腹腔镜下左半结肠切除术相关筋膜平面的解剖观察

目的：探讨左半结肠切除术相关筋膜的解剖学特点和外科平面的鉴别方法。临床资料和方法：2003-2004年南方医院普通外科施行的腹腔镜左半结肠切除术15例，病例均为左半结肠癌。对腹腔镜下左半结肠后外侧、中线侧和直肠后外侧相关筋膜的解剖特点和镜下定位标志进行观察和描述。结果：在乙状结肠第一曲外侧缘肠壁与左侧腰大肌筋膜之间存在一个固定的粘连带，它是左侧Toldt’s线的尾侧端点。左半结肠系膜后外侧存在肾前筋膜；中线侧存在主动脉前筋膜；直肠系膜后外侧存在盆筋膜壁层。这三个部位的筋膜相互延续。结论：乙状结肠和左侧腰大肌筋膜之间的粘连带是左半结肠切除术外侧分离的起点。肾前筋膜是衬贴于左半结肠和直肠系膜后面的一层连续筋膜，在不同的解剖位置有不同的表现形式。左半结肠切除术的外科平面统一于结直肠系膜与连续的肾前筋膜之间。     

腹腔镜下肾前筋膜间平面的临床解剖学研究

目的　探讨腹腔镜下肾前筋膜间平面的活体形态解剖分层,寻找安全正确的外科解剖层面。 方法　经腹腔入路3例,经腹膜后腔入路25例,其中肾上腺肿瘤切除术11例、肾切除术8例、肾癌根治术2例、肾部分切除术2例、肾盂输尿管成形术3例、输尿管上段结石2例。术前进行320排CT影像解剖分析肾筋膜结构。术中及术后对镜下肾前筋膜间层面解剖结构及毗邻关系分析辨别。 结果　肾前筋膜间平面包括结肠融合筋膜肾前融合筋膜间平面、肾前融合筋膜肾筋膜前叶间平面、肾筋膜前叶肾脂肪囊外平面,是多层次的无血管筋膜结构。腹腔镜下可见层面间充满蜘蛛丝网格状白色纤维组织。 结论肾前筋膜间平面是肾脏和肾上腺外科手术时前入路的安全层面。沿这些平面可实施无血化解剖性腹膜后脏器微创手术。     

肾前筋膜间平面无血腹腔镜上尿路手术入路精准解剖与技巧

目的　探讨肾前筋膜间平面无血腹腔镜上尿路手术入路精准解剖与技巧（Inter-prerenal-fascia planes in urological laparoscopic operations,IpULO）。 方法　采用尸体解剖、320排CT影像解剖研究及临床病例活体腹腔镜手术研究,对IpULO手术中肾前筋膜间平面相关解剖标志在腹腔镜下的形态特点进行观察研究。 结果 肾前筋膜间平面是肾前间隙多层次的无血管筋膜结构,层面间充满蜘蛛丝网格状白色纤维组织,在IpULO手术过程中存在7个重要的外科平面：Told’t 筋膜间平面、结肠融合筋膜肾前融合筋膜间平面、结肠融合筋膜胰十二指肠前融合筋膜间平面、胰十二指肠后融合筋膜肾前融合筋膜间平面、肾前融合筋膜肾筋膜前叶间平面、肾筋膜前叶肾脂肪囊外平面、肾前肾筋膜前叶下平面。 结论 IpULO手术是基于层面外科的精准解剖入路,肾前筋膜间平面是IpULO手术的重要解剖层面,术中能推窗见景,避免解剖迷失。     

膜解剖在腹腔镜腹股沟疝修补术中的特点及临床应用

目的探讨腹腔镜腹股沟疝修补术的膜解剖特点及临床应用。方法对我院47例腹股沟疝患者行腹腔镜腹股沟疝修补术时观察前腹壁的解剖及术后对手术视频分析,描述手术径路及解剖层次。结果腹腔镜腹股沟疝修补术在腹横筋膜及腹膜前筋膜之间操作,可解剖分离出无血管的平面,手术出血最少。壁平面与脏平面相互之间贯通需离断腹膜前筋膜。结论膜解剖指引下的腹腔镜腹股沟疝修补术可让手术更加精细,减少手术并发症的发生。     

