护理不良事件概念与管理研究现状

通过总结护理不良事件概念、分类、分析方法和发展,归纳分析现存不良事件管理问题以及影响因素,就建立患者安全文化,完善不良事件上报系统,提倡无惩罚、鼓励原则等措施进行讨论,为护理不良事件的后续发展提供理论依据。     

医疗护理不良事件现状研究进展

目的探讨国际、国内对医疗护理不良事件研究的现状。方法采用文献回顾法,收集国际、国内对医疗护理不良事件研究的状况,包括不良事件的研究方法、不良事件的发生率、可预防性、相关因素、后果等。结果①对不良事件的研究,主要包括回顾性研究和前瞻性研究,两种方法各有其优点和缺点;②医疗不良事件的发生率在0．9％～16．6％之间,不良事件的可预防率高达51％;病人伤害的后果包括病人不同程度的伤害、住院时间延长、费用增加等;不良事件的相关因素为病人年龄、住院时间、护理人员的数量、医务人员的工作时间等,但与科室无关;③国内相关研究极为欠缺。结论作为病人安全指征的不良事件研究,国际上已开展了相关研究,我国还比较欠缺,府加紧相关研究。     

护理不良事件的研究现状及对策

综述了护理不良事件的概念、分类、上报现状以及影响因素,并针对目前存在的问题从信息上报管理、合理原因分析、建立自愿上报系统、鼓励患者参与医疗安全、规范护理行为、建立条码管理等方面提出改进意见,从而达到规范护理管理、营造护理安全文化氛围,提升护理质量及维护患者安全的目的。     

护理不良事件信息处理管理系统的研究现状

文章从组织形式、分析方法、理论框架等方面对国内护理不良事件信息处理管理系统进行讨论,分析了不同护理不良事件信息处理管理系统的优劣,并在此基础上对其研究前景及临床应用进行展望.     

护理不良事件的管理方法及效果研究

目的探讨护理不良事件的管理方法,改进护理工作中的制度、系统及流程缺陷,保证护理安全。方法通过护理不良事件鼓励上报制度、护理不良事件呈报表、护理不良事件分析讨论制度、护理不良事件考核制度的制定,建立护理不良事件自动上报体系。结果建立护理不良事件管理体系后护理不良事件的上报数及上报率高于建立前,护理不良事件的发生明显减少。结论建立护理不良事件管理体系能使管理者及时发现潜在的缺陷并制定改善措施,前瞻性预防护理不良事件的发生。     

运用统计图管理护理不良事件的研究

目的探讨运用统计图管理护理不良事件的作用。方法运用统计图管理我院2011年发生的护理不良事件82例和2012年发生的护理不良事件61例,对发生时段、年度运用直条图进行统计分析;对发生原因运用构成图比较分析;用鱼骨图、根本原因分析法及失效模式和效应分析法查找问题,提出相应改进措施。比较两年发生的护理不良事件。结果 2012年与2011年比较,护理不良事件发生率由17.10%下降到12.66%;毕业5年内护士发生率由70.73%下降到49.18%;最高峰时段发生率由71.95%下降到52.46%,护理不良事件损害级别明显下降。结论运用统计图管理护理不良事件,可降低护理不良事件的发生率。     

护理不良事件上报管理的研究现状

通过阐述护理不良事件的定义、分级、分类、不良事件上报的现状;归纳护理不良事件上报的影响因素及管理对策,以期为完善医疗机构护理不良事件上报管理提供信息。     

护理不良事件原因分析及对策

患者安全是医院管理和护理管理的重要内容,也是医疗护理质量持续改进的基础.护理人员与患者接触最频繁,稍有不慎即可影响到患者的安全[1].笔者通过对我院2008年1月～2010年12月各护理单元自愿呈报的不良事件相关因素分析,探讨减少护理不良事件发生,提高患者安全的有效方法.     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应防范对策,保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因,责任护士的职称,工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒;（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％;（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％;（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％;（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制,建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统,进行根本原因因分析,可减少不良事件的发生。     

护理不良事件管理体系的构建和成效

目的构建一套标准的不良事件管理体系,以提升医院管理水平,保障患者安全。方法成立护理不良事件管理委员会和质量管理小组,完善护理不良事件报告系统,开展全员医护人员不良事件培训,形成一套符合JCI评审标准的不良事件管理体系。结果护理不良事件上报从2014年1月份的80例(6.02%)上升到2014年12月份的142例(10.68%)。不良事件管理系统实施后,医护人员不良事件知识理论知识得分及不良事件督查得分均较实施前提高(P<0.01)。结论护理不良事件管理体系的构建有利于促进医护人员上报不良事件,提高医护人员不良事件管理理论知识水平和督查得分,对维护患者安全和提高护理质量有促进作用,值得进一步推广和应用。     

2014年护理不良事件汇总分析

目的：对42例护理不良事件发生的原因进行分析,为护理管理者提供有针对性的防范措施。方法分析本院2013年～2014年发生的护理不良事件的原因,分析比较不良事件的类型和发生班次、不同职称护士发生不良事件的发生率及不同职称护士在不同时间发生不良事件的发生率。结果护理不良事件的类型主要为：用药错误、治疗错误、意外事件;造成轻、中度损伤的占42．8％,重度损伤占2．4％;夜班、责任班、小班、主班出错率分别为50．0％、26．2％、16．7％、7．1％;不同职称的护士发生不良事件的发生率差异有统计学意义（ P＜0．05）。结论护理管理者应客观、全面地分析发生不良事件的原因,并提出相应的管理策略,制订有效的防范风险措施,进而避免类似事件的再次发生。     

