医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

医保DRG/DIP付费视角下医院信息化建设现状与实践

信息化建设是医院实现DRG/DIP付费精细化管理的关键。本文梳理分析了医院协同推进DRG/DIP付费改革的任务,总结医院DRG/DIP信息化建设现状,提出医院DRG/DIP信息化建设重点在于与医保部门信息系统的衔接,需以数据为基础,围绕保障医疗服务质量和提升病案数据质量两条主线开展运营分析,并重视医保基金监管稽核,从而为DRG/DIP改革提供全方位的信息化支撑。     

DRG收付费模式下医院运营管理挑战与对策

医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要内容。近年来，医保资金支出压力较大，原有医保支付方式会造成一定的医疗资源浪费，DRG收付费模式成为主要发展方向。本文从医院实施DRG收付费模式的内涵出发，指出DRG收付费模式下医院运营管理面临的诸多挑战，包括运营风险增加、倒逼医院主动降低成本等。医院必须结合自身实际情况，采取有效对策，保证DRG收付费模式下医院运营管理的科学性与合理性，降低医院运营风险与成本，促进医院高质量发展。     

区域点数法总额预算和按病种分值付费对医生医疗服务行为影响的经济学实验研究

目的：分析区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的支付方式对医生医疗服务行为的影响，为医院医保质量管理提供依据。方法：运用经济学实验，将招募的48名医学生随机分到4人一组的实验小组中，测试其在DIP付费下为不同疾病严重程度的患者选择提供的医疗服务数量。实验小组中的受试者通过医疗服务点数来竞争固定的总支付额，每组分别进行10轮实验。将本实验中DIP付费结果与按项目付费（FFS）和按疾病诊断相关分组（DRG）付费两种支付方式进行比较。结果：DIP付费下，随着实验轮次的增加，受试者平均医疗服务点数呈上升趋势，点数价值及净收益呈下降趋势。DIP付费下医生对轻症和中症患者存在一定程度的供给过度，但相比FFS过度服务的情况有所缓解；对于重症患者，无论是服务量还是患者健康效益方面，DIP付费都优于DRG付费。结论：DIP付费可能存在促进医保和医疗协同发展的优势，也可能存在过度服务及资源浪费的问题；DIP付费下医疗机构应从医疗机构医保管理、医疗服务管理以及受益和满意度等方面加强医保质量监管。     

医保支付方式按病种分值付费研究进展

目的：梳理分析国内医保基于大数据的病种分值付费(DIP)改革研究与实施现状、对医保患三方利益主体的影响情况以及现存问题,为进一步完善与推广按病种分值付费方式提供思路。方法：计算机检索Web of Science、PubMed、中国知网、万方和维普数据库中DIP付费方式相关研究,对文献进行分析。结果：按病种分值付费作为本土特色的原创医保支付方式,目前研究仍处于探索阶段,国内发文数量逐年递增,国外则聚焦于按疾病诊断相关分组付费(DRG)研究。此外,国内先行地区在DIP实际付费中积累了一定经验,但DIP对医保患三方都带来一定利弊影响,有待在实践中进一步完善与发展。结论：加强学科建设,扩大国际影响力;健全按病种分值付费机制,进一步完善细分病种标准;实地调研评估各地DIP运行情况,初步探索总结DIP付费实践经验;借鉴地方经验,探索中西医协同发展道路;推行全面预算管理,践行事前、事中和事后审核理念等。     

海南某市试点医院总额预算下按DRG支付方式改革成效分析

目的：分析海南某市试点医院DRG支付改革实践中取得的成效，为进一步全面铺开DRG支付改革提供依据，丰富CHS-DRG支付改革的实证研究。方法：运用扎根理论和访谈调研法，对某市试点医院2021年7～12月正式实施CHS-DRG付费的基本医疗保险住院病例数据与2020年7～12月按项目付费的病例数据从服务能力、服务效率、住院费用和医疗质量和安全4个维度进行对比分析。结果：某市试点医院在正式实施CHS-DRG支付改革后DRG总组数增加23个组，总权重增加2 176.84,CMI增加0.07，平均住院日下降0.54天，平均住院费用下降5.91%，低风险组死亡率降低46.67%,30天内再住院率降低1.82%。结论：医保DRG支付改革带动医疗机构扩大了疾病的诊疗范围，提升了试点医院的医疗服务能力和效率，减少了医药费用的增长，保证了医疗质量和安全，同时也促进了试点医院相关部门管理能力不断提升。     

