PDCA循环在麻醉安全(不良)事件上报中的应用

目的通过PDCA循环管理工具,改善麻醉安全(不良)事件的上报情况。方法通过PDCA循环管理工具,对麻醉安全(不良)事件上报进行现状调查和原因分析,根据要因制定干预对策,并通过实施检查及总结,制定标准化流程,改善麻醉安全(不良)事件的上报情况。结果实施PDCA循环后,麻醉安全(不良)事件在项目期内(2016-11/2017-03)上报121例,持续改进期间(2017-04/2017-09)上报例数分别为97、72、75、57、59及61例,达到预期效果。结论 PDCA循环管理工具可有效改善麻醉安全(不良)事件的上报情况。     

PDCA循环管理模式在鼓励不良事件上报中的应用

在医疗护理行业中护士与病人接触、交流的机会最多,时间最长,加之护理工作的繁琐性和日复一日的重复操作及新仪器和新技术的不断应用,使得完全杜绝护理意外事件和安全隐患有些不切合实际。如何在发生意外事件和安全隐患后将危害降到最低,并能从中学习经验,得到教训,避免类似事件的再次发生才是亟待解决的问题。为了进一步提高护理质量,     

PDCA循环在提高护理不良事件上报率中的应用

目的探讨PDCA循环在提高护理不良事件上报率管理中的应用效果。方法应用PDCA循环针对医院护理不良事件上报率低的现状进行管理,观察应用PDCA循环后与应用前护理不良事件上报率的变化情况。结果实施PDCA循环管理模式后与实施前相比,护理不良事件上报率得到明显提高,差异有统计学意义(P0.05)。结论 PDCA循环能有效提高护理不良事件上报率,为护理安全管理决策的制定提供依据,使本院护理不良事件管理科学化、规范化、制度化,为患者安全提供保证。     

医院安全文化与护理人员不良事件上报的相关性研究

1999年美国医学研究所(The Institute of Medicine,IOM)发表了著名的报告错误人皆有之:构建一个更安全的保健系统,指出美国每年医院内发生的可预防不良事件导致的死亡人数已超过交通意外、乳腺癌及艾滋病(AIDS)的死亡人数,相当于当年重要死亡原因的第8位[1];推荐建立不良事件报告系统,根据不良事件报告分析来设计更完善的医疗卫生系统以保障病     

非惩罚性不良事件上报在静脉安全管理中的应用

目的探讨非惩罚性不良事件上报在静脉安全管理中的应用效果。方法建立非惩罚性不良事件上报制度,规范不良事件上报流程,成立静脉安全管理小组,鼓励主动上报不良事件,比较实施非惩罚性不良事件上报前后静脉不良事件发生率以及患者满意度。结果实施非惩罚性不良事件上报后静脉安全不良事件发生率及患者满意度相比于实施前均得到改善,差异有统计学意义(P0.05)。结论非惩罚性不良事件上报在静脉安全管理中具有重要作用。     

PDCA循环在麻醉科不良事件管理中的运用

目的探讨与分析PDCA管理工具在麻醉科不良事件管理中的运用情况。方法 2013年本院麻醉科开始实施PDCA管理项目,比较实施PDCA前后麻醉科不良事件上报情况及科室医护人员满意度的差异。结果实施PDCA 1年后麻醉科不良事件上报率明显高于实施前,实施2年后的麻醉科不良事故上报率明显低于实施1年后,差异有统计学意义(P0.05);实施PDCA管理后麻醉科医护人员满意度明显高于实施前,差异有统计学意义(P0.05)。结论将PDCA管理工具运用于麻醉科不良事件管理中能有效降低不良事件的发生率,提高医护人员的满意度。     

