器置入术,故对护理工作提出了更高要求.现将CRT治疗心衰围手术期的护理体会介绍如下.     

心脏再同步化治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的护理

总结10例扩张型心肌病伴心力衰竭患者植入三腔双心室起搏器行心脏再同步化治疗的护理。起搏器植入前做好心理评估及护理,完善准备,起搏器植入后严密监测起搏器功能,观察心功能状况,加强切口护理和随访管理。10例患者起搏器功能良好,心功能得到改善。     

慢性心力衰竭患者行心脏再同步化治疗的围术期护理

报告12例慢性心力衰竭患者行心脏再同步化治疗的围术期护理.术前做好心理护理,改善患者的心功能,以便更好地耐受手术.术中备好各种用物及抢救器材,严密观察并及时处理病情变化.术后严密进行心电监护,预防切口感染,注重体位护理,及时观察和处理并发症.本组12例均康复出院.随访1-6个月,心衰症状明显改善,活动度增加.     

心脏再同步化治疗慢性充血性心力衰竭患者的护理

总结心脏再同步化治疗16例慢性充血性心力衰竭患者的护理.护理重点是治疗前做好心理护理及相关准备,治疗后监测生命体征,加强并发症的观察及护理,重视出院指导,是心脏再同步化治疗成功的重要保证.16例心脏再同步化治疗均获成功,随访3～12月,心力衰竭症状明显改善.     

心脏再同步化治疗患者的随访管理

总结心脏再同步化治疗后程控优化的随访管理。重点是固定随访人员，进行建档管理，长期主动随访，配合医生进行程控优化设置，发现患者随访不及时、对于心脏再同步化治疗存在误解等问题，及时予护理干预，帮助患者按时进行程控随访，从而最大限度地保护患者的心功能。     

心脏再同步化治疗扩张性心肌病心力衰竭疗效观察

目的 探讨心脏再同步化治疗(CRT)扩张性心肌病心力衰竭的效果.方法 选择72例内科药物治疗(治疗时间≥1月)不理想的扩张性心肌病心衰患者,超声心动图、心电图检查证实存在明显的室间、伴/不伴室内机械性不同步.将入选患者随机分成两组:Ⅰ组,40例,继续药物治疗;Ⅱ组(CRT组),32例,植入心脏三腔起搏器行再同步化治疗,并于术后1个月、6个月时根据超声检查调整优化起搏参数.观察比较两组患者6个月后治疗效果.结果 CRT组患者术后6个月心脏的同步性、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVDd)、左室舒张末容积(EDV)、左室收缩末容积(ESV)明显优于药物治疗组(P<0.01).结论 CRT治疗可改善难治性扩张性心肌病心衰患者预后.     

一例心脏再同步化治疗及除颤器植入围术期护理

慢性心力衰竭晚期伴恶性心律失常是临床治疗的难题,心力衰竭可引发一系列严重临床症状,恶性心律失常可导致患者猝死。心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）可改善心力衰竭患者的临床症状,植入式心脏复律除颤（implantable cardiac deftbrillator,ICD）能有效预防心脏性猝死。因此植入具有CRT和ICD双重功能的装置（CRT—D）已成为心功能不全患者的最佳治疗方案。     

心脏再同步化治疗慢性充血性心力衰竭患者舒张功能的评价

目的 应用超声心动图评价心脏同步化治疗对重度心衰患者左室舒张功能的长期影响.方法 18例左室非同步的慢性充血性心衰患者行心脏同步化治疗.并于治疗前,治疗后1周、6个月、12个月行超声心动图检查,测量左室射血分数(LVEF),二尖瓣血流E、A峰值,应用组织多普勒技术测量二尖瓣瓣环收缩期峰值速度(Sm),舒张早期峰值速度(Em),舒张晚期峰值速度(Am).结果 起搏后第1周LVEF明显高于起搏前(P<0.001).二尖瓣环间隔部Am术后6个月[(11.3±2.9)cm/s]、1年[(12.5±3.6)cm/s]明显高于起搏前[(9.2±1.7) cm/s](P<0.05).二尖瓣环侧壁Am术后6个月[(12.1±3.2)cm/s]和术后1年[(13.5±3.2)cm/s]高于起搏前[(11.8±2.9)cm/s](P<0.05).二尖瓣环间隔部Em起搏前后未见显著性变化.结论 超声心动图是评价心脏同步化治疗左室运动不同步的心衰患者舒张功能明显改善的一种可靠方法.     

