中医医院病案有效利用的统计与分析

目的：探讨中医医院病案有效利用的统计与分析。方法：收集2018年1月-2019年12月我院病案室的病案78046份,对使用类别进行分类汇总,同时分析院内院外使用构成比情况。分析病案内外使用情况、内部使用情况、外部使用情况。结果 出院病案数、院内利用数均呈逐年增长趋势,2019年出院病案数、院内利用数均多于2018年（P <0.05）;案例统计、医疗管理的比例多于其他类型（P <0.05）;院外患者、医疗保险的比例多于共检司法机关。结论 对中医医院病案有效利用统计与分析可以进一步对病案管理工作进行完善,为临床提供更真实、有效地原始数据,可以加快病案电子化管理进程,提高检索效率,病案使用价值。     

DRGs实施后病案首页质量的变化

目的:了解某医院2016年和2017年歧义病案发生率,探讨歧义病案发生率的影响因素及DRGs实施后对病案首页质量的影响。方法:根据主要诊断与主要手术操作的选择原则,结合DRGs绩效考核管理的具体要求和电子病历中有关疾病诊疗的详细记录,从病案首页中筛选出歧义病案,分析歧义病案发生率及其影响因素。结果:2016年的歧义病案发生率为1.40%,2017年的歧义病案发生率为0.70%;年龄、住院天数、出院科室和转科情况与歧义病案发生率相关。年龄较大、住院天数较长、内科出院及存在转科是歧义病案发生率的危险因素。结论:实施DRGs后歧义病案的发生率有所下降,病案首页质量有所提高。     

213例白内障手术编码的错误分析

目的:对白内障手术编码中存在的问题进行分析探讨。方法:利用病案统计系统检索出浙北地区某三乙中医医院2016年1~6月进行白内障手术的出院病案213例,按照ICD-9-CM-3编码原则,分析主要手术填写及手术编码情况,并对其中出现的错误进行分析汇总。结果:根据病案首页填写新规范,筛选出手术医师病案首页中主要手术填写错误12份,错误率5.63%;参照ICD-9-CM-3筛选出编码员主要手术编码选择错误188份,错误率88.26%;手术编码漏编10份,错误率4.69%;主要手术选择编码错误3份,错误率1.41%。结论:编码员应努力学习临床医学知识,熟悉手术操作方式,熟练掌握及应用ICD-9-CM-3的编码规则和指导思想,提高自身业务水平及编码能力,加强临床医师准确填写手术名称的专项培训和思想意识,双方共同努力提高手术编码的正确率。     

中医妇科崩漏病脾气虚证型量化诊断标准的研究——117例功能性子宫出血脾气虚证诊断因素多元回归分析

为考查总体脾气虚证与各病之间的关系,选择了大量临床病案,对总体脾气虚和各系统、各病之脾气虚证诸多诊断因素进行了逐步回归分析,以下是对中医妇科崩漏病(西医以功血为主)脾气虚证型患者诊断因素进行的逐步回归分析结果及分析讨论。1 材料与方法1.1 诊断及其分类 选择北京市中医院、中日友好医院及本院附属医院临床病案进行研究,所有病案均为1988年以后的入院治疗病例,共收集到临床病例117例,西医的入院及出院诊断均是功血,为统一观察指标及设立标准,一律选择了无排卵型功血。其中14～20     

国际疾病分类（ICD–10）在病案首页中的临床应用价值

目的:分析国际疾病分类(ICD–10)在病案首页中的临床应用价值。方法:将2018年1月至2019年1月期间郑州市中心医院收治的100例患者的电子病案作为研究对象,将病案的出入院诊断名称依据国际疾病分类(ICD–10)编码规则进行检查和核对,探讨ICD–10在电子病案首页中的应用价值和缺陷,并制定针对性的措施。结果:在100例电子病案中,编码合格共计90例,合格率为90%,不合格共计10例,存在问题主要包括入出院主要诊断选择不当;临床医师习惯用语与ICD–10疾病名称存在差异等。结论:根据ICD–10在病案首页应用中存在的问题进行分析,并制定相应的改进措施,通过规范临床医师对名称的书写,健全建立相关病案管理制度,提高病案室编码准确率等,可有效提高ICD–10在病案首页中的应用价值,具有提高病案质量以及病案管理工作效率等作用。     

