覆膜支架置入胸主动脉时有意封闭左锁骨下动脉：危险性及关联性

编者按:为了给国内各地区间的临床心血管医师提供一个学术交流和学习的平台,本刊举办的“心血管学科临床医师技能提高教育活动”,连续四期开辟继续教育学术专栏,本期的“覆膜支架置入胸主动脉时有意封闭左锁骨下动脉:危险性及关联性”一文是此次教育活动的最后一期。如您希望获得我们的学习单行本教材,请将您的个人信息(姓名、单位、科室、E-mail、联系电话、通信地址)回馈至上海邮政052-229信箱,或发邮件至talent@evr．com cn     

椎动脉起始部合并相邻锁骨下动脉重度狭窄支架置入的治疗

目的探讨对椎动脉起始部及相邻锁骨下动脉重度狭窄患者同时置入支架的疗效。方法在18例患者椎动脉起始部狭窄处置入球囊扩张式支架,并在相邻的锁骨下动脉狭窄处释放自膨式支架,两枚支架成T形。操作方法：采用Seldinger技术,将8F导引导管置于锁骨下动脉狭窄的近段,用0.014微导丝,通过椎动脉狭窄段,到达椎动脉远段;同时将0.018导丝通过锁骨下动脉狭窄处;然后沿着0.018导丝将球囊送到锁骨下动脉狭窄处预扩张,沿着0.014导丝,将球囊扩张支架送至椎动脉起始部狭窄处后小心释放;再沿着0.018导丝将自膨式支架送达锁骨下动脉狭窄处释放。术后3～12个月行TCD复查16例。结果14例锁骨下动脉支架术后血流通畅,椎动脉起始部支架术后血流通畅,2例锁骨下动脉支架术后血流通畅,椎动脉起始部支架术后血流速度增快,考虑椎动脉起始部支架再狭窄。术后患者的术前症状好转或消失15例,2例自觉症状无变化,1例术后24h突然出现眩晕、呕吐、声音嘶哑、吞咽困难,患侧有Horner征,面部疼痛、温觉减退,患侧共济失调。结论对椎动脉起始部及相邻锁骨下动脉重度狭窄的患者,通过同时置入支架进行血管内治疗,恢复正常血流,是较为安全、有效的治疗方法。     

迷走右锁骨下动脉合并主动脉夹层1例

迷走右锁骨下动脉（ARSA）是发自降主动脉近端较常见的主动脉弓大血管异常。ARSA在起始部位可出现内膜撕裂而导致主动脉夹层的发生,从而引起血流受限和后期的动脉瘤样变性。笔者报道了1例起源于ARSA的急性A型主动脉夹层。ARSA合并A型主动脉夹层实属罕见,术前经CT血管造影（CTA）得以确诊,CTA对本病进行外科治疗决策非常有价值。临床医师应对迷走右锁骨下动脉合并主动脉夹层引起注意,以做到早期诊断,早期处理。     

锁骨下动脉窃血综合征及其外科治疗

１９８０年１２月以来，收治９名锁骨下动脉窃血综合征患者，均以脑缺血及上肢缺血为主要症状。７例做了动脉造影检查，５例行人工血管移植术，１例锁骨下动脉窃血综合征是由颈肋压迫所致，做了颈肋切除术；手术治疗６例，效果良好。在讨论中，作者指出：动脉粥样硬化、大动脉炎为锁骨下动脉窃血综合征的主要病因，颈肋压迫也可为病因之一。人工血管转流术（尤其是腋─腋动脉人工血管转流术）是常用有效的手术方法。     

覆膜血管支架治疗外伤性主动脉破裂

目的:总结利用覆膜血管支架治疗主动脉外伤的经验和体会。方法:2008年5月至2011年2月,完成覆膜血管支架,治疗外伤后主动脉破裂16例,其中男性12例,女性4例;年龄22～77岁,平均(43.2±23.5)岁,体质量43～92 kg,平均(71±16)kg;10例为Stanford B型主动脉夹层动脉瘤,6例为降主动脉假性动脉瘤形成。结果:全组无围术期死亡,无脊髓损伤、肢体缺血、支架移位及急性脑缺血等严重并发症。术后住院7～25 d,术后3个月,复查胸主动脉CT血管造影(CTA)示原发破口封闭满意,支架位置良好。结论:覆膜血管支架置入术,是治疗外伤性主动脉破裂的可靠方法,若适应证明确,可替代传统开胸手术治疗。     