重庆市医联体医保支付改革研究

医联体是医改的重要内容,医保支付改革是医联体重要的内生动力。目前医联体与医保改革并不完全合拍,导致医保对患者的引导不足,医联体内生动力机制缺失。为探究新型医联体内医保支付改革方式,本课题组对重庆市医联体现状和医联体内医保支付方式进行研究,指出重庆市医联体内医保支付存在的问题,提出适合重庆市医联体的医保支付改革策略,为医联体的完善提供政策建议。结果显示,重庆市建立了以托管模式、分院模式、县域技术帮扶模式为主的医联体,实行了医保基金市级统筹,建立了多元混合式医保支付模式,减少了转诊的“门槛费”。但仍存在医联体内医保基金不能相互调剂使用、医联体与医保之间缺乏联动、医保支付方式不完善、缺乏相应的绩效考核办法等问题。建议构建紧密型医联体,允许医联体内医保基金相互调剂,健全医疗质量与绩效考核体系、激励约束机制,制定相关医保政策,合理确定预算总额,完善医保支付方式。     

对医疗保险支付方式改革和单病种成本核算的探讨

医疗费用的上涨，使看病难、看病贵以及由此引发的种种医患矛盾和医疗纠纷成为当前医疗领域困扰人们的几大难题之一。尽管政府采用了许多行政调节措施，如实行医院分类管理、实行药品最高限价、医药分开等，但效果并不理想，问题之一就是我国目前所采用的医保支付方式已经不能适应当前形势的需要。我国目前所采用的医保支付方式是按服务项目付费，这种付费方式造成了过度医疗的蔓延，严重阻碍了我国卫生事业的发展，因此，医保支付方式改革迫在眉睫。本拟就医疗保险支付方式改革和单病种成本核算作初步探讨。     

深圳市按病种分值付费改革经验与讨论

目的：总结深圳市按病种分值付费（DIP）的改革经验和成效,为医保支付方式改革提供借鉴。方法：分析深圳市DIP改革的具体措施,对实施DIP前后医保基金的安全性、住院患者费用和具体病种费用情况进行对比,对政策实施产生的影响进行分析。结果：实施DIP后,2020年医保基金结余率有所提升,全市住院患者总费用比2019年降低2.98%。某具体病种自费病人总费用比DIP病人的总费用高16.85%,在总费用、平均住院日、检查占比和化验占比等方面高于DIP病人。结论：医保基金保持较好安全性,DIP对深圳市医保基金的结余率、住院患者总费用及控制过度检查产生了积极作用。DIP已成为主要结算方式,可建立病种分值动态调整机制,进一步提升病种库、病种分值同临床的契合性。     

中医医院DRGs医保支付方式改革关键问题及对策

DRGs医保支付方式改革的全面推进促使中医医院加强精细化管理,但现行方案难以体现中医医院特色。通过总结广西DRGs医保支付方式改革示范经验后,发现中医医院仍面临DRGs医保支付方案与中医诊疗难适配、中医医疗服务供给动力不足、中医优势病种应用范围有限以及高质量编码人才缺乏等关键问题。建议从优化DRGs医保支付方案、完善中医医疗服务激励机制、扩展中医优势病种应用范围以及培育中医医院编码人才等方面,推动中医医院DRGs医保支付方式改革,促进中医药事业发展。     

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳，定点医疗机构医保资金略有盈余，对定点医疗机构约束效果明显，人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降，引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标，制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。     

中医院按病种付费支付方式改革现状分析

为改革中医药价格形成机制、促进中医药事业健康发展,中医院开始探索实施DRG付费方式。本文通过对中医院DRG改革实施现状进行分析,发现存在未体现中医特色、医院面临财务风险、信息化建设滞后等问题,从政策和医院两个维度分别提出根据中医药特质深化改革、推进临床标准化及复合型医保支付方式和转变管理观念、重视人才培养、加强信息建设等建议,为DRG在中医院的推行提供参考。     

医保支付方式改革助力公立医院高质量发展组态路径研究：基于动态能力模型框架

“十四五”时期,公立医院医疗服务能力与医保管理能力成为迈向高质量发展的关键。医保支付方式改革有效地将医疗服务与医保基金相结合,成为推动高质量发展的重要动力源。为了使公立医院适应动态复杂的改革环境,作者阐述了医保支付方式改革的核心内涵,深入分析了公立医院改革过程中的机遇与挑战。从动态能力与组态视角,融合青岛试点地区实践探索,深入分析医保支付方式助力公立医院高质量发展的路径框架。     