中医住院病案首页质量与影响因素分析

目的:通过对医院中医住院病案首页质量分析,找出影响病案首页填报质量的因素及对策,实现病案首页报告的完整性、准确性和及时性。方法:根据纳入标准,选取出院病历作为此次研究对象,对身份证号、婚姻状况、出入院科别、出院时间、三级医师签名、西医主要诊断填写、手术及操作日期和名称指标缺失构成与正确构成的比例等方面进行统计。结果:病案首页信息中,缺失信息:身份证号11例、三级医师签名8例、手术及操作日期12例、手术及操作名称16例;填写错误:婚姻状况2例、出入院科别15例、出院时间7例、确诊日期19例、西医出院诊断7例、损伤中毒外部原因8例。结论:本院中医住院病案首页中的基本信息等填报较为完整、正确率较高,但仍存在部分缺失,需要进一步采取措施完善。     

新版病案首页质量缺陷和对统计数据的影响分析

目的:探讨分析新版病案首页质量缺陷和对统计数据的影响。方法:选取2017年6月到2019年5月我院的住院统计报表数据及出院病案首页,统计病案首页的缺陷项目。观察非手术类新版病案首页当中的缺陷发生情况。观察手术类新版病案首页当中的缺陷发生情况。结果:非手术类新版病案的首页主要缺陷方面为离院方式(占11.6%),其次为职业(占1.4%)与门诊跟出院诊断相符合(占1.4%);发生科室方面,最多的为消化内科(292份)。研究时间段当中的总手术次数为5958次,病案首页的填写问题主要为新版病案当中的一项新增指标:缺切口愈合(占22.7%),手术级别(占13.4%);发生缺陷率较多的科室为普通外科(共423份),骨科一区(共412份)。结论:新版病案首页存在着部分质量缺陷,而病案的填写质量对统计数据的分析会产生直接性的影响,一定要通过相关措施来使得病案首页的填写准确性及质量得到确保。     

肠扭转、肠梗阻伴肠坏死的ICD-10编码探讨

目的:探索更多满足DRGs正确上报的途径。方法:ICD-10编码是病案管理工作中一项较难掌握的技能,文章展现了按照国际疾病分类主要诊断编码选择原则和临床对疾病的认识来判断主要诊断的选择,以及确定主导词从而正确查找合理编码。结果:编码员对疾病的正确认识,与临床医师的沟通和编码员之间的讨论,以及编码员的工作态度和院领导对编码工作的重视决定了编码的正确率。结论:编码员阅读病历、熟练掌握ICD-10编码原则、具有良好的医学基础知识和沟通能力是保证编码质量的关键。     

基于数据挖掘分析前名老中医病案整理的思路与方法

为采用数据挖掘分析方法从临床病案中提炼名老中医经验要素,对大样本临床病案进行规范化整理;基于中西医相关术语规范、指导原则和名老中医临床病案信息特点,制定病案信息相关词汇规范标准及方法;对病案基本信息、中西医诊断、四诊信息、实验室检查、病机、治法、方药等进行规范化、信息化、结构化。要求既不增加多余信息,又不丢失重要原始信息,使之能够符合数据挖掘分析要求,分析结果能够反映“原汁原味”的名老中医临床经验。     

医院病案首页质量监控存在的问题及对策

医院的病案首页记录了包括患者从入院到出院的诊断、治疗全过程,病案首页的质量高低反映了医院管理情况以及医院综合情况,是医院管理的重点。2012年1月我国卫生计划委员会组织会议并专门制定住院病案首页的填写及修改方案全国范围内开始实施。但临床实行过程中,由于多种原因和医院实际医疗条件限制,医院病案首页的质量管理仍存在较多问题。本文通过研究总结文献和期刊等,结合临床医院病案首页监控,将存在问题进行指出,并分析问题产生的主要原因,提出有效的对策,加强病案及病案首页的质控管理,最大程度的为患者提供良好的医护服务。     