108例支架近端锚定区不足患者胸主动脉覆膜支架置入术治疗分析

目的探讨胸主动脉覆膜支架置入术在支架近端锚定区不足时左锁骨下动脉的处理方法及支架直接覆盖左锁骨下动脉开口的安全性。方法回顾分析支架近端锚定区不足的108例胸主动脉病变(B型夹层94例,假性动脉瘤14例)左锁骨下动脉的处理方法、结果及并发症。2例行人工血管旁路联合覆膜支架置入术(杂交手术),其余患者直接行覆膜支架置入术,其中,完全覆盖左锁骨下动脉开口72例(A组),部分覆盖左锁骨下动脉开口34例(B组)。对比两组术后内漏、LSA显影、双上肢收缩期压差等结果。结果支架均顺利置入,术后除1例出现脑供血不足,死于呼吸循环衰竭,余患者均未出现神经系统并发症及左上肢严重缺血症状。A组左上肢收缩期血压低于右侧(84.8±44.0)mmHg和(130.8±21.4)mmHg,差异具有统计学意义;B组双上肢收缩期血压差异无统计学意义。随访(31.3±23.7)个月,仅A组中33例出现轻微左上肢乏力、麻木及头晕症状,无需手术处理。结论胸主动脉覆膜支架置入术中近端锚定区不足时,直接覆盖左锁骨下动脉开口以延长锚定区是可行的,特别是部分覆盖LSA开口更为安全;但必需严格把握适应证、仔细评估双侧椎动脉及颈动脉血供情况,对合并脑梗塞、呼吸睡眠暂停综合征等影响脑供血疾病的患者即使右侧椎动脉及双侧颈动脉血供良好,也不宜直接完全覆盖LSA开口。     

左颈总动脉至左锁骨下动脉转流加支架象鼻术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层

目的:总结左颈总动脉至左锁骨下动脉转流,加支架象鼻术治疗复杂Stanford B型主动脉夹层的临床经验及效果。方法:回顾性分析2009年1月至2011年12月,北京安贞医院5例男性复杂型Stanford B型主动脉夹层患者,行左颈总动脉至左锁骨下动脉转流加直视下支架象鼻手术。平均年龄(48.4±10.5)岁,合并高血压5例,急性夹层2例,慢性夹层3例,胸降主动脉覆膜支架置入术后Ⅰ型内漏2例。合并风湿性心脏病1例,合并糖尿病1例。结果:5例Stanford B型主动脉夹层患者均于全麻下行左颈总动脉至左锁骨下动脉转流加直视下支架象鼻术。同期手术包括1例主动脉瓣及二尖瓣机械瓣置换术。平均体外循环时间(151.8±29.2)min,心肌阻断时间平均(76.0±34.39)min,选择性脑灌注时间平均(21.2±8.0)min。住院时间平均(19.8±6.2)d,术后住院时间平均(9.0±2.7)d,ICU时间平均(1.4±0.5)d。5例患者均无截瘫、脑梗死,无围手术期死亡。术后复查夹层破口均封闭良好,未见残余漏。结论:左颈总动脉至左锁骨下动脉转流加直视下支架象鼻手术对复杂型Stanford B型夹层,是有效的外科治疗手段。近期效果满意,远期效果有待进一步观察。     

