残留单支肝静脉重建术

肝脏肿瘤侵犯到肝脏主要静脉汇合处，要完整切除肿瘤病灶、尽量保存肝功能，需行肝静脉重建才有可能，本文报道一例转移性肝癌行肝左叶扩大切除后复发，反复行肝切除并同时两次成功地进行肝右静脉残留支重建术。手术经过：男性，36岁，因乙状结肠癌行结肠切除术。淋巴结清扫术，术中见肝脏有一6.0cm转移灶，侵犯肝左和肝中静脉汇合处，作肝左叶扩大切除，切除肝左和肝中静脉。术后6个月又发现2.0cm转移灶位于第5肝段，侵犯肝右静脉属支，第二次作肝部分切除，同时移植2．5cm长一段大隐静脉行肝右静脉重建。一年后发现残留肝右静脉根部周围有…     

第Ⅳa肝段肿瘤切除术中肝中及肝左静脉损伤的预防与处理

目的探讨及总结第Ⅳa肝段肿瘤切除术中肝中静脉及肝左静脉主干损伤的预防和处理经验。方法回顾性分析1996年8月至2008年12月47例第Ⅳa肝段肿瘤切除合并肝中静脉及肝左静脉主干损伤患者的临床资料。切除术式包括：Ⅳa肝段肿瘤局部切除12例、Ⅳa＋部分Ⅳb肝段切除（左内叶切除）10例、Ⅳa＋部分Ⅳb＋Ⅱ＋Ⅲ肝段切除（左半肝切除）25例。结果全部病例手术切除及术中止血均获成功,均涉及肝中（左）静脉主干的处理。行肝左静脉主干结扎者27例,肝左静脉主干修,b8例;肝中静脉主干结扎者4例,肝中静脉修补者16例。通过术前CT或MRI评估,肝中静脉或肝左静脉损伤发生的符合率97．2％（35,36）。术后并发症发生率10．6％（5／47）,其中活动性出血再手术1例,胆汁瘘并膈下感染2例,肝功能代偿不全2例。无围手术期死亡。结论第Ⅳa肝段肿瘤是可以安全切除的。肝中静脉及肝左静脉损伤的预防和处理是手术的重点与难点,损伤处理的具体措施包括肝中静脉及肝左静脉结扎和（或）修补术。术前CT或MRI可以较准确判断术中肝中静脉及肝左静脉损伤发生的可能性。     

保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断切肝术

目的探讨保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断切肝术（THVEPC）的应用价值。方法对25例位于第二肝门区肿瘤施行第一肝门＋左、中、右肝静脉阻断切肝术，保持下腔静脉血流畅通，11例病人同时行肝短静脉结扎。结果25例病人中原发性肝癌17例、转移性肝癌1例、肝母细胞瘤2例、肝巨大血管瘤5例。肿瘤直径14．7cm（5～43cm）。肿瘤侵犯2根主肝静脉16例，侵犯3根主肝静脉9例。行右三叶切除7例，右半肝切除3例，中肝叶切除6例，Ⅷ段切除3例，左三叶切除4例，尾状叶切除2例。共结扎肝静脉16根，血管带阻断20根，血管夹或心耳钳阻断18根。切断1根主肝静脉14例，切断2根主肝静脉11例。平均第一肝门阻断时间25．5min（15～42min），平均肝静脉阻断时间16．4min（5～28min）。平均术中出血量820ml（100～6000ml）。行肝静脉修补4例。结论保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断切肝术既能达到无血切肝的目的，又避免了下腔静脉阻断所引起全身血流动力学紊乱，是一种更符合生理的新技术。     

肝尾状叶肿瘤手术76例临床总结

目的分析切除肝尾状叶肿瘤的手术技术及效果。方法自1994年4月至2004年8月，第二军医大学东方肝胆外科医院采用分离结扎切断肝短静脉，使肝后下腔静脉与肝脏完全分离，针对不同部位肿瘤采用不同入路，局部或联合肝叶切除尾状叶肿瘤76例。结果76例尾状叶肿瘤均顺利切除，57例采用解剖第三肝门法切除肿瘤，平均结扎肝短静脉5．2支，第一肝门阻断时间平均24．7min，术中平均出血655mL．未发生大出血及肝功能衰竭等严重并发症。仅5例行全肝血流阻断切肝。结论采用第三肝门解剖法切除肝尾状叶肿瘤能明显减少术中大出血的机会，合理选择切除肿瘤途径能提高肝尾状叶肿瘤的切除率，降低术后并发症发生率。     