国内中医住院病案首页质量分析与影响因素初探

目的通过分析国内中医住院病案首页填报质量的影响因素,探索提高中医病案首页填报质量方法。方法首先,根据数据纳入标准,从1800万份中医住院病案首页数据中筛选出3 310 872份;其次,采用SAS9.3软件及指标判定标准,分层统计性别、年龄、入院科室、住院时间、出院科室、总费用、中医临床路径、中医诊疗设备、中西医主要诊断编码指标的缺失构成比与正确构成比,从病案首页基本信息、住院基本信息、费用信息、中医特色信息、诊断手术信息5个方面概述中医病案首页填报质量;最后,通过鱼骨图法,分析影响病案首页填报质量因素,并给出可以提高病案首页填报质量方法。结果性别缺失率0.000 0%、正确率99.993 2%,年龄缺失率0.116 2%、正确率99.868 3%,入院科室缺失率1.131 9%、正确率97.818 3%,住院时间缺失率0.243 0%、正确率99.749 2%,出院科室缺失率0.522 2%、正确率97.932 6%,总费用缺失率0.419 2%、正确率97.917 2%,中医临床路径缺失率0.662 6%、正确率99.130 2%,中医诊疗设备缺失率0.000 0%、正确率99.999 8%。结论国内中医住院病案首页中基本信息、住院基本信息、费用信息、中医特色信息的填报缺失率较低、正确率较高,而中西医诊断手术、中西医主要诊断编码等信息填报缺失率较高、正确率较低。     

浅谈病案国际疾病分类时如何把握主要诊断

在对疾病进行分类编码(ICD-10)时,疾病主要诊断的选择往往不同于理论知识描述的那样明朗化,这个过程往往受到临床医师所写诊断、病理报告等人为因素和客观资料的影响。因此,正确选择和确立一份完整病案资料的主要诊断是准确完成疾病分类(ICD-10)关键性的第一步,要做好这一步就要对疾病的诊断进行综合分析。     

信息化视角下藏医病案质量存在的问题与对策

目的:通过对藏医住院病案书写现状进行对比分析,找出影响病案填报质量的因素及对策,改进书写质量,实现书写病案的完整性、准确性和规范性。方法:参照国家中医药管理局颁发的《中医病案首页数据填写质量规范(暂行)》的要求,分别选取2019年1月、2月、3月出院病历各580份作为研究对象,对病程记录日期、婚姻状况、患者年龄、出入院时间、三级医师签名、藏西医首页、西医出院诊断、女性患者月经史、补充诊断、谈话记录签字等信息进行对比分析。结果:病案信息中,缺失和错误信息主要有病程记录日期21例、婚姻状况27例、患者年龄27例、出入院时间24例、三级医师签名19例、藏西医首页26例、西医出院诊断22例、女性患者月经史18例、补充诊断19例、谈话记录签字23例。结论:青海省藏医院病案室检查藏医住院病案书写中的相关信息填报虽然错误占比不高,正确率较高,但仍需要加强对病历文书质量的监督和管理,结合本院实际,制定出相应的病历书写方案和相关制度,以确保医护人员有足够时间和精力完善藏医病案信息。     

利用RCA(根本原因分析法)提升出院病案归档率

目的:探讨出院病案在患者出院后及时归档,以保证相关医疗信息统计及时性、精准性,保障医疗质量与患者安全以及医院整体管理工作高效运行。方法:通过RCA(根本原因分析法)对病案延迟归档原因进行系统分析,发现影响病案及时归档的原因;依据国家卫计委相关要求,结合医院实际情况,将出院患者病历72h归档率达到100%的目标值,纳入医院8+1质量控制基本管理指标,相关部门进行常态化监管;强化病案重要性、病案管理理念、以及医务人员及时归档意识;临床医师及相关部门有效沟通,在保证病历质量的前提下,按时限及时归档;医院建立客观、可信、可控、可持续并且具备实际操作性的病案数据采集评价分析系统,利用信息化实现医院精细化管理。结果:利用RCA(根本原因分析法),采取措施进行PDCA持续改进管理,出院病历72h归档率不断提升。     

