精准肥胖代谢外科理念在腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术中的应用

由于肥胖本身的复杂性和异质性, 导致肥胖症的诊疗方法个体化差异较大。通过改变生活方式和饮食结构、采用行为疗法以及使用已经批准的减肥药物治疗肥胖和糖尿病患者, 可以实现5%～10%的体质量减轻, 但并非所有患者都可以通过这些非手术的治疗手段获益。与药物治疗相比, 减重代谢手术有更高的2型糖尿病缓解率和更低的血管并发症病死率并且可以长期持续减轻体质量。近些年来, 随着精准医学在外科治疗中的发展, 减重外科医生对腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术的核心理念也发生了改变。手术目的从强调短期体质量大幅下降转变为安全有效地长期控制患者的体质量和并发症。在腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术中, 精准减重代谢外科理念主要体现在3个方面:术前的精准评估、术中的精细操作和术后的综合管理。为患者制定精准、个体化的手术治疗方案, 同时利用人工智能和大数据技术, 提高专科数据的标准化是精准腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术和减重代谢外科未来发展的新方向。     

胃食管反流病外科治疗术式的演变和展望

胃食管反流病的外科手术治疗在国外已开展近70年, 在我国尚处于起步阶段。Allison于1951年最早尝试使用外科手段控制反流, 但单纯性的食管裂孔修补疗效欠佳。Nissen于1955年开创胃底折叠术, 经Rossetti改良减少了游离范围和手术损伤, 提升了抗反流疗效, 但术后吞咽困难和气体相关并发症高发。Toupet、Dor等提出部分胃底折叠术, Donahue和DeMeester提出"短松"Nissen手术, 在一定程度上保留了手术疗效并降低了术后吞咽困难和气体相关并发症发生率, 形成了目前三大主流胃底折叠术式。此外, 其他医师也对抗反流术式进行了探索, 形成了Belsey Mark Ⅳ、Hill、Collis等术式, 但由于种种原因上述术式未获得广泛开展。与此同时, 手术途径也从传统的开胸开腹, 发展到腹腔镜及机器人手术系统辅助, 降低了并发症发生率, 减少了住院时间。尽管抗反流术式众多, 但各种术式各有优缺点, 长期疗效不稳定及各种并发症至今仍然是其获得广泛开展的主要障碍, 人们仍然在不断探索更好更微创的抗反流手术方法。     

传统外科手术治疗胃食管反流病不容忽视

胃食管反流病是一种致病机制复杂、临床表现多样、严重影响患者身心健康的常见消化道疾病, 根据胃镜下食管黏膜有无破损分为非糜烂性反流病及反流性食管炎。目前胃食管反流病尤其是非糜烂性反流病及轻度反流性食管炎多采用以质子泵抑制剂为主的内科治疗, 但质子泵抑制剂不能改变此病的病理生理学机制或减少反流次数。药物疗效欠佳且合并结构性改变时, 腹腔镜胃底折叠术是有效治疗方法, 在主观症状、客观检查、生活质量、患者满意度等方面均优于内科治疗, 但尚未得到足够重视。常用的3种抗反流手术方式的优劣尚有争议, 需根据患者临床分型、发病机制、年龄、精神状态及食管运动功能选择最佳术式。胃食管反流病是一种慢性疾病, 内、外科治疗均有一定风险, 选择治疗方案时需充分考虑患者的意愿。     

中国肥胖代谢外科发展的困境与突破

中国是目前全球超重和肥胖人口最多的国家, 减重手术是目前治疗肥胖症及相关代谢性疾病最有效的方法。面对严峻的肥胖人口增长情势, 中国肥胖代谢外科发挥了重要的作用。中国肥胖代谢外科的发展与国外相比, 起步较晚, 经过20多年的发展, 目前年手术总量已处于全球前列。在符合行减重手术干预的肥胖患者中, 我国的手术比例是全球最低的国家之一。中国肥胖代谢外科未来的发展有很大的提升空间, 本文对目前中国肥胖代谢外科取得的成绩和所面临的问题(如手术量飞速增长面临着手术方式中腹腔镜袖状胃切除术占比过高、手术标准制定与规范实施、术后管理不当与随访失访、数据库建设的质量化管理带来的随访数据等), 结合现状进行阐述和分析, 相信未来在全体医护的共同努力下, 中国肥胖代谢外科将取得更加辉煌的成就。     