腹腔镜中间入路法右半结肠切除术解剖学观察

目的:探讨腹腔镜右半结肠切除术中线入路相关活体解剖学特点。方法:对2004年1月至2006年12月我科施行的21例腹腔镜中间入路右半结肠切除术手术录像进行观察分析。结果:利用中间入路,以肠系膜上静脉为解剖学标志,可成功进行系膜血管的解剖、淋巴结清扫,并进入正确的外科平面。结肠系膜和肾前筋膜之间存在融合筋膜间隙,其内侧、外侧、腹侧、背侧的边界分别是肠系膜上静脉、右结肠旁沟、结肠系膜、肾前筋膜。胃结肠韧带、肝结肠韧带和结肠外侧腹膜返折等外周固定装置是右半结肠切除术中必须离断的结构。结论:在腹腔镜中间入路右半结肠切除术中,肠系膜上静脉是关键解剖学标志和主线,融合筋膜间隙是正确的外科平面;一系列外周腹膜结构是重要固定装置。     

腹腔镜腹股沟疝修补术肌耻骨孔的活体解剖学观察及临床意义

目的　探讨腹膜前间隙的解剖学特点,为腹腔镜腹股沟疝修补术的提供手术解剖依据。 方法　对我院30例腹股沟疝患者行LIHR时进行术中解剖观察及术后回顾分析手术视频,通过解剖学绘图描述LIHR手术入路、解剖层次及技术要点。 结果　腹膜前间隙由Retzius间隙和Bogros间隙组成,其间有间隔分开。腹横筋膜由深浅两层结构组成,腹膜与腹横筋膜的深层之间为无血管区域。 腹横筋膜在腹股沟韧带深面增厚形成髂耻束,参与构成股管的内侧壁及腹股沟管的下壁,生殖股神经股支及股外侧皮神经在髂耻束下方通过。 结论　熟悉腹膜前间隙肌耻骨孔区域解剖标志点,是LIHR手术的前提,具有重要临床意义。     

腹膜后间隙筋膜分层及筋膜间隙的临床解剖学研究

目的:观察研究肾周腹膜后间隙的筋膜分层及筋膜间隙.方法:综合采用微创解剖、断层解剖、影像解剖和临床腹腔镜手术研究.包括断层标本1例;新鲜冰冻尸体手术解剖3例(左侧模拟腹腔镜左肾游离手术,右侧模拟开放肾游离手术);CT/MRI肾、肾上腺平扫十三维重建25例;腹腔镜手术55例.结果:肾前筋膜分3层,包括结肠融合筋膜、肾前融合筋膜和肾筋膜前叶.肾后筋膜分两层,包括侧锥筋膜和肾筋膜后叶.肾前、后筋膜光滑延续,形成肾筋膜间隙,其内容纳肾周脂肪、肾和肾盂输尿管鞘.肾盂输尿管鞘内容纳肾盂输尿管和肾盂输尿管周围脂肪.侧锥筋膜与腹横筋膜形成肾旁间隙,其内填充肾旁脂肪.肾前融合筋膜、腰肌筋膜和侧锥筋膜包绕形成肾周间隙,该间隙包括肾筋膜间隙及其上、下方的肾上腺间隙和生殖血管间隙.结肠系膜的脏腹膜和结肠融合筋膜形成结肠间隙.胰十二指肠前、后融合筋膜形成胰十二指肠间隙.肾周间隙和肾旁间隙为原生腹膜后间隙,胰十二指肠间隙和结肠间隙为次生腹膜后间隙.结论:肾前、后筋膜均为多层膜结构.腹膜后间隙借各层筋膜形成层叠状的空间.     

腹腔镜全直肠系膜切除术中输尿管保护的临床解剖

目的:探讨与腹腔镜全直肠系膜切除术(LTME)有关的左输尿管解剖学特点和保护方法。方法:利用腹腔镜对2004年10月~2005年5月接受LTME的24例直肠癌患者进行解剖学观察。结果:左输尿管腹段偏向中线侧走行,与左半乙状结肠系膜关系密切;输尿管盆段靠外侧走行,与直肠系膜和直肠侧韧带距离较远;输尿管位于肾前筋膜/骶前筋膜后外侧,而乙状结肠直肠系膜位于肾前筋膜前面,两者处于不同的解剖间隙。结论:左输尿管腹段损伤的几率较大,盆段较安全。LTME中保护输尿管的方法是:保持正确的外科平面,紧贴结直肠系膜,避免突破肾前筋膜/骶前筋膜,与输尿管保持安全距离;充分暴露,直视下锐性解剖;避免在盆侧壁盲目电凝止血等。     