5122例外伤患者致伤因素分析

卫生统计资料表明 ,外伤患者呈逐年上升的趋势 ,为了解它们的变化规律 ,以利于社会的综合防治 ,笔者收集了我院 1994～ 1998年出院的 512 2例外伤患者的致伤因素 ,并进行了统计分析。1　临床资料1994～ 1998年共出院患者 6 12 30例 ,其中外伤患者512 2例 ,占总住院病例的 8.37% ,外伤患者来源于出院病案首页的主要诊断 ,严格按 ICD— 9编码及相应的 E编码逐例统计 ,资料准确可靠。1.1　一般资料 :512 2例中男 370 8例 ,女 1414例 ,男女之比为 2 .6 2∶ 1,年龄最大 82岁 ,最小 1岁 ,2 0～ 4 0岁3398例占 6 6 .34% ,见表 1。1.2　致伤原因及…     

鲁沃夫牌除锈剂的使用体会

鲁沃夫牌除锈剂的使用体会目的：探讨我院病案存在的主要问题,分析原因,制定对策. 方法：查找我院2010年3月21日-9月30日终末病案书写质量主要缺陷,并进行统计分析.结果：病案质量存在多方面问题.缺陷最多的依次是病程记录、病案首页、入院记录、出院记录.结论：杜绝病案缺陷的发生,提高病案质量,是一项系统的工程,需要全体医务人员共同努力.     

疾病诊断及其编码的准确性是实施DRGs支付方式的关键

医院在中山社保病人中试行DRGs一年多后,抽查发现诊治编码的错误率为13.2%。存在问题主要有：主要诊断选择不当,主要疾病与主要手术不对应,没使用联合编码,转科病案主要诊断选择错误较多,漏写其他伴随疾病及其并发症等。可以通过岗前培训及定期培训临床医务人员,加强编码人员专业知识的学习和责任心的教育,加强病案质控工作等措施,来提高疾病诊断及编码的准确性,确保DRGs的科学实施。     

苦翁片加TMP治疗急性菌痢81例总结

<正> 急性细菌性痢疾是夏秋季部队常见多发性肠道传染病。我们采用中药苦翁片加 TMP治疗急性菌痢81例,经临床观察疗效较好,现报告如下。病例选择及分组病例均系住院患者。凡符合急性菌痢诊断标准的病例,不加任何选择,按“随机化”的原则分组,以每星期一、三、五、七入院者作为治疗组,二、四、六入院者作为对照组,统一制定观察表格和方法,逐日进行观察登记,专人进行统计总结,故两组具有可比性。     

某中医院妇产科住院病案质量缺陷分析与管理对策

目的：探讨某中医院妇产科住院病案质量缺陷分析及管理对策。方法：随机选择2020年1—10月医院妇产科300例住院产妇的病案记录展开调查研究,设为实施前,统计病案质量管理中存在的缺陷问题及发生次数,制定实施管理对策。于2020年11月—2021年8月予以实施管理对策,设为实施后,实施后随机选择妇产科300例住院产妇的病案资料进行研究。比较实施前后妇产科住院产妇的病案管理质量。结果：实施前300例住院产妇病案记录中,共有41例产妇出现缺陷问题,主要集中在入院、病程、手术、出院记录、病案信息、检查报告信息等方面。实施后妇产科住院产妇病案管理缺陷事件发生率,显著低于实施前(P<0.05)。结论：中医院妇产科住院病案质量缺陷问题较多,管理缺陷事件发生率较高,医院质控人员应当积极探讨,善于总结分析,不断改进完善病案管理制度,以提升医院整体病案管理质量,保障产妇诊疗安全。     

出院病人疾病构成、转归和年龄情况的分析

目的:了解我院2010年出院病人疾病分类构成、转归和年龄情况.方法:以病案首页的第一诊断,按照国际疾病ICD10 的分类标准进行分类,并使用Excel数据进行统计处理.结果:肌肉骨骼和结缔组织、循环系统、呼吸系统、体征症状和不明情况、消化系统等疾病居前10位,泌尿生殖系统疾病治愈率最高,而肿瘤的病死率最高,不同年龄疾病谱构成不同.结论:进一步加快和改进对常见和多发病的诊治方法,发挥中医特色优势,加强中老年人对疾病的预防保健,成为了我院医疗卫生工作的重点.