肥胖合并2型糖尿病患者Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃加十二指肠转流术后1年疗效比较

目的比较肥胖合并2型糖尿病患者胃旁路术(RYGB)与袖状胃切除加十二指肠旁路术(SG+RYDJB)后减重降糖以及术后近远期并发症发生情况, 分析两种手术的应用价值。方法采用回顾性队列研究方法, 回顾性分析2020年1至12月期间, 在南京医科大学第一附属医院减重代谢外科接受RYGB或SG+RYDJB, 体质指数(BMI)为27.5～40.0 kg/m2的2型糖尿病患者临床资料, 这两种术式在术中均从距屈氏韧带远端测量100 cm作为胆胰支, 从胃或十二指肠空肠吻合口处远端测量100 cm作为食物支。纳入RYGB组34例, SG+RYDJB组30例;两组患者性别、年龄, 术前体质量、BMI、糖尿病病程、空腹血糖和糖化血红蛋白比较, 差异无统计学意义(均P>0.05), 组间具有可比性。对患者术后1、3、6和12个月进行电话或微信随访, 主要比较患者术后1年的减重降糖效果以及术后近远期并发症, 具体包括:术后1年体质量、BMI、总体质量减少百分比(%TWL)、多余体质量减少百分比(%EWL)、糖化血红蛋白、空腹血糖和术后并发症。结果两组均无中转开腹和死亡病例。SG+RYDJB组较RY...     

减重手术对男性肥胖患者性激素的影响

目的分析与评价肥胖男性患者接受腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术(LRYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(LSG)后性激素的变化。方法本研究为回顾性队列研究。纳入标准:(1)符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019)版》手术指征的男性肥胖患者;(2)体质指数≥27.5 kg/m2, 并有肥胖相关代谢性疾病者;或体质指数≥35 kg/m2的重度肥胖患者;(3)术前和术后1年均接受性激素水平检查。排除标准:(1)内分泌疾病(甲状腺毒症、高催乳素血症)和下丘脑垂体病变;(2)主要器官功能严重障碍不能耐受麻醉或手术的患者。根据上述标准, 纳入暨南大学附属第一医院胃肠外科和减重中心2017年10月至2020年1月收治的男性肥胖患者的临床资料。本研究共纳入52例男性肥胖患者, 年龄为(29.3±10.2)岁, 体质量为(123.6±35.4)kg, 体质指数为(40.1±11.1)kg/m2, 总睾酮的水平为7.6(5.5, 9.1)nmol/L, 其中合并睾酮缺乏的有45例(86.5%)。接受LSG手术(LSG组)29例, 接受LRYGB手术(LRYGB组)23例。观察主要结局指标为全组患者减...     

内镜减重手术治疗肥胖症的研究进展

目前, 全世界肥胖症患者和超重人群逐年增加。减重手术是治疗肥胖症的有效方法, 但由于风险高、创伤大、手术不可逆、费用高以及患者偏好等问题, 患者总体接受程度不高。随着内镜技术和材料设备的发展, 各种内镜减重手术不断出现, 其创伤性小、具有可逆性、减重效果与传统减重手术相似等特点, 临床应用越来越多。笔者查阅相关文献, 根据内镜减重手术干预的不同部位, 探讨其研究进展和临床疗效。     

减重手术对肥胖男性患者性功能的影响及机制

肥胖已被确认是男性性功能障碍的危险因素之一, 其对生育能力也有一定的影响。对于肥胖者来说, 性功能是生活质量的一个重要方面, 但经常被忽视。社会对肥胖的污名化使肥胖患者的心理压力加剧, 对性功能造成负面影响。目前研究发现, 减重手术可以使肥胖患者的体质量减轻和性功能改善, 肥胖相关性腺功能障碍也在术后得到改善甚至消退。但是需要注意术后的体质量管理和评估患者的心理健康状态, 防止术后体质量恢复导致性激素和性功能逆转。然而, 针对减重术后精子质量的变化仍存在争议, 国内目前也缺乏有关减重术后性功能、精子参数及其机制的研究数据。因此, 本文综述了减重手术与性功能障碍以及相关机制和精子参数的最新研究进展, 为肥胖合并性功能障碍的患者进行减重手术治疗提供参考。     