肝硬化肝脏肝门板和肝静脉的解剖及其临床应用

目的 探讨选择性区域无血肝切除的应用解剖。方法 对5例肝炎后肝硬化新鲜离体肝脏进行肝门板和肝静脉的解剖测量。结果 5例肝硬化肝脏的肝门板左主干平均宽1．78cm、深0．82cm；左内叶支平均宽1．04cm、深1．02cm；左外上支平均宽0．96cm、深0．74cm；左外下支平均宽1．02cm、深0．76cm；右主干平均宽2．02cm、深1．28cm；右后叶支平均宽1．20cm、深1．10cm；右前叶支平均宽1．22cm、深1．16cm。肝左静脉平均宽0．82cm、深0．74cm；肝右静脉平均宽1．16cm、深1．04cm；肝中静脉平均宽0．92cm、深1．18cm。临床成功应用2例区域无血肝切除。结论 选择性阻断病灶所在出入肝叶或肝段的血流，可使肝切除更安全可靠。     

肝破裂伴肝大血管损伤的处理

本文报告６例肝破裂伴肝大血管损伤，术前均存在严重失血性休克。１例门静脉主干破裂经修补治愈，另１例门静脉左士横部损伤经左半肝切除治愈；２例肝右静脉损伤经右肝叶切除，下缝扎肝右静脉或修补肝中静脉治愈；１例肝后下腔静脉损伤经右肝叶切除、肝后下腔静脉修补治愈，另１例行肝后下腔静脉修补时术中死亡。     

联合肝动脉门静脉切除治疗肝门胆管癌

肝门胆管癌侵犯肝门部大血管是影响肝门胆管切除率的重要因素之一。作者自1990年6月～1997年1月共切除肝门胆管癌13例，其中6例采用了联合肝动脉门静脉切除的扩大根治术取得了良好的效果，现报告如下。1临床资料1．1一般情况本组6例中，男4例，女2例，年龄28～63岁。6例均行PTC，BUS，CT检查，4例行彩色Duplex管癌扩大根治术，其中合并右半肝切除1例，左半肝切除l例，肝方叶切除4例，同时行尾叶切除3例。行HA切除者2例，LHA切除2例，RHA切除1例，动脉切除后均未修复。PV受侵犯血管壁直接切除修补3例，脐静脉片移植修补1例，PV主干…     

Pringle′s法联合肝静脉阻断技术在复杂肝切除术中的应用

目的: 探讨Pringle′s法联合肝静脉阻断技术在复杂肝切除术中的应用价值。方法: 对37例第二肝门区肿瘤施行Pringle′s法＋肝静脉阻断切肝术患者的临床资料进行回顾性分析。结果:37例患者中原发性肝癌27例，转移性肝癌2例，肝巨大血管瘤8例。肿瘤平均直径12.7cm（6～35cm）。肿瘤侵犯1根主肝静脉6例，侵犯2根主肝静脉20例，侵犯3根主肝静脉11例。行右三叶切除11例，右半肝切除5例，中肝叶切除9例，Ⅷ段切除4例，左三叶切除5例，尾状叶切除3例。平均第一肝门阻断时间29min（17～48min），平均肝静脉阻断时间21min（8～32min）。行肝静脉修补1例。平均术中出血量950mL（200～4 000mL）。全组术后发生并发症18例次，均经治疗后愈。无死亡病例。结论:Pringle′s法联合肝静脉阻断技术在复杂肝切除术中既能达到减少术中出血的目的，又能防止术中肝静脉破裂导致空气栓塞，还避免了下腔静脉阻断所引起全身血流动力学紊乱，是一种更安全、有效的血流阻断技术。     

