主要诊断选择与编码存在的问题及分析

目的：对病案首页疾病主要诊断确定以及如何正确编码进行分析讨论。方法：随机抽取出院病案4942份,分析临床医师对主要诊断的选择与书写,依照ICD-10编码原则,对存在的问题进行分析。结果：部分临床医师对主要诊断的正确选择和书写不够重视,没有充分的认识;病案管理人员对编码原则掌握不全面,导致主要诊断的选择与编码存在不少问题。结论：临床医师应学习国际疾病分类的相关知识,并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则,病案管理人员应按照国际疾病分拎ICD-10进行准确编码,以保证病案统计信息的真实性。     

2475份病案首页中主要诊断选择错误分析及对策

目的 对病案首页中主要诊断选择中存在的问题进行分析,探寻提高其正确率的有效措施.方法 收集出院病案首页2475份,按照ICD-10编码原则,分析主要诊断的选择与书写情况,对出现的错误进行汇总分析.结果 存在主要诊断选择错误439份,以恶性肿瘤疾病、妇科系统疾病、心血管疾病、血液恶性疾病位居前4位,4者共占73.7%.结论 加强临床医师对国际疾病分类相关知识的了解,提高编码员对临床诊断的分类能力,加大质控医师对主要诊断的质控,才能提高主要诊断选择正确率,确保信息统计的可靠性.     

疾病诊断主要情况的选择对信息利用的影响

促进各国之间的医学信息和科技学术的交流，世界卫生组织制定了国际疾病分类标准，现世界大部分国家和地区的医疗卫生机构，已经使用了国际疾病分类。我国在1987年开始使用国际疾病分类，国际疾病分类主要情况选择的目的为了对主要疾病的诊断进行正确编码和统计，若主要情况的编码选择不正确，就直接关系到医院统计报表的准确程度和为临床提供病案资料数据的准确性，做为临床医生要明确诊断，选择好主要疾病的诊断。     

浅谈疾病诊断名称与疾病分类编码

国际疾病分类编码是世界各国统一分类的标准,它对临床医师在填写病案首页时,对主要诊断、次要诊断、手术名称的书写、对疾病、损伤原因、死因选择,正确书写出医学诊断名词,具有一定的指导作用。国际疾病分类作为我国“疾病分类与代码”的国家标准,应用于病案信息的疾病编码,国家疾病分类统计,疾病诊断名称的正确与否影响着分类编码和国家统计数据的准确性。     

产科休克疾病的主要诊断选择与编码

通过五例妊娠合并产科休克患者的具体病例进行回顾性分析,按照国际疾病分类(ICD-10)原则,对主要诊断做出选择编码并详细分析选择依据。探讨有关产科休克疾病的主要诊断选择方法及其国际疾病分类(ICD-10)编码规则和要求。     

气胸ICD-10编码分析

目的 对气胸的临床各类型进行疾病分类编码分析,保证编码质量.方法 遵照国际疾病分类ICD-10编码规则,对气胸的病因、临床类型进行研究分析,对2015年9月—2016年9月所有气胸诊断的病例编码情况进行调查分析.结果诊断气胸240例,编码错误18例,误码率8%.结论 临床医师临床诊断的同时进行ICD-10编码,临床诊断与疾病分类存在差异; 气胸的病因和临床分型多样化, 临床医师对ICD-10编码规则不熟悉,没有专业培训ICD-10编码是错误编码的主要原因.     

临床医师学习ICD提高疾病分类的准确性

临床医师准确书写疾病诊断是保证疾病分类正确性的基础。没有正确的诊断名称就没有准确的疾病分类,诊断名称填写不规范,必然影响对疾病正确分类编码。因此,临床医师在疾病分类中起着关键的作用。然而在实际工作中临床医师由于对国际疾病分类(ICD)不了解,在书写诊断名称中存在许多问题,经常出现的问题有:(1)疾病主要诊断填写错误;(2)手术名称填写不确切;(3)损伤与中毒外部原因描述笼统;(4)病理诊断书写错误。我们针对上述问题,采取如下对策:(1)定期检查反馈;(2)加强普及国际疾病分类知识的教育;(3)加强病案人员的专业培训。综上所述,医师了解ICD基础知识,熟悉撰写疾病诊断以及主要诊断选择规则,病案人员加强专业培训,从而提高了疾病分类的准确性,确保病案统计的内涵质量,为医院管理提供科学的信息及优质的服务。     

