颈动脉粥样硬化斑块病理与磁共振成像技术研究进展

<正>脑卒中在西方国家居民死亡原因中位列第三,在所有的脑卒中患者中,有87%是缺血性疾病,其中约有20%是由颈动脉粥样硬化性疾病所引起[1]。基于北美症状性颈动脉内膜剥脱术(CEA)试验和欧洲颈动脉外科手术试验,有症状的颅外段颈动脉闭塞性疾病目前行CEA是以颈动脉管腔狭窄程度为指标。经药物治疗后,有症状的患者其5年发生脑卒中概率为22%,2年发生脑卒中概率为26%,而颈动脉狭窄患者则分别为50%⁶9%和70%69%和70%⁹9%。     

磁共振单次扫描多组织对比序列对颈动脉粥样硬化斑块评价的临床初步研究

目的评价MR 3D单次扫描多组织对比序列(MATCH)定量评价颈动脉血管形态学和定性评价斑块内成分的价值。方法选择超声检查发现颈动脉狭窄>50%且拟行颈动脉内膜剥脱术患者30例,术前分别行MATCH(5min)及MRI常规多序列扫描(T1WI,T2WI,三维时间飞跃和质子密度加权像,18min),扫描范围以颈动脉分叉为中心覆盖全部斑块。用MRI-Plaque View软件分析斑块形态学参数:管腔面积(LA)、管壁面积(WA)、标准化管壁指数(NWI),定性评价斑块内成分,包括斑块内出血(IPH)、斑块钙化(CA)、斑块脂质核心(LRNC)。用Cohen kappa分析2种序列对斑块内成分定性的一致性。结果 30例患者双侧颈动脉入选898个图像层面,MATCH和常规序列LA[(36.27±24.23)mm2 vs(35.72±20.12)mm2,t=1.87,P=0.062],WA[(42.80±20.67)mm2 vs(43.64±24.87)mm2,t=1.74,P=0.082],NWI[(59.21±13.90)vs(59.81±13.96),t=1.80,P=0.072]无显著差异。MATCH与常规序列判断斑块内成分有中到高度的一致性(LRNC:κ值=0.840,CA:κ值=0.802,IPH:κ值=0.773)。结论 MATCH有可能成为评估颈动脉易损斑块成分及斑块破裂危险程度的新方法。     

积极开展颈动脉粥样硬化斑块的形态学研究

早在100多年前，人类就认识到在动脉内膜上有两种与动脉粥样硬化相关的病理学改变。一种被称作脂纹，这种病变儿童期就可出现；另一种被称作纤维脂质斑块。纤维脂质斑块病理进展缓慢，大多出现在成年以后。有学者认为脂纹是动脉粥样硬化的早期表现，而纤维斑块是进展期的表现。但这一观点并没有得到公认。德国病理学家Aschoff提出动脉粥样硬化主要由两种成分组成，一种是脂质，一种是胶原组织。在病变早期，脂质沉积在动脉内膜上，Aschoff将这种损害称为“动脉粥样化”，在病变晚期出现了组织纤维化（也可称之为硬化），只有在这个阶段才能称为动脉粥样硬化。     

超声多普勒检测颈动脉粥样硬化斑块价值的探讨

早期诊断颈动脉狭窄有着重要临床意义，因为脑卒中发生的危险性随着颈动脉内膜中层厚度的增加而增高。另外，颈动脉粥样硬化与冠状动脉狭窄之间也呈线性正相关，有症状的颈动脉狭窄更是被列为冠心病等危症。但是，对于确诊冠心病患或有脑缺血症状的患有无必要行颈动脉粥样硬化斑块检查尚无定论，本进行了颈动脉双功能超声和造影检查301例，现报告如下：     

CT上的颈动脉粥样斑块密度与缺血性卒中风险有关

尽管CT常用于检测颈动脉狭窄程度,但却从未对斑块密度进行过分析。目前的临床指南建议颈动脉狭窄超过50%的有症状患者或狭窄超过80%的无症状患者行颈动脉内膜切除术以降低卒中风险。然而,这些指南都是基于狭窄程度,而从未考虑斑块的性质。最近出版的Neurology报道,通过CT对斑块     

老年颈动脉粥样硬化和狭窄患者的管理

正脑卒中是我国人群主要死亡原因之一。年龄是与脑卒中相关的最重要因素~([1])。脑卒中可能部分是由易损的颈动脉粥样硬化病变引起的~([2])。中国心脑血管疾病危险因素流行趋势呈明显上升态势,今后10年心脑血管疾病患病人数仍将快速增长。脑卒中患者至少达700万~([3])。1老年患者颈动脉粥样硬化的特点高达2%的老年男性和1.6%的老年女性颅外颈动脉狭窄(carotid artery stenosis,CAS)≥50%,     