超声对充血性心力衰竭患者再同步化治疗术后舒张功能改善的评价

目的 应用常规超声及组织多普勒成像技术(TDI)探讨充血性心力衰竭(CHF)患者再同步化治疗(CRT)后左室舒张功能变化.方法 CHF患者31例,以CRT术后6个月左室收缩末容积降低≥10％为标准分为CRT有反应组(16例)和CRT无反应组(13例).所有患者均于CRT术前1～3 d、术后6个月接受超声检查.彩色M型超声测量二尖瓣口舒张期血流播散速度(Vp),计算E/Vp;TDI测量二尖瓣环四个位点的舒张早期运动速度(e),计算E/e;测量左室12节段心肌收缩期达峰时间(Ts-SD)、12节段Ts最大差值(Ts-Dif).结果 与CRT术前比较,CRT有反应组12节段Ts-SD、Ts-Dif均显著缩短,Vp显著增高,二尖瓣环各位点及4个位点平均E/e、E/Vp显著降低,而CRT无反应组上述参数均无显著差异;CRT有反应组二尖瓣环4个位点平均E/e、E/Vp与左室12节段Ts-SD呈显著正相关.结论 CRT治疗有反应患者的左室舒张功能也得到改善,其机制可能与左室充盈压降低及左室松弛改善有关.     

心脏再同步化治疗对慢性充血性心力衰竭患者左心室舒张功能的影响

目的应用超声心动图评价左心室舒张功能,探讨心脏再同步化治疗对左心室舒张功能的影响。方法对组织多普勒提示有左心室非同步的慢性充血性心力衰竭患者12例进行心脏再同步化治疗,起搏前和起搏后1周行超声心动图检查,测量左室射血分数、Tei指数,同时测量二尖瓣血流E、A峰,E/A,左室舒张充盈时间占心动周期的比例,E峰减速时间,肺静脉血流S波、D波,二尖瓣环Em/Am。根据以上参数将舒张功能减退分为3期,应用组织多普勒测量心室机械不同步,比较起搏前后各参数的变化。结果起搏前,11例患者E峰和A峰融合,形似单峰,无法测量E、A峰值及E峰减速时间,所有患者左室舒张充盈时间缩短。起搏后1周,所有患者E峰和A峰分离,5例患者为第2期的舒张功能降低,7例患者为第1期的舒张功能降低。左室舒张充盈时间占整个心动周期的比例由起搏前的(34.5±2.9)%提高到(46.4±5.7)%(P<0.01)。左室射血分数由起搏前的(26.8±7.6)%提高到(37.7±10.1)%。左房内径在起搏后1周明显缩小(P<0.05),左室收缩非同步指数由起搏前的179.2±48.3下降到103.4±58.2(P<0.05)。结论在充血性心力衰竭患者中,由于心脏收缩的不同步,二尖瓣血流E、A峰融合较为常见。心脏再同步化治疗后,左室舒张充盈改善,体现了左室舒张功能的改善。     

二维超声斑点追踪预测充血性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的急性期反应

目的 观察二维超声斑点追踪(2D-STE)是否可预测充血性心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT)的急性期反应.方法 24例充血性心力衰竭患者接受CRT治疗,术后7天分别在CRT关闭(OFF)和开启(ON)状态接受超声检查.将2D-STE测量的左心室短轴前间壁和后壁达峰值径向应变的时间差(T_(AS-POST))≥130 ms定义为左心室收缩不同步.将CRT-ON时左心室压力最大上升速率(LVdp/dt)的增长率Δdp/dt%>25%定义为急性反应有效.结果 15例患者(62.50%) CRT有反应,CRT-ON时左心室射血分数和LVdp/dt增大,T_(AS-POST) 缩短.T_(AS-POST) 是预测Δdp/dt%>25%的独立因素,T_(AS-POST)≥130 ms预测CRT急性反应的敏感度和特异度分别为86.24%和70.38%.结论 2D-STE技术能够有助于选择CRT最适病例,并预测其急性期反应.     