带膜支架置入治疗胸主动脉夹层

目的探讨带膜支架置入治疗胸主动脉夹层的指征、方法及疗效。方法5例Stan-ford B型亚急性期主动脉夹层患者,在局麻、数字减影血管造影术(DSA)监控下,切开股动脉,将带膜支架置入胸主动脉内膜破口处,封闭破口,置入后重复造影。结果患者原发主动脉夹层破口完全封闭,真腔血流恢复正常,术后1月及6月用多普勒超声和CT血管造影(CTA)复查显示无内漏及移位等并发症,假腔血栓形成。结论Stanford B型主动脉夹层适合带膜支架介入治疗,具有技术可靠,安全性高,术后恢复快等优点,临床应用前景良好。     

带膜支架置入治疗胸主动脉夹层

目的探讨带膜支架置入治疗胸主动脉夹层的指征、方法及疗效.方法 5例Stanford B型亚急性期主动脉夹层患者,在局麻、数字减影血管造影术(DSA)监控下,切开股动脉,将带膜支架置入胸主动脉内膜破口处,封闭破口,置入后重复造影.结果患者原发主动脉夹层破口完全封闭,真腔血流恢复正常,术后1月及6月用多普勒超声和CT血管造影(CTA)复查显示无内漏及移位等并发症,假腔血栓形成.结论 Stanford B型主动脉夹层适合带膜支架介入治疗,具有技术可靠,安全性高,术后恢复快等优点,临床应用前景良好.     

主动脉夹层合并右迷走锁骨下动脉1例

<正>病例资料:患者男性,49岁,因腹痛1d、加重1h入我院消化科,查体:腹软,无压痛及反跳痛,在消化科诊断为腹痛原因待查,给予抑酸补液治疗,患者症状不明显,行上腹部CT检查,提示左侧胸腔积液,再行胸部CT血管造影(CTA)检查(图A~C)提示:左侧大量胸腔积液,纵隔血肿,主动脉弓及降主动脉可见真假腔,并可见一根血管发自于左侧锁骨下动脉起始部之后主动脉弓后壁,向右上后方走行于食管前方,考虑Stanford B型主动脉夹层合并右迷走锁骨下动脉,转     

覆膜支架治疗胸降主动脉夹层

目的探讨覆膜支架治疗胸降主动脉夹层的方法和疗效。方法对11例胸降主动脉夹层患者行覆膜支架治疗。术前强化CT检查明确诊断，根据病变血管近侧正常血管直径加上其直径的15％～20％选择支架型号。术中先行主动脉造影，确定内膜破口位置，分辨真假腔，选择恰当的手术入路及合适的支架。腹股沟处切开，游离出股动脉并切开，插入支架输送器，降血压，于破口位置缓慢释放覆膜支架，封闭主动脉内膜破口。重新造影，观察支架的位置，检查是否有内漏。结果11例均成功植入支架，患者疼痛症状消失，升主动脉造影示真腔扩大，9例假腔血流消失，2例有内漏。所有病例随访3～30个月，无死亡。术后1、3、6个月和满1年分别行强化CT检查。2例内漏患者中，1例3个月后自行封闭，1例因破口大，靠近左锁骨下动脉口，术后3个月仍有内漏。2例肾动脉受影响者血流明显改善。5例胸膜后血肿患者术后3个月完全吸收。无截瘫、左上肢缺血等并发症。结论覆膜支架治疗胸降主动脉夹层创伤小，操作简单，手术死亡率低，并发症少，近期效果良好。     

急诊主动脉覆膜支架置入术完全覆盖右锁骨下动脉1例

<正>患者,男,63岁,患高血压5年,腰背部疼痛4h入院。5年前发现血压高,但未正规治疗。4h前突感腰背部剧烈疼痛,难以忍受,行走时出现跌倒伴短暂意识丧失,疼痛部位无转移。在院外头部CT、腰椎正侧位片未见异常,遂到我院门诊以高血压收入院。入院体验:T:36.9℃,P:66次/min;上肢血压:左169/92mmHg(1mmHg=0.133kPa),右188/109mmHg;下肢血压:左225/119mmHg,右230/120mmHg。     