护理不良事件管理的现状及其存在问题

目的分析护理不良事件的管理现状以及存在的问题。方法回顾性分析2013年成都市妇女儿童中心医院上报的护理不良事件,分析管理中存在的问题。结果护理不良事件管理中存在的问题主要有上报时间不及时、上报表格填写内容不完整、未及时反馈处理结果等。结论护理不良事件应及时报告,归口管理,原因分析到位,整改措施有效。护理管理部门应关注护理不良事件中的隐患事件,对护理不良事件管理进行持续改进。     

63例精神科护理不良事件分析及对策

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应的防范措施,保障患者安全。方法分析我院2013年全年护理人员主动上报的63例不良事件分类、原因、护士职称及工作年限。结果护理不良事件前三位的是跌倒、外出、冲动、自伤、用药错误,职称为护士工作年限≤5年护士发生不良事件比率高。结论严格核心制度的落实,加强高风险患者健康教育和管理,对低年资护士加强培训及教育,减少不良事件的发生。     

妇科病区护理不良事件原因分析与对策

[目的]探讨妇科病区护理不良事件的发生原因,并制定相关的防范措施。[方法]对41例由护士为责任人的护理不良事件资料进行归类统计,分析各因素与发生护理不良事件的关系。[结果]41例由护士为责任人的护理不良事件中最常见的发生类型为未落实查对制度,护理不良事件主要责任人的工作年限为>15年的护士或<5年的护士。[结论]护理不良事件重在预防,重视安全教育、注重细节管理、确保制度落实能有效地防止护理不良事件的发生。     

护理不良事件原因分析方法的研究现状

预防事故再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因[1]。对护理不良事件进行原因分析,找出发生原因,有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发生,减少对患者的伤害[2]。国内外学者认识到事故原因分析在减少和预防护理不良事件中的重要性,因此,健全护理不良事件原因分析     

强化护理不良事件管理 促进护理安全文化建设

护理不良事件因其带来的诸多社会危害已引起国内外各级医疗机构的广泛重视,从护理不良事件分类管理、上报制度及全面质量管理的5个方面原因分析,阐述了护理不良事件的系统管理方法,并提出了营造护理安全文化氛围、加强护士培训、完善工作流程及优化管理制度等方面的建议。     

335起护理不良事件分析及对策

目的 通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨如何避免不良事件的发生,为提高患者安全管理,制订相应防范措施减少不良事件提供依据.方法 回顾某三级甲等综合医院2008年度护理系统上报的335起不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究.结果①护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒.②主要原因分别是评估不足和沟通不良.③护士资历与不良事件的发生有关.④资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足.⑤一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰,而在一天之内,以8:00、15:00和22:00为不良事件发生的三大高峰.结论 医院要从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化,对护理人员进行相关培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径.科室改革护理人员的排班模式,按照患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径.     

案例分析在护理不良事件管理中的应用

目的探讨案例分析在护理不良事件管理中的应用效果。方法以国家医院管理研究所的护理不良事件分类为标准,选取我院发生的真实案例进行标准化,组建案例库,每月对发生不良事件的科室进行同类别案例分析,每季度进行院级层面的案例分析,针对相关因素制订整改措施。比较案例分析前(2013年1月—2014年12月)和分析后(2015年1月—2016年12月)不良事件发生率。结果应用案例分析后,护理不良事件发生率由0.115%下降至0.066%(χ~2=18.651,P=0.001)。结论案例分析通过提升护士的风险防范意识,促进医院环境及制度流程的改善,有效降低护理不良事件发生率。     

运用SHEL模式分析精神科护理不良事件

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的作用。方法对2005--2006年发生的45起护理不良事件运用SHEL模式进行分类及原因分析,提出相应改进措施。结果与软件部分（soft）,即护士业务素质和能力有关的占89％（40例）,与硬件部分（hard）,即护理工作场所有关的占62％（28例）,与临床环境（envimnment）有关的占47％（21例）,与当事人及他人（1itigant）有关的占64％（29例）。在此基础上提出改进措施,2007--2008年共发生24起护理不良事件,与2005—2006年比较,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用SHEL模式分析及防范护理不良事件有积极意义,能显著减少护理不良事件的发生,促进护理安全。     

重庆市44家二级及以上中医医院护理不良事件管理现状调查

目的 了解重庆市中医医院护理不良事件管理现状,为科学规范管理护理不良事件提供参考。方法 采用问卷调查法,从护理不良事件分级及依据、护理不良事件管理、安全文化营造情况等对重庆市44家二级及以上中医医院护理不良事件管理情况进行调查。结果 重庆市44家二级及以上中医医院均对护理不良事件进行明确分级,其中61.36%的中医医院护理不良事件分级依据中国医院质量安全管理团体标准;40.91%的中医医院领导非常重视护理不良事件管理,会全程参与,并定期督导;97.73%的中医医院管理部门鼓励上报护理不良事件;75.00%的中医医院护士会主动上报护理不良事件;79.55%的中医医院开展了闭环管理;79.55%的中医医院要求一线人员人人参与营造护理质量安全文化。结论 结合重庆市中医医院护理不良事件管理现状,可从统一中医医院护理不良事件分级依据、提高全院人员参与护理不良事件管理意识、积极营造中医医院护理质量安全文化氛围等举措出发,完善护理不良事件相关管理,减少护理不良事件发生,提高护理质量。