加速康复外科理念在胃癌根治术患者中的安全性分析

目的探讨加速康复外科(ERAS)在胃癌根治术中应用的安全性。方法回顾性分析华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科2019年1月至2020年12月期间行胃癌根治术的1 532例患者的临床资料。根据患者是否实施ERAS, 分为ERAS组(906例)与常规组(626例), 比较两组患者术后并发症发生及恢复情况。两组基线资料的差异均无统计学意义。结果与常规组比较, ERAS组总体并发症发生率较低[13.7%(124/906)比19.3%(121/626), χ2=8.773, P=0.003], 引流管拔除时间较早[(6.3±1.3)d比(8.8±1.9)d, t=3.582, P=0.009], 术后住院时间较短[(8.2±1.8)d比(10.4±2.1)d, t=3.348, P=0.007], 住院花费较少[(7.8±1.2)万元比(8.9±1.7)万元, t=2.582, P=0.014], 患者满意度较高[(9.7±0.8)分比(8.3±0.6)分, t=2.418, P=0.026], 差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论应用ERAS可降低胃癌术后并发症发生率, 促...     

北京市减重与代谢外科专业现状调研

目的调研北京市范围内各医院减重与代谢外科的专业现状, 为促进医疗同质化发展、规范诊疗行为和持续改进医疗质量提供依据。方法本调研于2022年9月对参与北京市减重与代谢外科质量控制和改进中心的27家已开展减重代谢手术的医院进行问卷调查, 并对结果做统计描述分析。问卷内容包括医疗机构基本情况、专科科室情况、减重代谢手术开展情况。结果 27家医院中, 4家(14.8%)减重与代谢外科专业已独立成科。用于减重与代谢外科的床位234张, 从事减重与代谢外科的医师126名。22家设立减重与代谢外科专病或多学科团队门诊, 11家医院共设立个案管理师岗位14个。2021年1家医院手术量≥500例, 3家为200～<500例, 2家为100～<200例, 3家为50～<100例, 6家为20～<50例, 12家<20例。26家医院在该年度开展了胃袖状切除术, 16家开展了Roux-en-Y胃旁路术, 3家开展了单吻合口胃旁路术, 1家开展了胆胰分流十二指肠转位术, 1家开展了单吻合口十二指肠转位术;6家开展了减重代谢手术后的修正手术, 4家开展了机器人辅助减重代谢手术。同时,...     

Roux-en-Y胃旁路术后空肠吻合口扭结的发生机制与临床处理

当前, 肥胖及其并发症已成为日益严重的健康问题, 减重代谢手术是治疗肥胖及其相关代谢并发症的有效方法。Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)被认为是减重代谢手术的"金标准"术式。小肠梗阻是RYGB术后可能发生的并发症, 除了腹内疝形成之外, 空肠吻合口扭结也是其重要原因。空肠吻合口扭结的早期临床症状往往并不明显, 因此, 对空肠吻合口扭结患者做到早诊断、早预防及有效治疗, 是难点也是关键。空肠吻合口扭结的发生可能与手术技术和术者经验有关, 使用抗梗阻缝合、肠系膜分割与空肠-空肠双向侧侧吻合等手段对预防空肠吻合口扭结可能有益。如果发生空肠吻合口扭结, 应及时进行腹部CT扫描和消化内镜检查, 及时给予胃肠减压并准备手术探查。     

肠道菌群在减重手术后的变化及作用

肠道菌群对机体代谢起重要的调控作用, 减重手术作为目前治疗肥胖及其合并症最有效的方法能够显著改变肠道菌群。术后肠道菌群的变化具有时空特异性, 术后不同时间点上和不同肠段中的菌群组成与结构不尽相同。减重术后肠道菌群改变的原因可能在于手术引起的胃肠道解剖及相应生理功能的变化。通过移植术后菌群发现肠道菌群参与减重手术改善代谢, 其中的机制可能和菌群-宿主相互作用的众多分子途径有关。同时, 术后肠道菌群的变化还与减重手术患者的预后相关。此外, 减重术后所引起的菌群变化不仅与改善肥胖和代谢有关, 还可能存在潜在危害, 其中减重手术后的营养吸收不良与肠道菌群的改变密切相关。因此, 阐明减重术后肠道菌群的变化特征及相关机制有助于深入理解菌群在减重手术中的作用和影响, 本文为此作一综述。     