腹膜后间隙纵向联系的应用解剖

运用矢状断面解剖，整体层次解剖和光镜观察方法，在３４具尸体标本上研究了肾筋膜和腹膜后间隙在纵向上的延伸，附着和通连，结果显示：（１）肾前筋膜其上下在不同部位与后腹壁腹膜愈后，明后筋膜向上与膈下筋膜愈合，向下愈着腰筋膜，外侧与腹膜愈合；９２）肾周间隙向上伸入肝裸区，肾旁前，后间隙向上受阻于肾前，后筋膜与后腹壁腹膜与膈下筋膜的愈合处；（３）肾周间隙向下开放，延续盆部腹膜外间隙，腹股沟深面及腹前外侧壁，     

腹腔镜下远端胃癌根治术中胃背系膜及系膜间隙的解剖形态特点

目的:探讨腹腔镜胃癌根治术中相关系膜及系膜间隙的镜下解剖学特点,为腹腔镜下解剖定位和操作入路提供解剖学依据。方法:通过大体解剖观察并在腹腔镜下于新鲜尸体标本上模拟进展期胃癌根治术,对胚胎期胃背系膜形成的胰腺筋膜、胃脾韧带和腹后壁筋膜间隙在腹腔镜下的解剖层次和形态特点进行观察和描述。结果:胃背系膜后层衍化形成的胃脾韧带、胰腺筋膜、胰十二指肠筋膜和横结肠系膜前叶是相互延续的一个整体;胰腺前筋膜形成的胃胰襞和肝胰襞是镜下确定胃左血管根部和肝总动脉的解剖标志;胰腺后筋膜与肾前筋膜之间的融合筋膜间隙是进行胰后淋巴结清扫的安全平面,而肾前筋膜是确保安全操作平面的后界。结论:(1)胚胎时期由于肠管旋转形成胃周广泛存在的筋膜和筋膜间隙,是腹腔镜胃癌根治术中进行解剖定位、系膜游离和淋巴结清扫的关键;(2)循筋膜间隙进行分离有助于提高腹腔镜下操作的安全性和根治的彻底性;建立腹腔镜下筋膜层次解剖的整体观念可为腹腔镜手术的设计和规范提供形态学依据。     

腹腔镜下腹膜后筋膜间隙外科平面的解剖观察

目的 探讨在腹腔镜下升、降结肠或肾切除术相关的腹膜后筋膜和筋膜间隙的解剖学特点及毗邻关系,以便正确地寻找、识别和选择安全的筋膜间隙外科平面. 方法在腹腔镜下对5具成人新鲜腹部标本,30例腹腔镜下升、降结肠切除术和95例肾切除术中的腹膜后筋膜和筋膜间隙的位置、沟通和毗邻关系进行了观察.结果升、降结肠外侧缘的脏腹膜与壁腹膜之间有一条黄白交界线,沿此线切开腹膜、腹膜外组织,即可显露深面的融合筋膜.融合筋膜与肾前筋膜之间的潜在间隙为融合筋膜间隙.切开融合筋膜,沿此间隙向内分离,可将升结肠或降结肠及原始结肠系膜向内翻起,完成结肠游离;或显露后方的肾前筋膜.肾前筋膜、融合筋膜外侧部与侧锥筋膜之间的间隙为肾旁前筋膜间隙;肾后筋膜、侧锥筋膜与腰方肌筋膜之间的间隙为肾旁后筋膜间隙.肾旁前筋膜间隙与融合筋膜间隙和肾旁后筋膜间隙沟通,通过这些间隙分离,可将肾安全游离. 结论 黄白交界线为进入融合筋膜间隙的标志,融合筋膜间隙及肾旁前、后筋膜间隙内无重要血管,易于辨认和分离,为腹腔镜下升、降结肠或肾游离的理想外科平面.     

后腹腔镜下肾切除术中肾血管的处理方法探讨

目的 探讨后腹腔镜下肾切除术中左右肾血管不同的处理方法及临床价值.方法 回顾性分析2005年3月至2011年12月行后腹腔镜下肾切除术的64例患者的病例资料及手术视频,总结术中处理肾血管的经验.术中以腰肌前间隙内侧弓状韧带为解剖标志寻找右肾蒂,小心处理右肾静脉防止撕裂下腔静脉;在腰肌前间隙腹主动脉旁脂肪前内寻找左肾蒂,避免损伤或漏扎左肾血管属支.结果 64例手术均获成功,无中转开放手术及输血病例,术后未出现严重并发症.结论 熟悉肾血管的解剖特征,采用不同的方法分别处理左右肾血管,有利于提高后腹腔镜下肾切除术的安全性.     

