临床输血不良事件及输血反应报告分析

目的 分析西安大兴医院临床输血不良事件及输血反应报告,提出预防改进措施,实现血液安全预警。方法 按照发生原因、发生时间段、事件严重程度对西安大兴医院各部门2020年6月—2022年6月通过办公自动化（office automation,OA）网络信息平台上报的37例临床输血不良事件进行回顾性分析,按照发生类型、输血血液成分种类对本院2020年6月—2022年6月通过输血管理信息系统上报的51例输血反应进行回顾性分析。结果 上报的临床输血不良事件分级主要是Ⅲ级,共25例,占67.57%;临床输血不良事件前3位发生原因共占67.57%;发生时间段主要集中在夜间值班和上午下班前1 h,共占81.08%。上报的输血反应共51例,均为非感染性反应,主要发生于红细胞输注。其中非溶血性发热反应27例,占52.94%,过敏反应23例,占45.10%。结论 临床输血不良事件及输血反应的风险管理、积极上报与分析有助于降低其发生率,保障患者用血安全。     

采供血过程控制管理对血站血液质量的有效评价

目的 探讨采供血过程控制管理对血站血液质量的有效评价。方法 选取2020年1月1日-2021年12月30日于梅州市中心血站进行无偿献血者20000例。其中,把2020年1月1日-2020年12月30日时段无偿献血者10000例作为对照组,采用常规采供血过程管理。把2021年1月1日-2021年12月31日时段无偿献血者10000例作为观察组,采用采供血过程关键点管理。观察两组不同管理方法对于血液分类情况、不良事故发生情况及痛感情况的影响。结果 观察组献血者穿刺后的视觉模拟评分（VAS）为（1.42±0.68）分,低于对照组（4.52±0.74）分,差异显著（P<0.05）。观察组的血液报废情况明显低于对照组,差异显著（P<0.05）。观察组献血者登记表错误、检验分类错误及标签粘贴错误情况低于对照组,差异显著（P<0.05）。观察组献血者献血后头晕、出汗及呕吐等不良反应发生情况均低于对照组,差异显著（P<0.05）。观察组采血者的穿刺成功情况高于对照组,差异显著（P<0.05）。观察组血液运输中的不良事故发生情况低于对照组,差异显著（P<0.05）。结...     

64例护理不良事件分析及对策

目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的措施,为提高患者安全管理,制定相应防范措施,减少不良事件提供依据。方法：回顾性分析普外科2010年12月-2011年11月发生的64例护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究。结果：护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。1周之内周三、周四为不良事件发生的高峰,而在1d之内,A班和N班为不良事件发生的高峰;护士资历与不良事件的发生有关。结论：在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,严格执行各项核心制度,减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制定防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

采供血流程中空气消毒效果分析

空气污染是血液细菌污染的一个重要途径。因此定期对采供血流程中不同环境的空气消毒 ,并对消毒质量进行监测 ,是预防输血引起细菌污染反应 ,保证临床用血安全的一个重要环节 ,目前也是预防SARS在献血者和血站工作人员之间传播的有效措施。为评价本站空气消毒工作 ,分析存在问题 ,提出科学的合理化建议 ,笔者对近年来本站内不同环境空气消毒的监测结果 ,进行了统计学分析 ,现报告如下。1　材料与方法1.1　监测对象　主要分为 3类 :一是净化台、净化室 ;二是成分室、采血室、机采室、采血车 ;三是贮血设备包括各科的贮血冰箱、血小板保存箱…     

采供血机构质量事件的管理

质量事件管理是质量管理体系建设的一个重要过程。其过程识别是否完整、流程设计是否合理,都影响着质量事件管理的效果。文章参考ISO9001∶2000通用的差错管理思路,结合差错管理的实际经验和体会,本着简洁明了、有效控制、持续改善、过程增值的原则,重新设计了血站质量事件管理的流程图和质量事件报告格式。     

采供血过程监控实践与体会

对血站采供血活动过程进行监控,确保采供血活动过程符合预期要求.设置关键控制点,对采供血过程进行有效控制和管理,针对不符合项采取预防和改进措施,确保血液安全,充分发挥质量管理的最大功效.     