冠状动脉-锁骨下动脉窃血综合征一例

患者男,76岁。因＂胸闷13年,加重2个月＂于2013年12月17日入院。患者13年前间断出现活动时胸闷,伴气短,无胸痛。冠状动脉造影示：左主干（LM）末段狭窄60%,前降支（LAD）近段狭窄85%,回旋支（LCX）近段狭窄80%,右冠状动脉（RCA）中段狭窄80%。经冠状动脉旁路移植术治疗,分别行左乳内动脉（LIMA）至LAD吻合、     

锁骨下动脉完全性闭塞的血管内治疗

目的讨论锁骨下动脉完全性闭塞介入治疗方法的可行性、安全性和有效性。方法对28例锁骨下动脉（28支）近端完全闭塞合并有椎-基底动脉供血不足和（或）上肢缺血症状患者进行回顾性分析。其中男20例,女8例;年龄为42～76岁,平均为56岁。根据DSA显示闭塞段形态,应用导丝开通、球囊扩张及支架置入的方法进行治疗。经股动脉穿刺为顺行方式,经病变的股动脉和桡动脉穿刺为逆行方式。结果通浏顷行方式开通19例,逆行开通9例。25例开通成功并置入自膨式支架,失败3例,成功率为89％（25／28）;25例患者置入支架后,症状、体征明显改善。患者双上肢收缩压差由术前〉20舢心,恢复至术后〈10mmHg;术后TCD显示,椎动脉血流均由逆向转为正向。25例成功置入支架患者中,术后随访23例,失访2例,随访时间为2～48个月,平均24个月。有2例分别于术后12个月和15个月时出现支架内再狭窄,再次予以球囊扩张术和支架置入术,取得满意疗效。结论掌握好适应证,血管内机枕眭再通及支架置入术治疗锁骨下动脉闭塞是一种安全、可行、有效的方法。     

经皮血管内支架置入术治疗锁骨下动脉盗血综合征临床观察

目的探讨经皮血管内支架置入术治疗锁骨下动脉盗血综合征的疗效。方法应用经皮血管内支架置入术治疗因锁骨下动脉狭窄致锁骨下动脉盗血综合征患者15例。结果15例患者手术全部获得成功。随访6个月,经彩超及多普勒血流图检查均未发现病变部位再狭窄,血流通畅良好。结论经皮血管内支架置入术治疗因锁骨下动脉起始段狭窄引起的锁骨下动脉盗血综合征是一种创伤小、疗效满意、安全可行的微创治疗方法。     

急性主动脉夹层腔内修复覆盖左锁骨下动脉的疗效观察

目的：探讨急性主动脉夹层腔内修复术（TEVAR）中覆盖左锁骨下动脉（LSA）的安全性。 方法：回顾性分析我院心血管外科2010年1 月— 2016年6月99例行急性主动脉夹层腔内修复术（T E V A R） 患者资料。其中L S A 未封堵53例，部分封堵19例，完全封堵27例。分析比较L S A 封堵与未封堵及完全封堵患者围手术期脑卒中及截瘫发生率；随访患者术后远期左上肢缺血症状及脑卒中发生率。 结果：所有患者住院期间均无左上肢缺血性疼痛； 3 例（3%）术后发生短暂性脑缺血发作及一过性黑曚，其中2 例（2%）LSA 未封堵，1 例（1%）LSA 封堵；围手术期无截瘫病例。平均随访37.7（2~73）个月，随访结果及统计分析显示，LSA 封堵可能增加中期脑卒中发生率，患者双上肢血压差及左上肢缺血症状有差异。 结论： LSA封堵不增加TEVAR术围手术期脑卒中及截瘫风险，可能增加术后远期脑卒中风险；为缓解左上肢远期缺血症状，可能需要择期行LSA血运重建。     