颈动脉粥样硬化与颈动脉内膜剥脱术

动脉粥样硬化发展到一定程度,或者发生破裂时,会堵塞血管管腔,影响血流通过.颈动脉是动脉粥样斑块的好发部位,血流受限严重将会导致中风发生.颈动脉内膜剥脱术是通过外科方法将堵塞在颈动脉内的斑块取出,使血流通过得以通畅,从而预防中风.本文阐述了颈动脉内膜剥脱术的发展过程、循证之路、风险和并发症等,有利于临床医生更好地了解颈动脉内膜剥脱术与缺血性脑卒中的关系,并在中国不断推广这项新技术.     

颈动脉粥样硬化及颈动脉斑块的影响因素分析

颈动脉粥样硬化与心血管事件之间存在着较为紧密的联系,其病变的出现与主动脉粥样硬化大约同时进行,而往往早于冠状动脉,是预测冠心病的独立因素.研究表明心血管危险因素导致了颈动脉内膜中层厚度(IMT)增厚,超声检测到的颈动脉粥样硬化与冠脉造影所示的冠状动脉粥样硬化严重程度明显相关.     

颈动脉粥样硬化斑块成分与性别的相关性研究

目的探讨颈动脉粥样硬化患者斑块成分的性别差异。方法选取进行颈动脉3.0T MR高分辨扫描的颈动脉粥样硬化斑块患者154例,男性95例,女性59例,根据MR扫描结果,对斑块成分和性质进行分析,比较男、女性的斑块成分差异。结果男性斑块内富脂质坏死核(42.1%vs 20.0%,P=0.005)和薄或破裂纤维帽(59.7%vs39.5%,P=0.046)的发生率明显高于女性;女性斑块内钙化的发生率有高于男性的趋势(74.6%vs 65.3%,P=0.225),男性与女性斑块内出血发生率比较,差异无统计学意义(24.2%vs 22.0%,P=0.756)。结论颈动脉粥样硬化斑块患者中,男性不稳定斑块的发生率高于女性,这可能有助于解释脑卒中发病率的性别差异。     

镁与颈动脉粥样硬化

颈动脉粥样硬化与缺血性卒中密切相关,颈动脉内膜-中膜厚度是反应颈动脉粥样硬化的重要指标.镁参与体内新陈代谢的多种过程,有研究显示,镁可减少颈动脉内膜-中膜厚度.文章对不同群体中镁水平与颈动脉粥样硬化的关系进行了综述.     

颈动脉再狭窄犬血管内膜的急性炎症反应

目的研究犬颈动脉再狭窄模型巨噬细胞分子1(macrophagemolecular1,Mac1)、淋巴功能相关抗原1(lymphocytefunctionalantigen1,LFA1)在单核细胞表面的表达及动态变化的意义。方法选10只成年犬在数字减影血管造影(DSA)下,用球囊扩张法建立犬颈动脉再狭窄的动物模型,术后8周取目标颈动脉作病理学检查。使用流式细胞仪检测术前及术后不同时间点单核细胞表面的Mac1和LFA1的表达水平。结果术后8周DSA显示狭窄率为(65±15)%,HE染色显示内膜明显增厚、α肌动蛋白免疫组化染色显示增厚的内膜中,可见大量来源于平滑肌细胞的增殖。单核细胞表面Mac1在术前以及术后各时间点的表达,差异有显著意义(F=9.506,P<0.01);单核细胞表面LFA1在各时间段的表达,经方差分析,差异无显著意义(F=1.553,P>0.05)。结论用犬颈动脉球囊扩张法可以建立可靠有效的颈动脉再狭窄的动物模型,Mac1可能参与了动脉损伤后内膜增生过程中的急性炎症反应。     

Evidence for altered inflammatory and repair responses in symptomatic carotid plaques from elderly patients

Objective

Most acute cardiovascular events are caused by rupture of an atherosclerotic plaque. The incidence of cardiovascular events increases with age and inflammation is generally considered to be the main cause of increased plaque vulnerability. However, the relationship between age and plaque inflammation has not yet been fully clarified. The aim of our study was to determine if age-dependent plaque vulnerability is associated with increased plaque inflammation.

Methods

We collected 200 endarterectomy specimens, 103 of which were from patients 70 years or older. One-hundred and five patients had a recent cerebrovascular event, whereas the rest were asymptomatic despite significant carotid stenosis. Smooth muscle cell, lipid and macrophage content were analyzed by histology. Cytokines, growth factors and extracellular matrix proteins were analyzed in whole plaque homogenates by immunoassays and biochemical methods.