腹膜后间隙纵向联系的应用解剖

运用矢状断面解剖。整体层次解剖和光镜观察方法,在34具尸体标本上研究了肾筋膜和腹膜后间隙在纵向上的延伸,附着和通连,结果显示,(1)肾前筋膜其上下在不同部位与后腹壁腹膜愈合,肾后筋膜向上与膈下筋膜愈合,向下愈着髂腰筋膜,外侧与腹膜愈合;(2)肾周间隙向上伸入肝裸区,肾旁前、后间隙向上受阻于肾前、后筋膜与后腹壁腹膜和膈下筋膜的愈合处,(3)肾周间隙向下开放,延续盆部腹膜外间隙,腹股沟深面及腹前外侧壁,肾旁前、后间隙在下方互不通连。     

腹膜后间隙横向联系的应用解剖

目的　探讨肾筋膜的横向延伸、附着情况及其对腹膜后间隙划分及腹膜后各间隙横向连通的影响 ,为腹膜后间隙内疾病的诊治提供形态学资料。方法　进行应用断层解剖、间隙灌注等方法 ,对 36例成人尸体观察、分型和统计肾筋膜的横向延伸和附着及腹膜后间隙横向连通的变化情况。结果　肾筋膜外侧延伸和附着在肾门及其以下平面有四种类型 ,肾门以上平面为另一种类型 ,它们影响着腹膜后各间隙的外侧通连 ;两侧肾周间隙存在越中线连通与不连通两种类型 ,连通类型中又有不同平面出现率的变化 ;肾旁后间隙向内侧可延伸至腰大肌的后外侧缘。结论　肾筋膜横向延伸和附着的各种类型影响着腹膜后各间隙横向的连通 ;过去对肾筋膜和腹膜后间隙横向延伸、附着及连通的结论不够全面 ;掌握腹膜后间隙横向联系的应用解剖 ,有助于腹膜后间隙疾病的诊治。     

腹腔镜下降结肠腹膜后筋膜的解剖学观察

目的探讨在腹腔镜下降结肠切除术相关的腹膜后融合筋膜和筋膜间隙的解剖学特点及毗邻关系,以正确识别和选择安全的筋膜间隙外科平面。方法在腹腔镜下对6具成人新鲜腹部标本,20例腹腔镜下降结肠切除术中的腹膜后筋膜和筋膜间隙的位置、结构特点和毗邻关系进行了观察。结果沿降结肠外侧缘的融合线切开腹膜、腹膜外组织,即可显露深面的融合筋膜。融合筋膜与肾前筋膜之间的潜在间隙为融合筋膜间隙。沿此间隙由外向内分离,可将降结肠及其原始结肠系膜翻起,完成降结肠游离。融合筋膜为一菲薄的疏松结缔组织膜,可分离成不完全连续的两层,肾前筋膜不易分层。结论融合线为到达融合筋膜,进入融合筋膜的标志。在融合筋膜间隙建立腹腔镜下外科平面时,不可在融合筋膜内分离,也不能在肾前筋膜中分离,以便外科平面正确的建立在融合筋膜间隙内。     

腹腔镜右半结肠切除术中完整结肠系膜切除的解剖学观察

目的探讨腹腔镜右半结肠切除术中完整结肠系膜切除(CME)的相关筋膜和间隙的局部解剖特点。方法采用尸体解剖和活体观察的方法描述和总结相关系膜、筋膜、间隙的解剖学特点。结果肠系膜上静脉是实施腹腔镜中间入路CME法的右半结肠切除术的解剖标志。其中主要的系膜为右半结肠系膜和回肠系膜,筋膜包括肾前筋膜及胰前筋膜,筋膜之间构成重要的解剖间隙为右结肠后间隙和横结肠后间隙,二者之间的融合筋膜间隙为手术的天然平面。结论腹腔镜右半结肠切除术中CME的腹腔系膜、筋膜和间隙组成的天然外科平面统一于结肠系膜与肾前筋膜之间,该术式临床上是可行的。     