人工智能在骨科术中导航的应用进展

骨科手术复杂而精细。骨科导航系统的开发旨在通过分析术前、术中和术后数据, 提供增强现实的三维可视化环境, 提高治疗效果。随着数字化技术的迅速发展及临床应用, 人工智能技术被引入到骨科术中导航系统中。人工智能与器械设备、成像技术相结合, 增强了骨科医生的可视化能力, 使他们在手术过程中获得实时反馈和指导, 进而提供最佳临床决策。人工智能在骨科术中导航的应用还能提高手术的可重复性, 降低了人为错误的发生率。本文综述了人工智能在骨科术中导航的应用现状, 并介绍人工智能的基本概念以及基于人工智能的图像配准、实时跟踪和三维可视化技术的发展, 对目前存在的局限和不足进行探讨。     

更正

本刊2021年第41卷第2期发表的文章心尖入路经导管主动脉瓣植入术麻醉管理规范, 图1内容更正为:(一)麻醉前访视与评估:2.EuroScoreⅡ评分;(二)麻醉前准备:3.入室后监测心电图、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度;4. 2%利多卡因局部麻醉下完成桡动脉穿刺监测ABP及基础ABG。     

女性尿道下裂的治疗分析

目的总结女性尿道下裂患者的治疗经验。方法回顾性分析2011年12月至2019年12月上海交通大学医学院附属第六人民医院收治的12例女性尿道下裂患者的临床资料。年龄(31.0±16.6)岁(7～67岁)。其中3例既往有骨盆骨折外伤史, 3例有产伤史, 余6例无外伤及手术史。12例中先天性尿道下裂6例, 获得性尿道下裂6例。临床表现为尿失禁6例, 排尿费力6例。查体:外阴部正常尿道外口位置未见尿道口, 尿道口下移至阴道前壁的不同部位。所有患者均采用尿道延长术。对于先天性尿道下裂, 术中采用尿道板裁剪卷管以延长尿道。对于获得性尿道下裂, 采用阴唇带蒂皮瓣卷管扩大狭窄段尿道并予延长。游离大阴唇皮下脂肪垫并转移到新构建的尿道外侧, 以防止尿道阴道瘘的发生并提高尿道压力。5例存在明显尿失禁的患者同时行膀胱颈部重建。解剖性修复成功定义为外观上可在阴蒂下方见到正常外形的尿道外口;功能性修复成功定义为患者术后无中、重度尿失禁出现;术后12个月随访, 最大尿流率>15 ml/s。分析患者手术效果。结果 12例手术均顺利完成, 均无围手术期并发症。术后随访(57.3±32.5)个月(18～96个月)。...     

腹腔镜食管裂孔疝修补术不同手术方式的临床疗效及预后分析

目的比较不同手术方式在腹腔镜食管裂孔疝修补术中的有效性及复发率的差异。方法回顾性分析2016年1月至2022年3月于兰州大学第一医院、甘肃省人民医院及甘肃省中医院行腹腔镜食管裂孔疝修补联合胃底折叠术治疗的90例食管裂孔疝患者的临床资料, 其中26例未使用补片, 29例使用合成补片, 35例使用生物补片。对三组患者进行术后随访, 比较三组患者手术时间、术中出血量、手术费用及术后并发症发生率、复发率以及满意度等指标。结果 90例均顺利完成手术, 无中转开腹病例。三组患者手术时间、术中出血量、术后住院天数差异均无统计学意义(均P>0.05), 未使用补片组住院费用与合成补片和生物补片组相比更具有经济学优势, 差异均有统计学意义(P<0.05)。87例患者获得长期随访, 随访率为96.7%(87/90), 中位随访时间为44个月。术后并发症(腹泻、吞咽困难、腹胀、胸痛)发生率、症状复发率(反酸、烧心)以及患者满意度, 三组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论在食管裂孔疝修补术中, 应根据术中具体情况, 谨慎选择补片。     