建立恶性肿瘤主要诊断的编码引导式输入系统探讨

规范恶性肿瘤主要诊断的选择方法,提高临床医师对恶性肿瘤的国际疾病分类（ICD-10）的认知。根据恶性肿瘤主要诊断的选择标准,设计树状的数据结构,建立引导式输入系统,通过询问、跳转、计算机分析,协助临床医师正确填写恶性肿瘤的主要诊断,提高编码正确性,为临床、科研、管理服务。     

疾病诊断相关分组未入组病案编码分析

目的 通过对某院歧义病案的分析,减少编码错误,提高编码质量,提高疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)入组率。方法 通过对某院2018年9月至2019年4月共71份歧义病案进行回顾性分析,由3名资深编码员通过阅读病案,查阅疾病和有关健康问题的国际疾病分类(第10次修订本)(the international statistical classification of diseases and related health problems 10th revision,ICD-10)和国际疾病分类第9版临床修订本手术与操作(international classification of diseases clinical modification of 9th revision operations and procedures,ICD-9-CM-3),根据疾病分类和手术操作分类编码原则整理分析,利用Microsoft Excel对错误问题进行分类汇总,发现编码的共性错误问题,从编码角度分析错误原因及改进措施。结果 编码员在编码过程中不善于利用字典,编码知识欠缺,临床知识匮乏,与临床沟通不足等问题是病案未入组的主要原因。结论 编码员应规范编码的查找流程,学习主要诊断选择原则和编码原则,多学习临床知识,认真阅读病案信息,翻阅字典查准编码,核对编码,再与临床医生沟通,通过一系列规范过程切实减少错误编码,提高编码水平,确保DRGs分组数据的准确性。     

病案首页中疾病与手术编码存在的问题与分析

目的诊断相关分组-预付费制度的实施,疾病分类编码工作对医院的经营管理有着十分重要的作用,通过对病案首页编码内容进行回顾性检查,找出影响编码正确性的问题,提高疾病和手术操作编码准确率,提高报表质量。方法抽检部分三甲医院和二级医院上报病案数据进行分析。结果检查的695份病案中,主要诊断的选择和手术编码存在的问题258例,占总检查数的37%。结论编码员不仅要加强相关业务知识的学习,同时要多与临床医师沟通,提高医师书写诊断正确率和编码正确率。     

3866份主要诊断选择与疾病编码存在的问题分析及干预对策

目的：对临床医师在病案主要诊断的选择与疾病编码过程中所存在的问题进行分析,提出解决问题的对策。方法：选择我院临床医师书写的3866份病案,对主要诊断选择与疾病编码过程中存在的问题进行分析,并进一步总结干预对策。结果：诊断选择与疾病编码过程主要存在问题包括：（1）复杂疾病诊断填写的主次出现颠倒;（2）将可以合并书写的疾病分开书写;（3）没有以多处损伤综合编码的诊断为多处损伤疾病进行主要诊断;（4）转科治疗患者的诊断选择出现错误;（5）过分依赖电脑系统内疾病字典编码。可以通过重视医护人员岗前培训、定期组织培训学习、加强病案编码员的再教育工作、加强沟通与交流、加强病案质量控制等方式避免或减少诊断选择与疾病编码错误等问题的发生。结论：临床应该对主要诊断的选择与疾病编码过程中所存在的问题给予充分重视,应用针对性方案给予实施干预,防止不良事件的发生。     

国际疾病分类编码在5岁以下儿童死因诊断质控中的应用

目的 利用国际疾病分类(ICD-10)编码对5岁以下儿童进行死因诊断质控.方法 利用国际疾病分类ICD-10编码对死因诊断进行质控工作,质控后记录错报情况,并及时通知相关人员纠正针对质控中出现的问题.结果 发008～2012年茂名市5岁以下儿童死因诊断错误率为13.9％(11/79),编码错误率为5.1％(4/79).结论 编码人员提高自身素质,加强与临床联系,可减少ICD-10编码中的问题.     