血管内支架植入术治疗左肾静脉压迫综合征的疗效

目的 观察血管内支架植入术治疗左肾静脉压迫综合征的临床疗效.方法 2002年6月至2011年7月本院本科采用血管内支架植入术治疗6例左肾静脉压迫综合征患者.患者术前、后进行了尿常规分析等实验室检查、彩色多普勒超声检查和(或)计算机断层扫描(CT)检查.结果 6例患者都成功植入了自膨式支架.术前和术后左肾静脉受压狭窄段的直径分别为(1.88±0.95)mm、(5.24±0.61) mm,差异有统计学意义(P＜0.05).术中左肾静脉测压为(11.00±4.34) mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),植入支架后为(6.00±2.55) mmHg,差异有统计学意义(P＜0.05).患者术后2～6个月肉眼或镜下观察血尿消失,尿液常规分析结果正常.术后随访6～60个月,肉眼或镜下观察患者血尿无复发;彩色多普勒超声或CT检查显示支架血流通畅,无再狭窄或血栓形成;2例左精索静脉曲张的患者完全缓解.结论 血管内支架植入术治疗左肾静脉压迫综合征有满意的临床疗效.     

经腹膜后间隙入路腹腔镜肾及肾上腺手术的应用解剖

目的 探讨经腹膜后间隙腹腔镜肾上腺肿瘤切除术及肾脏手术的应用解剖及临床价值。方法 对2002年3月今开展的共58例腹腔镜泌尿手术进行分析，其中肾囊肿去顶减压术41例，肾上腺肿瘤切除术16例、肾切除术1例。结果 除1例肾囊肿去顶减压术因后腹膜控腔制备失败开放手术外，其余57例手术均获成功，手术时间肾囊肿30-120min，肾上腺70-140min，1例肾切除210min，失血量20-100ml，平均50ml，术中及术后均未输血，全部患者均无并发症。结论 经腹膜后间隙腹腔镜肾脏及肾上腺手术具有进路直接、解剖简单、易于掌握，对组织损伤小、出血少、对腹腔干扰小、术后恢复快、并发症少等优点。可作为肾上腺良性疾病及部分肾脏疾病手术治疗的首选方法。     

16 腹膜后间隙向内侧通连的应用解剖

<正>在30具成人尸体制成的腹部连续横断面标本上(其中8具为肾周间隙灌注后制成的,6具为肾周间隙灌注并作CT扫描后制成的断面标本,断面厚约1.00cm),观察了腹膜后间隙向内侧通连的情况,结果如下:1.肾旁后间隙向内侧的延伸随肾后筋膜内侧端附着位置的变化而变化,肾后筋膜内侧端附着点变化在腰方肌稍外侧的腹横筋膜和腰大肌后外侧部的筋膜之间,但集中附着在腰方肌外侧3/4的筋膜上,在肾门和肾下极平面分别占80%和90%左右.2.两侧肾周间隙完全不通者占30%左右,而通连者约70%,前者的肾前筋膜向内侧与腹部大血管及其周围结缔组织紧密连接,后者的肾前筋膜向内侧经肾血管和腹部大血管的前方与对侧同名筋膜延续,与血管间为疏松结缔组织所填充.在70%的连通中,肾门平面连通的为100%,L_3～5单面的占16%,另有8%可在Th_(11～12)平面,主动脉裂孔的前上方经膈前方通连,而腹腔动脉和肠系膜上动脉起始部之间的区域由于有大量致密结缔组织、神经丛和节的存在以及肾前筋膜与此的紧密连接,为不能通连区.3.肾旁前间隙在胰平面因胰在腹后壁的横垮可两侧通连,但间隙灌注显示灌注剂多局限在灌注侧.在联平面以下,两侧间隙由于肠系膜根在腹后壁的附着而被阻隔.熟悉腹膜后间隙的内侧延伸和通连情况,对腹膜后间隙疾患尤其积液的诊治具有?     

直肠癌手术相关腹膜后自主神经的筋膜解剖学观察

目的　从临床解剖学和组织学角度进一步阐明盆自主神经的筋膜层次。 方法　选取7具尸体标本和52例接受腹腔镜直肠癌切除手术的病人,观察其自主神经与肾前筋膜-骶前筋膜的关系。切取尸体降乙结肠系膜与主髂动脉之间、直肠系膜与骶骨骨膜之间的腹膜后组织做组织学检查。 结果　解剖学观察显示,腹主动脉丛、上腹下丛、腹下神经、下腹下丛位于肾前筋膜-骶前筋膜后外侧。组织学检查显示：神经纤维位于筋膜后,部分较细的纤维位于筋膜内。 结论　自主神经位于肾前筋膜-骶前筋膜后外侧。保持这一筋膜的完整性,是直肠癌手术中保护自主神经的解剖学基础和基本方法。