肝静脉阻断技术在肝切除术中的应用

目的 探讨肝静脉阻断技术在复杂肝脏肿瘤切除术中防止肝静脉破裂大出血及空气栓塞的作用。方法 对71例肝脏肿瘤手术切除病例施行了1根以上主肝静脉阻断。所有肿瘤均位于第二肝门并侵犯或压迫1根以上主肝静脉。肝静脉阻断方法采用绕线结扎、血管带阻断或血管夹及心耳钳夹闭法。结果 71例中无1例肝静脉分离破裂，行肝静脉结扎28例，血管带阻断26例，血管夹阻断17例；阻断右肝静脉34例，右肝静脉＋中肝静脉2例，左、中肝静脉共干24例，左、中肝静脉分干2例，左、中、右三干9例。施行半肝全血流阻断35例（右侧24例，左侧11例）。交替半肝全肝血流阻断4例，第一肝门阻断加部分肝静脉阻断23例。第一肝门阻断加全部肝静脉阻断（不阻断下腔静脉的全肝血流阻断）9例。71例肝肿瘤均顺利切除。结论 肝静脉阻断技术是一种安全、有效的血流阻断技术。不阻断下腔静脉的全肝血流阻断术既能控制术中出血，又能保证全身血流动力学稳定。     

肝静脉重建术在肝切除中的应用

肝静脉重建技术已逐渐应用于肝切除中，该技术可能避免单纯肿瘤切除后所引起的残余肝血管栓塞形成及肿瘤对血管侵犯后引起的肿瘤复发。笔者对目前的肝静脉重建技术应用范围、围手术期准备及其优缺点进行综述，以为临床应用参考。

     

无血切肝技术的改进--选择性肝静脉阻断在肝切除术中的应用(附11例报告)

目的 改进无血切肝技术，提高肝脏巨大肿瘤的切除率。方法 回顾性总结11例肝脏巨大肿瘤切除术，讨论选择性肝静脉阻断方式在肝切除中的应用。结果 巨大肝脏肿瘤在肝切除术中应用选择性肝静脉阻断术，术中出血少，术式安全可靠，不需要特殊的器械和仪器，提高了肝脏手术的切除率，使常规手术无法切除的肝脏巨大肿瘤得以切除，为肝脏手术提供了一个科学合理的安全术式。结论 应用选择性肝静脉阻断可以提高肝脏巨大肿瘤的切除率。     

体外肝切除自体余肝原位再植术并门腔-心房转流对血流动力学的影响

为研究体外肝切除自体余肝原位再植术中采用门腔－心房体外转流技术对无肝期血流动力学的影响，９只健康幼猪（体重１８～３０ｋｇ）麻醉后经脾静脉，右股静脉置管；全肝血流阻断后，经体外循环泵将血液转流至右心房。左颈外静脉置Ｓｗａｎ～Ｇａｎｚ导管监测血流动力学参数。全肝血流阻断时间为１．１±０．２小时。结果表明：体外肝切除自体余肝原位再植术中存在严重血流动力学紊乱，无肝期采用门腔－心房转流技术能改善其紊乱。术中发生的代谢性酸中毒和低温，可通过补碱和保温得到纠正     

切除右肝主静脉,保留右肝中、下静脉的扩大左肝三叶切除术

根据Nakamara的尸解资料,右肝的静脉回流血管以右肝主静脉单独存在占32%～36%;伴有右肝下静脉占31%～37%;同时伴有右肝中静脉及右肝下静脉占20%～24.1%.作者为一巨大肝细胞性肝癌伴有多发肝内转移患者实行了切除右肝主静脉,保留右肝中、下静脉的扩大左肝三叶切除术.由于切除了回流右肝的主要静脉,因而与传统的左肝三叶切除不同.病例:72岁男性患者.入院时检查,由维生素K桔抗剂Ⅱ诱导的蛋白水平稍高,为2.4单位.但15分钟靛氰绿潴留率正常.腹部B型超声检查发现左肝巨大镶嵌形肿物14.9×12.7cm,并伸展到右肝前叶.近右肝主静脉的右肝S7段可见一8mm肝内转移灶.右肝后段可见较细小的右肝中静脉及下静脉.增强CT扫描及血管造影证实了巨大左肝肿瘤的存在.下腔静脉造影可以显示细小右肝中静脉及下静脉.手术中还发现肝尾状叶亦有转移结节.因而决定实行扩大左肝三叶切除.肝切除范围还包括右肝后上段(S’)及肝尾状叶.同时结扎及切除右肝主静脉,右肝中静脉及下静脉仔细保留未受损伤.     