双心室再同步化起搏治疗充血性心力衰竭患者的效果与护理

目的探讨双心室再同步化起搏治疗充血性心力衰竭患者的疗效及护理。方法比较63例充血性心力衰竭患者术前及行双心室再同步化起搏治疗术后的心功能NYHA分级、心电图QRs时限、左心室射血分数LVEF以及运动耐量6min步行距离,并对患者的护理措施进行总结。结果患者治疗后6个月NYHA从术前（3．40±0．50）级改善为术后（2．30±0．60）级,QRS时限从（144．68±16．40）1]ms降至（100．02±14．76）ms,LVEF（％）从（33．18±5．60）提高至（41．8±7．45）,6min步行距离从（305．40±30．30）m提高至（406．20±70．50）m,差异均有统计学意义（t=11．18,4．562,6．728,10．426;P〈0．01）;术后跟踪随访3—24个月,无一例死亡。结论双心室再同步化起搏是治疗充血性心力衰竭患者的一种有效治疗方法,能明显改善患者心脏功能及生活质量。做好术前心理护理、术中心电监测、术后观察和预防并发症的发生以及重视出院后跟踪随访等都是取得较佳疗效的重要保证。     

超声指导下参数优化提高心脏再同步化治疗疗效的应用价值

目的 探讨超声引导下参数优化提高心脏再同步化治疗(CRT)疗效的价值.方法 对17例慢性心力衰竭的患者,CRT术后在超声心动图指导下优化AV间期、VV间期.结果 17例患者CRT优化后心功能均得到不同程度改善,心功能NYHA分级从Ⅲ～Ⅳ级改善为Ⅱ～Ⅲ级,心房起搏AV间期/心房自身感知AV间期优化至130～180 ms/100～150 ms,使得左室充盈时间从(354±147)ms升至(420±112)ms,二尖瓣反流由(9.33±4.69)cm2减少至(5.44±4.62)cm2;VV间期优化至4～40 ms,使得左室内各室壁收缩期达峰时间标准差从(48.4±17.9)ms减少至(30.2±18.6)ms,左室流出道速度时间积分由(21.6±9.3) cm/s上升至(26.3±3.4)cm/s.3个月后左室收缩末容积减少(15±6)%.结论 CRT术后行超声指导下个体化参数优化可以提高CRT疗效.

Abstract：

Objective To investigate the effects of echocardiography-guided pacemaker parameters optimization in order to enhance the efficacy of cardiac resynchronization therapy(CRT).Methods Seventeen patients with chronic heart failure received biventricular resynchronous pacing therapy.A-V delay and V-V delay was optimized under the guiding of spectral Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging.Results The indices of heart function in all patients were significantly improved after the treatment.The NYHA class of the patients was improved from class Ⅲ～Ⅳ to class Ⅱ～Ⅲ.Since PAV/SAV was optimized to 130-180/100-150 ms,left ventricular filling time(LVFT) was increased from (354±147)ms to (420±112)ms,mitral reflux (MR) was decreased from (8.41±4.55)cm2 to (5.36±4.71)cm2.After VV delay was optimized to 4-40ms,standard deviation of time to regional peak systolic velocity (Ts-SD-12) was decreased from (48.4±17.9)ms to (30.2±18.6)ms,left ventricular outflow tract velocity time integral(VTI LVOT) was increased from (20.6±9.0)cm/s to (26.1±3.1)cm/s.Conclusions Echocardiography-guided optimization of the pacemaker parameters is necessary in order to enhance the efficacy of CRT.     