术后再住院主要诊断编码分析

目的探讨有关以术后再住院为主要诊断病案的编码问题,减少因工作人员的主观臆断将“XX术后”分类Z98．8（其他特指的手术后状态）的病案数量,从而提高疾病分类编码的质量。方法对本院2010年1月至2011年12月113份,以术后再住院为主要诊断的病案进行了研究分析。结果对这些病案进行了核对和重新编码。结论为了确保主要诊断的选择和编码的准确性,应加强编码员与医生之间的沟通,编码员对临床知识加强学习;临床医生对主要诊断的选择应加强培训。     

产科疾病诊断编码案例分析

在审查校正编码过程中发现,编码人员只看病案首页,不详细阅读、分析病案资料,因此造成编码错误。本文根据国际疾病分类原则选择最容易出现错误的四个案例进行分析,探讨产科诊断编码,指导编码人员准确编码,提高产科诊断分类质量。文章提示,解决产科编码问题应综合分析各并发症之间的关系,加强与临床医师的沟通,耐心细致阅读各种检查结果及病案描述,才能保证编码的准确性和科学性。     

临床医师国际疾病分类智能编码系统的研发

目的为临床医师进行国际疾病分类编码研发一套计算机输入系统。方法根据《国际疾病分类（第十次修订本）》,疾病诊断采用《现代临床医学诊断标准丛书》,应用Delphi7.0软件,开发相配套软件。并设计医师编码路线图。结果临床医师依靠国际疾病分类编码路径及智能编码系统,可以方便的完成初步的编码工作,疾病分类专职编码员对临床医师编码工作的验证使疾病分类工作更加科学和严谨。结论临床医师国际疾病分类编码路径及智能编码系统,具有重大的社会效益和极大经济价值。     

浅淡疾病编码工作中的体会

国际疾病ICD-10是一种以病因为主的多轴心分类,在临床工作中笔者掌握一点疾病填写顺序的基本原则和主要诊断的选择规则,同时对一些复杂疾病编码有些体会,希望能够以此进行交流.     

正确选择疾病的主要诊断

主要诊断选择规则模糊、诊断范围过大与病理诊断不符、诊断顺序不对,是常见的诊断书写不规范之处,分析其原因其一可能<诊断学>与ICD-10的要求有一定的差别,其二病案质量检查对诊断符合率的过高要求,使医生对入院诊断、初步诊断、最后诊断选用较笼统的名称填写或用临床症状替代主要诊断.临床医生学习国际疾病分类、主要诊断选择,进行病历书写的岗前培训、强化病历的三级检查制度及提高编码人员临床诊断的分类能力,是有效的防范措施.     

疾病编码的影响因素及改进对策

分析影响疾病编码正确性的因素,临床医师的因素有主要诊断选择错误、病案首页填写不准确等,编码人员的因素有临床知识欠缺、过度依赖电脑编码库等。改进编码准确性的对策主要有编码人员应提高专业水平和学习临床基础知识,临床医师应掌握疾病编码的分类原则。准确的疾病编码有赖于临床医师、病案编码人员的共同努力及规范的管理,准确的疾病编码对病案的利用具有极大的影响。     

影响主要诊断选择的若干问题探讨

疾病分类是病案管理的重要工作,也是医学统计和卫生统计的基础,而主要诊断的选择不仅关系到统计报表的质量,在医疗保障制度改革的新形势下,正确选择主要诊断才能确保患者及医院的合法权益。只有把好这一关,病案资源才能更好地为医疗、教学、科研、保险等服务。1临床医生书写疾病诊断的规范、完整、符合国际疾病分类编码(ICD-10)精神是主要诊断选择正确的前提国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准,是以病因为主,同时兼顾解剖部位、临床症状、病理等多轴心的疾病分类法,ICD-10要求临床医生选择对就诊者健康危害最大,花费医疗精力…     

胃肠道间质瘤形态学编码分析

目的提高胃肠道间质瘤形态学编码的准确率。方法利用医院病案管理系统检索出某院1999年1月1日至2014年10月31日病理诊断为间叶源性肿瘤839例,以《国际疾病分类肿瘤学专辑》为工具书,回顾性分析某院近16年病理报告中"间叶源性肿瘤"的编码情况,对存在的问题进行汇总分析。结果因病理诊断技术受限诊断为"平滑肌肉瘤"的有59例,占7.03%;因肿瘤发生部位不同,分类编码不准确的有184例,占21.93%;因编码员对肿瘤评估指标不熟悉,分类编码不准确的有101例,占12.04%。结论编码人员必须仔细阅读病理报告.遇到问题主动与临床、病理医生沟通,还应严格把握疾病分类编码的质量关,提高责任心,才能提高胃肠道间质瘤编码的准确性。