肝切除术治疗肝内胆管结石

目的研究肝切除和不同范围肝切除术对肝内胆管结石的治疗效果。方法分析我院近14年择期手术治疗的肝内胆管结石病人498例，比较肝切除组和无肝切除组、不同范围肝切除组的术后残余结石率、治疗效果和手术并发症。结果本组63．7％的病人行肝切除术。2001年后肝切除术的比例（74．6％）明显高于1991-1995年（49．5％）和1996-2000年（51．1％），而胆肠吻合术和单纯胆管切开取石T管引流术的比例逐渐减少。肝切除组术后结石残余率明显低于无肝切除组（19．2％vs31．7％，X^2=9．996，P=0．002）；肝切除组的优良率明显优于无肝切除组（85．2％vs74．7％，X^2=7．251，P=0．007），但肝切除组术后的并发症（伤口并发症除外）发生率和死亡率与无肝切除者无统计学差异。局限在肝左外叶的结石，肝左外叶切除效果好，术后无一例有残余结石。对结石分布超过左外叶时，左外叶切除、左半肝切除、右半肝切除和肝段切除的结石残余率分别为51．2％，14．3％，6．25％和11．5％，左外叶切除术后结石残余率明显高于左半肝切除、右半肝切除和肝段切除（P〈0．001）。半肝切除和肝段切除的优良率明显高于左外叶切除（94．8％．US76．1％，X^2=15．454，P〈0．001）。结论肝切除是治疗肝内胆管结石最有效的方法，对于非局限在左外叶的肝内结石，半肝切除和肝段切除术优于左外叶切除。     

肝静脉在背驮式肝移植术中的局部解剖学研究及应用

成功地对１例原发性胆汁性肝硬变患者作了背驮式肝移植术，并对１７例死前无肝病的成人尸体的第三肝门肝短静脉和第二肝门各条肝静脉作了局部解剖学研究。结果发现：肝短静脉大部分集中在肝后下腔静脉的中、下段，左、中、右肝静脉的主干长分别为２２．８±８．８０ｍｍ、５０．９８±２３．９４ｍｍ和２２．８０±９．５０ｍｍ，管径分别为１０．７４±２．８６ｍｍ、９．５０±３．７５ｍｍ和１５．６０±４．０５ｍｍ。右肝静脉主要以单独１支形式注入下腔静脉；中肝静脉和左肝静脉分３种形式注入下腔静脉：①汇合成１ｃｍ以上的主干后注入下腔静脉；②汇合后立即注入下腔静脉；③分别单独注入下腔静脉。右、中肝静脉之间距离为７～２３ｍｍ。文中讨论了背驮式术中的病肝切除和肝静脉成形术中的有关问题     

术前肝静脉栓塞用于拟作部分肝切除和大肝静脉节段性切除的准备

肝段 切除和 (或 )肝段 切除有时需同时节段性切除右肝静脉 ,如在肝癌侵犯或邻近肝静脉。在上述情况 ,重建肝静脉被认为是保存术后肝段 功能的重要步骤 ,尤在肝恶性肿瘤伴肝硬化病例。动物实验证实结扎肝静脉后受侵的肝段借藉肝内静脉侧支循环的建立而回复正常结构 ,由此可以避免复杂的肝静脉重建手术。根据这一发现 ,术前施行肝静脉栓塞可以减轻肝静脉节段性切除的不良后果。为此作者在实验中验证这一设想。取小猎犬作实验 ,随机分为两组 ,各 8条犬。第 1组为对照组 ,第 2组为术前先行肝静脉栓塞 ,2周后行左外侧叶和左肝静脉切除。两组…     