社区护理人员护理不良事件上报情况调查分析

目的探讨社区护理工作中护理不良事件管理现状以及影响上报的原因。方法采用一般资料问卷、护理不良事件上报调查问卷对北京市海淀区183名社区护士进行调查。结果社区护士对护理不良事件正确判断知识缺乏;仅38.80%的社区护士所在社区卫生服务机构建立了匿名上报制度;32.79%的社区护士担心上报后会扣奖金;31.69%的社区护士担心影响评选先进和职称晋升;34.43%的社区护士担心上报后受到批评处分。结论社区卫生服务机构不良事件上报管理不规范,社区护士对护理不良事件判断知识缺乏,担心上报后影响晋升等,应加强相关知识的培训,建立科学规范匿名无责上报管理制度,确保社区患者就医安全。     

风险管理模块在护理不良事件上报中的应用

目的探讨风险管理模块在护理不良事件上报、处理中的应用效果。方法使用风险管理模块管理不良事件前后,对不良事件上报、处置时间进行统计分析,对不良事件管理成效进行评价。结果启用风险管理模块后,本院护理不良事件上报、处置时间有效缩短,不良事件管理更加规范、高效。结论护理文书系统中风险管理模块操作简单、快捷,简化了护理不良事件上报的流程缩短护理不良事件上报及处理时间,提高工作效率,从而提升了护理质量。     

PDCA循环管理在规避产科护理不良事件中的应用效果

[目的]探讨PDCA循环管理在规避产科护理不良事件中的应用效果。[方法]采用前后对照的方法产科2015年1月—2015年12月在科室内实施PDCA循环管理,从人、物、环、法4个方面对不良事件进行分析,按照计划、实施、检查、处理4个阶段来进行过程监控与质量管理,比较PDCA管理前后产科护理不良事件及病人满意度的变化。[结果]PDCA循环管理后,病人用错药物、病情观察不详、产程观察不细、护患纠纷等不安全事件发生率低于管理前,不安全事件呈报率低于管理前,差异有统计学意义(P0.05)。PDCA循环管理后病人在服务态度、健康教育、病区管理、护理技术等护理满意度方面均高于管理前,差异有统计学意义(P0.01)。[结论]PDCA循环管理实现了不良风险的事前预防,有效规避了产科护理不良事件的发生,提高了病人的护理满意度。     

PDCA循环在提高ICU护理人员执行力中的应用

执行力是组织实施完成任务的能力Ⅲ,提高执行力能促进护理专业的发展,提升护理团队的竞争意识,提高患者满意度,有利于建立忠诚客户.自2008年10月起,尝试运用PDCA循环管理来提高ICU护理人员的执行力,通过6个月的应用收到了明显的效果,报告如下。     

应用PDCA循环管理模式减少儿科护理不良事件

将PDCA循环管理模式应用于降低儿科不良事件发生率,即对护理工作中存在的问题制定工作计划(P阶段),并按照计划和措施认真执行(D阶段),定期检查是否达到预期目标(C阶段),并根据结果进行总结评价(A阶段)。实施PDCA循环后,科室护理不良事件从2014年的27例降至2015年的5例。PDCA循环管理模式是科学解决问题的工作方法、工作程序,正确应用可降低儿科护理不良事件发生率。     

无惩罚上报护理不良事件在护理安全管理中的作用

[目的]探讨实施无惩罚上报制度对护理不良事件进行管理的效果.[方法]医院2008年提倡主动上报护理不良事件,对上报与否未建立奖惩机制;2009年执行无惩罚上报护理不良事件制度,并对上报与否建立了奖惩机制.[结果]2009年度护理不良事件上报情况较2008年度比较上报例数增加、上报时间较2008年及时、护理不良事件发生的种类明显减少.[结论]在护理不良事件管理中实施无惩罚上报制度,护理部能够获得临床护理不良事件发生的真实数据及各科室工作管理状态的信息,有利于及时反馈、整改,以杜绝类似护理不良事件的发生,从而提高护理安全管理水平.     