覆膜支架腔内治疗急性胸主动脉综合征

目的 评价覆膜支架腔内治疗急性胸主动脉综合征的有效性和安全性。方法 2001年5月至2005年12月应用覆膜支架治疗57例急性胸主动脉综合征患者,其中急性主动脉B型夹层45例,穿透性粥样硬化性溃疡（PAU）或假性动脉瘤9例,创伤性胸主动脉瘤3例。建立数据库,分析其临床特点、疗效及随访结果。结果 57例患者覆膜支架置入技术成功率100％。5例有近端内漏,1例术中出现升主动脉夹层,未予特殊处理,随访结果良好;1例术后7天出现升主动脉夹层并发心包填塞死亡。5例PAU或主动脉夹层合并冠心病患者,在应用覆膜支架成功完全封闭破口后立即行冠状动脉介入治疗成功。1例出现术后一过性双下肢无力,经静脉滴注山莨菪碱和甘露醇2天后痊愈。1例支架覆盖左锁骨下动脉开口导致左椎动脉缺血,嗜睡2天后自行好转。术后重症监护病房时间1～8（平均3．5）天,术后平均住院10天。术后30天内死亡2例,1例死于升主动脉夹层破裂,1例死于急性肾衰竭。术后30天内死亡率3．5％。术后平均随访（25．3±13．1）（13—55）个月。1例于术后3个月死于大咯血,1例死因不明。1例因近端内漏行二次腔内修复术。5例患者因降主动脉覆膜支架远端再发现破口,行二次腔内修复术。术后截瘫发生率为0,无支架移位、狭窄等并发症。术后住院及随访期内总死亡率为7．0％。与传统手术相比,腔内治疗急性胸主动脉综合征具有创伤小、严重并发症少、住院时间较短的优势。结论 覆膜支架是治疗急性胸主动脉综合征优良且有效的方法,也可用于外科手术高风险患者,近中期随访结果良好,远期结果有待于进一步随访。     

累及主动脉弓远端的主动脉夹层两种左锁骨下动脉重建方法比较

目的:对比杂交手术(Hybrid)与术中支架结合左锁骨下-左颈总动脉移植术在累及弓远端的B型夹层中应用的效果。方法:收集自2010年3月至2016年11月,安贞医院采取杂交手术及术中支架结合左锁骨下-左颈总动脉移植术治疗的累及主动脉弓远端的B型夹层患者资料用于分析。结果:两组患者在手术效果及手术并发症上无明显差异。结论:Hybrid术开展条件相对较低,适合技术实力较弱的医院广泛开展,但治疗费用相对较高,术中支架结合左锁骨下动脉-左颈总移植术对医院技术实力要求较高,有利于远期再次手术,且手术费用更低,适合有一定技术实力的医院开展。两者手术效果相似。     

锁骨下动脉近心段动脉瘤致隐匿型盗血一例

患者女,57岁。主因＂头晕,头痛伴恶心、呕吐2个月＂,于2011年9月在中国医科大学附属第一医院神经内科就诊。患者就诊前1周在当地医院行CT及MRI检查,确诊为＂腔隙性脑梗死＂。既往史：高血压2年,否认糖尿病及冠心脏病史,无饮酒及吸烟史。入院体检：心肺功能正常,     

覆膜血管内支架置入治疗B型主动脉夹层的临床应用研究

目的:评价覆膜血管内支架置入治疗B型主动脉夹层的疗效。方法:180例B型主动脉夹层,男158例,女22例,年龄(50．4±10．9)岁。术前行计算机体层摄影术(CT)增强扫描检查。在数字减影血管造影(DSA)监测下选用覆膜血管内支架封堵夹层原发破口。置入后即刻重复DSA检查。随访行胸部X线平片与CT增强扫描检查。结果:技术成功率99．4％(179／180),1例支架位置过高,行外科升主动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉搭桥术。术后即刻造影160例无内漏,18例少量内漏,2例中量内漏近段加短袖套支架(Cuff)后内漏消失;降主动脉真腔明显扩大,腹主动脉及分支供血均有不同程度的改善。术后随访(18．6±7．2)个月,18例少量内漏12例6个月内消失、6例无加重;21例支架段假腔消失,余者近端假腔内均有血栓形成;1例支架远端形成假性动脉瘤破裂死亡。结论:覆膜血管内支架置入治疗B型主动脉夹层安全有效,近、中期疗效满意,远期疗效有待于进一步观察。