Results

Plaques from elderly patients contained less IFN-γ, TNF-α, fractalkine, sCD40L, and elastin. Lipid and macrophage content was higher in plaques from symptomatic compared to asymptomatic patients in the elderly group, but not in younger patients. The elastin and collagen content was lower in plaques from symptomatic patients in both age groups. Plaques associated with symptoms also contained more TNF-α, IL-1β, IL-6, sCD40L, MIP-1β, MCP-1, RANTES and VEGF, regardless of age.

Conclusions

Our data imply that increased plaque vulnerability in the symptomatic elderly patients is associated with increased lipid accumulation and impaired tissue repair, rather than with increased plaque inflammation, compared to younger individuals.     

颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的临床经验

目的:总结颈动脉内膜切除术(CEA)治疗颈动脉狭窄的临床经验。方法:1998年10月至2010年3月,共220例患者进行CEA227例次。其中男性145例,女性75例。年龄51～88岁,平均66.4岁。术前有短暂性脑缺血(TIA)发作128例,31例术前曾患脑梗死。所有患者术前均行选择性颈动脉造影检查,手术患者颈内动脉狭窄均70%,同时对侧颈动脉伴有狭窄或闭塞的患者有48例。合并冠状动脉病变96例,其中25例患者同期行冠状动脉搭桥术,合并外周血管病变42例并同期处理。结果:2例患者术后30d内出现脑出血,其中1例死亡,1例保守治疗后好转出院。30d病死率0.45%。1例舌下神经损伤,4例面神经下颌缘支损伤,术后随访6～72个月,随防到155例,随访率70.5%,1例随访期间因心脏病死亡,余均病情稳定。结论:CEA是治疗颈动脉狭窄安全、有效的方法。     

老年人颈动脉内膜切除术61例临床分析

目的 评价老年症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术的疗效和安全性。方法 回顾性分析61例老年症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术的临床资料。结果 全组无死亡病例，脑缺血症状明显改善45例，好转13例，术后并发脑梗死?例，颈动脉内血栓形成1例。55例随访1～18个月(40例随访时间≥12个月)，53例病情稳定，2例有短暂性脑缺血发作。结论 只要适应证选择准确，围术期处理得当，术中操作熟练，颈动脉内膜切除术对老年人是安全、有效的。     

颈内动脉外翻内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄疗效分析

目的 探讨颈内动脉外翻内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄的疗效.方法 对127例颈动脉粥样硬化性狭窄患者行颈内动脉外翻内膜剥脱术,其中有症状者78例,无症状者49例.术后随访5～16个月,回顾性分析其疗效,评价此术式的优点.结果 全组无手术死亡病例.术后患者均复查颈部和脑实质DSA,显示患侧颈动脉形态正常,颈内动脉血管迂曲消失,无1例狭窄.126例患者脑部供血有明显改善,其患侧颈内动脉、皮质下血管显影时间较术前提前0.40～0.90 s,颅内血管血流经过时间缩短0.50～0.80 s;出现脑梗死1例,遗留永久性神经功能缺损,有效率为99.2%,并发症发生率为2.4%.结论 颈内动脉外翻内膜剥脱术是一种有效、安全治疗颈动脉粥样硬化性狭窄的手术方式.     

基质金属蛋白酶2和组织型基质金属蛋白酶抑制物2在兔颈动脉粥样硬化斑块中的表达

目的观察基质金属蛋白酶2（MMP-2）和组织型基质金属蛋白酶抑制物-2（TIMP-2）在兔颈动脉粥样硬化斑块中表达的动态变化，探讨二者对斑块稳定性的影响。方法用气体干燥术建立兔颈动脉内膜损伤模型。将36只兔分为正常对照组（18只）和实验组（高脂饲料加颈动脉内膜损伤，18只），实验组又分为术后1、2、3个月组（各6只）。将获得的各组兔颈动脉做连续切片，用免疫组化法检测并分层分析兔颈动脉斑块处的MMP-2和TIMP-2表达情况。结果MMP-2和TIMP-2在对照组兔颈动脉组织中低水平表达，在实验组兔颈动脉组织中表达的水平升高。MMP-2免疫沉淀物积分吸光度（M）值为3个月组（184±14）〉2个月组（147±15）〉1个月组（125±16），P〈0．05；TIMP-2IA值为1个月组（159±13）〉2个月组（149±10）〉3个月组（147±17），P〈0．05。MMP-2在斑块肩部和表面的表达密度为2个月〉3个月组〉1个月组，P〈0．05；TIMP-2在斑块肩部和表面的表达密度为1个月组〉3个月组〉2个月组，P〈0．05。结论MMP-2和TIMP-2共同调节细胞外基质的降解与合成，在斑块生长过程中，二者表达的不平衡使同一斑块不同部位的稳定性可能发生变化。     