应用气囊导管阻断肝静脉的肝叶切除新技术

本文介绍一种应用气囊导管阻断肝静脉进行肝叶切除的新技术,并将此法与其它切肝方法进行了临床比较。技术:1.置气囊:在术中超声引导下,用18 F针经肝刺入肝静脉主支,置入引导钢丝,将8 F 套管导入肝静脉。拔去钢丝,换用7 F Fogarty 气囊导管,置入肝一腔静脉交界处,然后退出套管。2.切肝法:先以 Pringle's 法或半肝血管阻断法(Makuuchi 法)在肝门处阻断进肝血流。再在气囊中注入生理盐水,以阻断血液从腔静脉返流至肝静脉。作肝右后叶切除或滑右肝静脉作右前叶切除时,宜阻断 Glisson's 鞘右支和右肝静脉;而沿中肝静脉作肝右前叶切除时,应以 Pringle's 法阻断全部进肝血流,并阻断中肝静脉,因为肝右前叶和肝左内叶的血流均注入中肝静脉。     

肝切除手术时失血量与下腔静脉压之间的关系

肝切除术中减少失血量至关重要，已知下腔静脉充盈时失血量大，而下腔静脉松弛时失血量减少。为此，作者在24例肝切除术中观察了上述两者的关系。4例为不能切除者不予分析。余下20例均为半肝或扩大半肝切除。取-2mm导管置人下胜静脉，约在紧静脉水平上方2cm插至肝后部下腔静脉．也即邻近肝静脉的近端，接至压力传感器，可以读出压力值。在肝切除手术开始前、肝门阻断后每隔15分钟以及恢复肝血流时每隔10分钟各测压两次，以取得平均数，由此可以记录肝切除全过程中的下腔静脉压。手术中交替相隔15分钟和10分钟测失血量，即超声抽吸器瓶内、吸…     

腹腔镜肝切除术中肝静脉入路及显露过程中的意外及处理

随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜肝切除术已经广泛应用于肝脏手术,其安全性及有效性与开放手术相当,甚至优于开放手术。腹腔镜下循肝静脉解剖性肝切除是以肝静脉为切肝平面的解剖性肝切除,在保证切缘的前提下,尽最大程度保留具有正常功能的肝组织,减少了无血供无效肝组织的残留,降低了术后肿瘤复发及并发症发生率。循肝静脉入路肝切除是目前确定肝内切除平面、实现解剖性肝切除的最佳方法之一。寻找并依循标志性肝静脉走行并判断和修正断面平面对解剖性肝切除至关重要。腹腔镜下循肝静脉操作最大难点在于肝静脉解剖和显露、术中出血控制和处理。循肝静脉腹腔镜解剖性肝切除对于手术视野、操作空间及解剖的显露要求较高,因此,合适的切肝入路对于完成循肝静脉腹腔镜肝切除具有重要意义,目前使用较多的入路为前入路、头侧入路和背侧入路,术者须根据自身操作习惯及不同的肝段切除选择不同的入路方式。肝静脉壁软薄、分支多、易撕裂、回血量大、暴露难度大等因素使得在肝切除过程中易损伤肝静脉。出血和气体栓塞是肝静脉损伤引发的两大并发症。术中出血在肝切除术中难以避免,重在预防,一旦发生出血或气体栓塞,须冷静评估并及时处理,才能更安全地开展腹腔镜肝切除。     

合并肝后静脉破裂的严重肝损伤的治疗

目的：探讨合并肝后静脉损伤的严重肝损伤时损伤静脉的显露和修复的方法。方法：本组肝右叶切除2例，肝右叶切除并直接修补肝后段下腔静脉1例，直接修补肝中静脉和肝正中裂2例，改良式全肝血流阻断修补肝和肝静脉8例，未发现出血部位行盲目修补2例。结果：本组合并肝后静脉损伤15例，其中死于术中大出血4例，死于术后不可逆休克1例，痊愈10例。结论：合并肝后静脉损伤时术前复苏、术中对损伤静脉的正确显露与修复是治疗的关键，改良式全肝血流阻断对修复肝后静脉损伤是一种有效方法。