无惩罚上报护理不良事件在护理安全管理中的作用

[目的]探讨实施无惩罚上报制度对护理不良事件进行管理的效果。[方法]医院2008年提倡主动上报护理不良事件,对上报与否未建立奖惩机制;2009年执行无惩罚上报护理不良事件制度,并对上报与否建立了奖惩机制。[结果]2009年度护理不良事件上报情况较2008年度比较上报例数增加、上报时间较2008年及时、护理不良事件发生的种类明显减少。[结论]在护理不良事件管理中实施无惩罚上报制度,护理部能够获得临床护理不良事件发生的真实数据及各科室工作管理状态的信息,有利于及时反馈、整改,以杜绝类似护理不良事件的发生,从而提高护理安全管理水平。     

PDCA循环在静脉用药调配中心不良事件管理中的作用

目的加强静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)质量和安全管理,减少各类不良事件的发生。方法运用PDCA循环管理方法,对2014年1月至12月(对照组)不良事件进行统计分析,制订持续改进措施,并对2016年1月至12月(干预组)不良事件进行干预。结果 PIVAS不良事件总发生率由0. 024%下降至0.006%,显著降低(P<0. 01);不良事件发生在摆药和冲配环节,干预前后均占90%以上(P>0. 05)不良事件主要在冲配和扫描复核环节被发现,干预前后均占80%以上(P>0. 05),PIVAS应重点管理冲配和扫描复核环节以减少不良事件发生。结论 PDCA循环管理能显著降低PIVAS不良事件的发生率,PIVAS工作重点应加强摆药、冲配和扫描复核环节的管理,防范和减少不良事件的发生,保障患者用药安全。     

信息OA平台在优化不良事件上报流程中的应用

目的探讨信息化系统OA平台在优化纸质版上报流程中的应用效果。方法组织人员对医疗安全(不良)事件上报表表单内容精简归纳,利用信息化系统OA平台,完成表单的网络对接,采取点击式标选代替手工填写,保存桌面后及时发送完成上报。结果本院医疗安全(不良)事件上报表信息化的实现,改善了临床医务人员手工填写上报表导致的不及时、不全面,避免了纸质卡片丢失或信息不一致的情况发生,保证了数据准确。结论建立信息化的医疗安全(不良)事件的上报系统,优化了上报流程,使上报时限达到规范,提高了一线工作效率,为完善预警管理提供了质控数据,为医疗质量与安全管理的同质化信息化提供依据。     

非惩罚性护理不良事件上报制度在护理管理中的应用

目的：探讨非惩罚性护理不良事件主动上报制度的实施方法与效果。方法选取2011年1-12月医院原有的行政途径不良事件上报情况与2012年1-12月建立非惩罚性上报系统后获得的资料进行横向比较分析。对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,完善护理工作流程和各种制度。结果建立非惩罚性不良事件上报系统后,护理不良事件上报率由47．22％提高到93．75％,实施前后比较差异有统计学意义（χ2＝62．25,P＜0．05）;患者的投诉率由14．72％下降到5．35％,差异有统计学意义（χ2＝5．03,P＜0．05）;患者满意度由（89．68±177;4．42）分升高到（93．52±177;5．16）分,差异有统计学意义（t＝-7．69,P＜0．05）。结论建立非惩罚性不良事件上报系统可以帮助查找临床工作中存在的安全隐患,从而改进医院管理,减少差错,提高护理人员的满意度。     

未遂事件上报激励机制在护理安全管理中的应用

目的:探讨上报未遂事件在护理安全管理中的作用。方法:总结2004-2005年上报护理部的资料,确定未遂事件级别,规范未遂事件分类,统一未遂事件上报程序、加分标准;采用卡方检验对2006-2010年上报护理部未遂事件资料进行统计、推断。结果:未遂事件数量大,医疗未遂事件平均占73.7%,护理未遂事件平均占19.5%;对比4年护理未遂事件,总体分布差异有统计学意义。结论:上报、分析未遂事件很有价值,未遂事件上报激励机制是营造护理安全文化的重要保证。