左心室整体及电极位置心肌纵向应变预测缺血性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的长期疗效

目的 采用二维斑点追踪技术（STE）检测缺血性心力衰竭（HF）患者左心室收缩同步性、整体纵向应变（GLS）及左心室电极植入部位心肌纵向应变（RLS）,探讨其在预测CRT长期疗效中的作用。方法 42例缺血性HF接受CRT,对其在术前1周和术后1年行STE检查,测量GLS及RLS,同时测量左心室18节段达峰值纵向应变时间标准差（T-LS_SD）及前间壁和后壁达峰值径向应变的时间差（T-RS_Dif）作为收缩同步性指数,以术后1年左心室收缩末容积（LVESV）减小≥15%为CRT有效。结果 29例 CRT治疗有效（CRT-R组）,13例治疗无效（CRT-NR组）。术前CRT-R组RLS、GLS、T-LS_SD和T-RS_Dif大于CRT-NR组（P<0.001）。术前以RLS－11.5%预测CRT疗效的敏感度和特异度分别为80.00%和77.90%（AUC=0.84,P<0.001）。结论 通过STE检测左心室收缩同步性、GLS和电极植入部位RLS可预测缺血性心力衰竭患者的CRT长期疗效。     

心脏再同步治疗起搏器与心脏再同步治疗除颤器对心力衰竭患者预后影响的荟萃分析

目的 比较心脏再同步治疗起搏器(cardiac resynchronization therapy,CRT)与心脏再同步治疗除颤器(cardiac resynchronization therapy -defibrillator,CRT-D)对心力衰竭患者预后的影响.方法 通过计算机和手工检索MEDLINE、Cochrane临床试验中心登记库、EMBASE和中国万方、中国知网(CNKI)数据库,收集1990年1月1日至2011年9月30日CRT与CRT-D对心力衰竭患者生存疗效影响的随机对照研究、前瞻观察性研究和病例对照研究.按纳入标准与排除标准选择文献,提取资料,采用RevMan 5.0软件对患者全因病死率、心脏猝死率和心衰病死率数据进行荟萃分析.结果 共纳入7项研究3404例患者,结果提示CRT-D组全因病死率低于CRT组(OR =0.61,95％ CI:0.47～0.79,P=0.01),亚组分析显示随访时间≤1年差异无统计学意义(OR =0.76,95％ CI:0.54 ～ 1.06,P=0.11),随访时间＞1年差异有统计学意义(OR=0.56,95％ CI:0.41～0.77,P=0.0004).CRT-D组心源性猝死(OR=0.20,95％ CI:0.07～0.59,P=0.003)和心衰病死(OR =0.72,95％ CI:0.54～0.96,P=0.02)也分别低于CRT组.结论 CRT-D对心力衰竭患者的预后可能优于CRT.     

超声心动图预测慢性充血性心力衰竭患者心脏再同步化治疗急性反应

目的 探讨超声心动图预测慢性充血性心力衰竭(CHF)患者心脏再同步化治疗(CRT)急性反应的价值。方法 选取接受CRT的CHF患者33例,分别在CRT开启(ON)和关闭(OFF)状态下进行超声心动图检查,测量左心房最大前后径(LAD)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)、房室同步性(A-V-D)、心室间同步性(V-V-D)。采用组织多普勒技术(TDI)测量左心室收缩(Vs-T-SD)和舒张同步性(Ve-T-SD);实时三维超声心动图(RT-3DE)检测左心室收缩同步性(T16-SD%)。将CRT-ON时,LVEF增加≥5%设为有反应(CRT-R)组,<5%为无反应(CRT-NR)组。对以上数据进行统计学分析。结果 25例患者(25/33,75.76%)为CRT-R组,8例(8/33,24.24%)为CRT-NR组。CRT-R组,CRT-ON时QRSd、LVEDD、LVESD、LAD、LVEDV、LVESV、V-V-D和T16-SD%较CRT-OFF时减小,LVSV和LVEF增加(P均<0.05);CRT-NR组,CRT-ON时LVEDD、LVESD和LAD较CRT-OFF时减小,LVEF增加(P均<0.05)。术前CRT-R组LAD和LVEDD小于CRT-NR组,而左束支传导阻滞和非缺血性心肌病患者的比例、V-V-D大于CRT-NR组(P均<0.05)。V-V-D为44 ms时,曲线下面积为0.747,预测CRT急性反应有效的敏感度及特异度分别为60.0%和87.5%(P<0.05)。结论 LAD和LVEDD较小、室间同步性较差且合并左束支传导阻滞的非缺血性心肌病的CHF患者更可能CRT急性反应有效,V-V-D可准确预测CRT急性反应。