颈动脉支架与内膜切除术治疗颈动脉狭窄疗效和安全性的Meta分析

目的 系统评价颈动脉支架(carotid artery stenting,CAS)和颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)治疗颈动脉狭窄的安全性和疗效.方法 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆临床对照试验资料库、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)以及万方医学数据库,并辅以手工检索,收集CAS和CEA治疗颈动脉狭窄的随机对照试验,采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0.24软件进行Meta分析.结果 共纳入12个研究,6903例患者,其中CAS组3460例,CEA组3443例.CAS组术后30 d脑卒中或死亡联合发生风险(RR=1.64,95%CI:1.33～2.03,P＜0.00001)以及脑卒中风险(RR=1.70,95%CI:1.34～2.14,P＜0.00001)高于CEA组;CEA组术后30 d心肌梗死风险(RR=0.62,95%CI:0.39～0.97,P=0.04)和颅神经损伤风险(RR=0.07,95%CI:0.03～0.16,P＜0.00001)高于CAS组;两组术后30 d死亡风险(RR=1.33,95%CI:0.78～2.28,P=0.29)、致残性脑卒中风险(RR=1.27,95%CI:0.82～1.96,P=0.29)和术后1年脑卒中或死亡联合发生风险(RR=0.96,95%CI:0.63～1.46,P=0.84)差异无统计学意义.结论 从安全性方面考虑,对于一般手术风险的颈动脉狭窄患者,CEA仍是治疗颈动脉狭窄的首选治疗手段.具有手术高危因素或不适合手术的患者,CAS治疗更具有优势.

Abstract：

Objective To compare the safety and efficacy of carotid artery stenting (CAS) and carotid endarterectomy(CEA) for the treatment of carotid stenosis. Methods The electronic databases (PubMed, EMbase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CNKI, VIP and Wanfang) were searched in order to retrieve randomized controlled trials (RCTs) about comparing CAS and CEA for the treatment of carotid stenosis. Cochrane collaboration's RevMan 5.0.24 were used for analyzing data. Results Twelve RCTs totalling 6903 patients (3460 patients were randomized to CAS and 3443 randomized to CEA) with symptomatic or asymptomatic stenosis were included in the meta-analysis. There were significantly higher 30-day relative risks after CAS than after CEA for death or any stroke [RR=1.64, 95%CI (1.33-2.03), P＜0.00001] and for stroke [RR=1.70, 95%CI (1.34-2.14), P＜0.00001]. The relative risks of myocardial infarction [RR=0.62, 95%CI (0.39-0.97), P=0.04] and cranial neuropathy [RR=0.07, 95%CI (0.03-0.16), P＜0.00001] was significantly less after CAS than after CEA. The relative risks of death [RR=1.27, 95%CI (0.82-1.96), P=0.29] or disabling stroke within 30 days [RR=1.33, 95%CI (0.78-2.28), P=0.29] and any stroke or death at 1 year after the procedures [RR=0.96, 95%CI (0.63-1.46), P=0.84] did not differ significantly between CAS and CEA operation. Conclusions CEA remains the first choice for treatment of carotid stenosis for patients with low surgery risk. For patients with high surgery risk and unsuitable for surgery, CAS has more advantages. It is reasonable to view CAS and CEA as complementary rather than competing modes of therapy.     

颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的有效性及安全性评估

目的探讨应用颈动脉内膜切除术（CEA）治疗颈动脉狭窄患者的有效性和安全性,评估影响术后围手术期卒中和死亡的相关因素。方法回顾性分析2000年1月———2011年9月首都医科大学宣武医院采用CEA治疗的颈动脉狭窄患者的临床资料,共302例（对其中6例分期行双侧手术,每例按2例单独病例进行统计,共计308例）。分析手术的安全性、有效性,采用单因素及多因素Logistic回归分析,分析影响术后30 d内卒中和死亡的相关因素。结果①308例中,255例单纯狭窄的病例手术获得全部成功,53例完全闭塞或近全闭塞的患者中,5例血管再通失败。手术成功率为98.4%。②术后30 d内,卒中和死亡的患者有14例（4.5%）,其中,死亡4例（1.3%）,脑梗死7例（2.3%）,脑出血3例（1.0%）;脑神经损伤的有10例（3.3%）,心肌梗死2例（0.6%）,心绞痛2例（0.6%）,心力衰竭2例（0.6%）,心律失常8例（2.6%）,术后出现暂时性的精神症状的有20例（6.5%）。③299例获≥1个月的随访,平均25.7个月。11例（3.7%）发生再狭窄,其中10例（3.3%）发生时间为1年左右。有2例（0.7%）术后出现短暂性脑缺血（TIA）症状,均为再狭窄的患者。④单因素分析结果显示,术后改良Rankin评分（mRS）≥3分者术后30d内卒中和死亡的发生率明显增高（P〈0.05）;多因素Logistic回归分析显示,吸烟（OR=0.198,95%CI：1.237～14.676）及mRS评分≥3分者（OR=11.707,95%CI：3.101～44.193）是导致术后30 d内卒中和死亡的独立影响因素。结论 CEA能有效地防治颈动脉狭窄导致的卒中发作风险。吸烟和术前mRS评分≥3可以增加CEA的危险性。     

Beneficial clinical effects of grape seed proanthocyanidin extract on the progression of carotid atherosclerotic plaques

Background Atherosclerotic plaques indicate the occurrence of ischemia events and it is a difficult task for clinical physicians. Grape seed proanthocyanidin extract (GSPE) has been reported to exert an antiatherogenic effect by inducing regression of atherosclerotic plaques in animal experimental studies. In this study, the antiatherogenic effect of GSPE has been investigated in clinical use. Methods Consecutive 287 patients diagnosed with asymptomatic carotid plaques or abnormal plaque free carotid intima-media thickness (CIMT) were randomly assigned to the GSPE group (n = 146) or control group (n = 141). The patients in the GSPE group received GSPE 200 mg per day orally, while patients in the control group were only enrolled in a lifestyle intervention program. Carotid ultrasound examination was performed at baseline and 6, 12, 24 months during follow-up. Mean maximum CIMT (MMCIMT), plaque score, echogenicity of plaques and ischemic vascular events were recorded. Results As anticipated, after treatment, GSPE resulted in significant reduction in MMCIMT progression (4.2% decrease after six months, 4.9% decrease after 12 months and 5.8% decrease after 24 months) and plaque score (10.9% decrease after six months, 24.1% decrease after 12 months and 33.1% decrease after 24 months) for the primary outcome, while MMCIMT and plaque score were stable and even increased with the time going on in control group. The number of plaques and unstable plaques also decreased after treatment of GSPE. Furthermore, the carotid plaque can disappear after treatment with GSPE. The incidence rate for transitory ischemic attack (TIA), arterial revascularization procedure, and hospital readmission for unstable angina in GSPE group were statistically significant lower (P = 0.02, 0.08, 0.002, respectively) compared with the control group. Conclusions GSPE inhibited the progression of MMCIMT and reduced carotid plaque size in GSPE treated patients, and with extended treatment, the superior efficacy on MMCIMT and carotid plaque occurred. Furthermore, the GSPE group showed lower rates of clinical vascular events.     

对侧颈动脉闭塞对颈动脉内膜切除术围手术期疗效的影响

目的探讨对侧颈动脉闭塞对颈动脉内膜切除术（CEA）围手术期疗效的影响。方法回顾性分析2000年1月—2011年9月共296例于首都医科大学宣武医院因颈动脉狭窄行一侧CEA术患者的临床资料。根据是否伴有对侧颈动脉闭塞分为对侧闭塞组17例,对侧未闭塞组279例。分析两组术中应用转流管情况及术后30 d内的疗效。结果①对侧闭塞组术中转流管应用率为47.1%（8/17）,高于对侧未闭塞组的18.3%（51/279）,差异有统计学意义,P=0.010。②对侧闭塞组应用转流管的8例患者中,前交通动脉开放的有4例（4/8）,未用转流管的9例中,前交通动脉开放的有2例（2/9）,P=0.335。对侧闭塞组应用转流管的患者中,后交通动脉开放的有3例（3/8）,未用转流管者中后交通动脉开放的有9例（9/9）,差异有统计学意义,P=0.009。③279例对侧未闭塞组中,术后30 d卒中的发生率为3.2%（9/279）,病死率为1.4%（4/279）,脑神经损伤、心脏并发症的发生率均为3.6%（10/279）;对侧闭塞组除2例（11.8%）发生心脏并发症外,无其他并发症发生,但两组并发症及病死率的比较,差异均无统计学意义。结论伴有对侧颈动脉闭塞的患者,在CEA术中会增加转流管应用的比例,尤其是后交通动脉未开放的患者,但并不增加围手术期并发症及死亡的风险。