机器人辅助人工关节置换的应用现状与前景

近年来, 随着进口骨科机器人的引入和国产骨科机器人的研发与应用, 机器人辅助人工关节置换被越来越多的国内骨科医生应用于临床。机器人辅助系统可以提高手术的精确度, 但同时也有很多学者质疑它的临床意义, 因具存在手术时间延长、需要较长的学习曲线、增加医疗花费以及与机器人相关的并发症等。随着技术的不断普及与改进, 机器人辅助手术的不利因素也有逐渐改变的趋势。因此, 只有提高对机器人辅助人工关节置换的认知, 才能促进相这一交叉学科在骨科的应用。本文从机器人可提高假体安放位置的精确性、更好地实现个性化术前计划两方面阐述机器人在辅助关节置换方面的优势;从学习曲线、经济学因素及相关并发症方面叙述其可能存在的不足;最后基于当前的临床现状, 指出未来的应用方向。     

容积替代技术在乳腺癌保乳手术中的应用

目的探讨容积替代技术在乳腺癌保乳手术中的应用效果。方法回顾性分析2019年6月至2021年6月于首都医科大学附属北京同仁医院乳腺中心完成保乳手术结合容积替代技术乳房修复的76例乳腺癌患者的临床资料, 患者均为女性, 年龄(42.6±6.4)岁(范围:32～56岁)。肿瘤分期:ⅡA期36例, ⅡB期24例, ⅢA期12例, ⅢB期4例。利用胸外侧脂肪筋膜瓣修复乳房缺损47例, 上腹壁脂肪筋膜瓣修复22例, 背阔肌肌皮瓣修复7例。测量保乳手术中肿瘤扩大切除的标本体积, 记录容积替代技术修复乳房外形的手术时间、术后引流时间、术后并发症和乳房外形满意度。结果胸外侧脂肪筋膜瓣组保乳手术切除体积为(100.9±24.2)ml(范围:55～157 ml), 上腹壁脂肪筋膜瓣组为(88.4±14.5)ml(范围:67～118 ml), 背阔肌肌皮瓣组为(179.7±22.9)ml(范围:155～220 ml)。三组容积替代技术修复乳房外形的手术时间分别为(52.9±9.0)min(范围:45～70 min)、(63.2±8.8)min(范围:50～70 min)和(99.3±3.4)min(范围:95...     

硬悬吊技术在东方人重睑成形术中的临床应用

目的探讨硬悬吊技术在东方人重睑成形术中的临床应用效果。方法回顾性分析2019年3月至2021年3月中南大学湘雅二医院整形美容(烧伤)外科、长沙美莱医疗美容医院整形外科收治的硬悬吊技术切开法重睑成形术患者的临床资料。在重睑成形术中, 内固定方式采用硬悬吊技术, 即将上睑提肌腱膜、眶隔残端及切口下唇眼轮匝肌固定于睑板上缘。术后随访观察重睑线的高度、弧度及切口瘢痕情况, 手术医生、患者和第三方医生通过对比患者术前和术后3个月以上的照片, 对手术效果进行评价, 三方都满意为显著有效, 两方满意为有效, 一方满意为一般, 都不满意为差。结果共纳入50例患者(100只眼), 男3例, 女47例, 年龄17～45岁, 平均25岁。所有患者均为先天性双侧单睑, 43例为初次行重睑术, 7例为重睑修复术。术后随访3～12个月, 平均6个月, 所有患者切口均一期愈合, 2例患者出现双侧重睑皱褶不对称, 其余48例患者重睑皱褶形态稳定、弧度自然、高度和宽度适宜、双侧对称, 无明显切口瘢痕。术后效果评价:显著有效42例, 有效6例, 一般2例, 疗效满意度为96%(48/50)。结论硬悬吊技术在东方人切开法重...     

门静脉高压症外科治疗的进展

肝硬化门静脉高压症在全球均十分常见, 严重危害患者生命。近三十余年来, 药物、内镜、介入及肝移植等治疗方法的兴起与临床广泛应用, 使传统的门静脉高压症的外科治疗面临前所未有的严峻挑战。尽管如此, 在现今多学科协作(MDT)诊疗模式中, 外科手术仍发挥着不可替代的作用。腹腔镜下贲门周围血管离断术因具有手术损伤小、出血量少、术后恢复快、并发症发生率低、疗效确切等优点, 得到了较好推广。应强调在MDT诊疗模式下重视新方法、新技术与新理念的开展与应用, 充分发挥各学科优势, 对门静脉高压症患者实施规范化、个体化与精准化治疗, 使患者的临床获益最大化。