我国中医医院DRG付费若干问题与对策探讨

DRG支付方式在控制医疗费用、提高医疗服务效率方面具有显著优势。中医医疗服务体系具有特殊性,应用DRG支付方式面临诸多问题与挑战。本文结合DRG支付方式与中医医疗服务特点,探讨中医医院实施DRG付费面临的具体问题,并从营造技术环境、建立医保协商谈判机制、开展以成本为中心的资源精细化管理、建立强化DRG付费正向激励的绩效考核体系等方面提出对策建议。     

基于因素分析法的DRG改革降费增效实证分析

目的：通过试点城市5所医院结算数据,分析DRG支付改革前后关键指标变化情况,探究DRG支付改革效果。方法：首先通过双尾配对样本T检验验证新冠肺炎疫情与DRG支付方式改革对住院患者例均费用与平均住院日的影响显著与否,再通过因素分析法比较DRG支付改革下总费用和统筹支付费用下降的主要影响因素。结果：T检验下新冠肺炎疫情影响不显著,改革影响显著;经因素分析法分析,3所医院例均费用因素是总费用降低的主要影响因素,平均住院日是住院日降低的主要影响因素。结论：应注意DRG支付改革可能带来的转嫁费用等风险点,医保部门需加强监管;同时,医疗机构要积极转变思维与行为,更好适应DRG改革新形势。     

中医医院的病种成本核算的研究

DRG与DIP医保支付制度改革“紧锣密鼓”,算清病种成本为成本管控赋能,成为医院精细化管理的重要内容,中医医院基于DRG、DIP分组形成的病种组成本核算及应用方面开展的相对较少。通过分析研究目前病种成本核算方法的优缺点,提出了基于“综合指数法”的病种成本核算方法,探索其在中医医院的应用价值,希望能够为中医医院的精益运营提供帮助。     

美国医保支付方式的演变及对中国医保支付改革的启示

合理设计医保支付方式,不仅关系到医保资金管理、医疗质量和广大民众的健康．还会影响整个国民的经济的再分配和发展速度,是保证医保和国民经济健康有序发展的关键一环。通过对美国Medicare支付方式的回顾研究及对几种支付方式的比较分析,旨在为国内医疗保险支付制度的改革提供有益的启示和借鉴。     

基于PMC指数模型的中医医保支付方式改革政策文本分析

目的：分析中医医保支付方式改革实施的政策文件，挖掘政策的核心内容与薄弱部分，为后续优化中医医保支付方式改革政策提供参考。方法：对收集到的28项政策文本进行文本挖掘，构建PMC指数模型对2017-2023年13项具有代表性的政策进行量化评价。结果：13项政策PMC得分均值为6.52，政策制度总体良好，其中有9项政策为良好政策、4项政策为及格政策。结论：中医医保支付方式改革政策仍有待完善，未来应不断扩大改革范围，构建多元复合的定价机制，完善配套的监督保障措施，在政策制定时应区别于西医，充分体现中医特色和政策倾斜。     

国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

卫生总费用的高速增长对国内医保支付体系造成了巨大压力.正在开展的医保支付方式改革将由按项目付费向按病种付费转变.本文分析了国内医保支付方式改革的方向和预期目标,从适宜的管理体系、医疗服务定价有效性、医疗服务补偿合理性等方面剖析了改革面临的难点和瓶颈,从主要支付体系模型及其作用、成本核算方法以及基于未来成本的考量3方面分...     

浙江省基本医疗保险支付制度改革的政策演进模式研究

目的:借助扎根理论，对浙江省基本医疗保险支付制度改革的政策演进模式进行解构，并提出新时期深化改革的策略，为构建现代化高质量的医疗保障体系提供参考。方法:基于1998-2021年浙江省发布的31份医保支付政策文本，对其进行三级编码，构建出政策动态演进的理论模型。结果:依据浙江省医保支付制度改革经历的3个阶段，通过三级编码，最终梳理出与医保支付制度相关的177个概念、33个范畴、13个主范畴和3个核心范畴，整理为契约式管理模式、激励相容管理模式和管理创新模式3条脉络。结论:浙江省持续深化医保支付制度改革进程中，从契约式管理，统一制度规范，到建立激励相容机制，约束医疗双方行为，再到管理创新，保障全民健康。其改革演进模式遵循各阶段下民众切实的医疗保障需求和社会发展的内在规律，进而呈现出不同的改革关注的方向，形成对应的模式。“十四五”期间，应明确以民众健康为中心的改革理念，构建科学合理的支付方式，打造数字化的监管模式，促使医保支付制度更加高效管用，推动医疗保障体系高质量发展。