曲靖市中心血站2008—2011年采供血情况调查分析

目的探讨曲靖市中心血站2008—2011年采供血情况。方法为了探讨曲靖市中心血站2008—2011年采供血情况,对曲靖市中心血站2008—2011年采供血调查数据表进行总结分析。结果曲靖市中心血站2008—2011年4年间共计采血138936U,每年采血量呈现上升趋势;同时临床供血总量亦呈上升趋势,其中全血供应量呈现下降趋势,而成分血供应量则在不断上升。在各成分血供应中红细胞制剂和血浆所占比例最高,而且各项成分血供应呈现上升趋势。结论根据采供血的发展趋势,掌握规律,采取新措施,才能对不断增长的血液供应保质保量地完成,对无偿献血的长效机制建立并完善,使其沿着健康的道路持续发展,为社会提供安全的血液和优质的服务。     

某院752例医疗不良事件分析及对策

目的：分析某院医疗不良事件上报数据,研究影响不良事件上报的因素及相应的对策。方法：采用EXCEL对2018-2019年两个年度上报的医疗不良事件数据进行分析。结果：两个年度上报的不良事件例数较平均,报告事件以隐患事件为主,手外科不良事件上报率最高,器械不良事件明显高于其他医疗不良事件,客观因素高于主观因素。结论：明确上报范围及时间,优化上报流程,定期总结分析落实整改,加强培训,采取相应的激励措施,降低医疗隐患,提高医疗质量,保障医疗安全。     

护理不良事件原因分析

目的：通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法：采用回顾性调查的方法,对眉山市第二人民医院2012年1月-2013年10月护理系统主动上报的护理不良事件共67例进行分类统计,并作分析。结果：护理不良事件按发生例数依次为：难免压疮21例,占31%,投诉10例,占15%,跌倒8例,占12%,输液不良反应8例,占12%,管道事件7例,占10%,采血错误7例,占10%,药物外渗3例,占4.5%,患者走失2例,占3%,用药错误1例,占1.5%。结论：对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少跌倒、输液反应、投诉事件、管道脱落的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

建立云南省采供血集中检测体系的构想

借鉴发达国家开展血液集中检测的经验,结合云南省实际情况,按照国家新颁布的《血站管理办法》提出的集中检测要求,对即将开展的血液样品集中检测进行初步设计,分析全省采供血系统中现实状况,提出建立符合云南省实际的集中化检测体系的基本设想。     

某三甲医院848例医疗不良事件的分析及对策

目的:通过对某院2017-2019年度上报的医疗不良事件进行分析,研究不良事件上报的特点,提出有针对性的改进建议.方法:采用回顾性分析法,对某院2017-2019年度上报的医疗不良事件数据进行分析.结果:医疗不良事件主要发生在正常班时间,尤其是上午时间段;主要发生区域为住院病区,手术科室居多,常见于普外科、骨科、妇产科...     

1595例住院患者医疗安全不良事件分析

目的探索住院患者医疗安全不良事件发生的规律、原因,以期找到管理医疗不良事件的有效措施,为医院管理者提供参考。方法对某三级综合性医院2018年1月至12月上报的住院患者医疗不良事件进行回顾性研究分析。结果发生不良事件的患者中男性多于女性,其平均年龄高于住院患者平均年龄,存在显著性差异;不良事件发生有两个高峰期,分别为8:00—11:59和14:00—15:59;不良事件发生率与CMI值呈正相关,r=0.539;药品管理类(40.75%),护理管理类(16.99%),医技管理类(14.48%),医疗管理类(12.66%)发生不良事件占比最高,其中,医嘱错误类、处置治疗类、医技检查类不良事件发生较多。结论无惩罚不良事件上报机制对医院风险管理有实效,医院应坚持无惩罚不良事件上报机制,评估医疗管理制度的执行效果并采取措施改进,建立交接环节的标准作业程序,为医务人员提供有关沟通的人文教育,适当调配人员进行高峰时段的工作支持,建立高风险人群管理机制,可以有效减少医疗不良事件发生。     

疫情期间军队血站采供血工作保障

新型冠状病毒疫情突发,军队血站采血量急剧下降,血液库存告急.如何更好地保障战备及临床用血是军队血站面临的重大问题.文章结合工作实际从血站应急处置、献血员招募、血液安全、突发公共卫生事件方面进行思考,以期全力保障采供血工作及血液安全.     

放射科医疗不良事件分析与对策

目的探讨放射科医疗不良事件发生原因,提出改进对策。方法回顾分析某医院放射科2012年5月~2014年4月发生的54起医疗不良事件。结果放射科医疗不良事件发生率较高的有治疗错误事件、设备使用事件、医患沟通事件等。按照SH9分类法,Ⅲ级事件发生率最高。结论放射科医疗不良事件防控形势严峻。需加强日常设备维护,严格遵守制度,增强责任心和风险防范意识,加强医患沟通培训,努力转变服务理念,减少不良事件发生,更好地确保患者安全。     

医疗安全不良事件417例统计分析与管理对策

目的:通过对该院2019年度上报的医疗安全不良事件进行回顾性统计分析,提出改进措施,提高医疗质量管理。方法:运用PDCA循环管理工具,对该院各部门2019年1-12月通过OA信息化平台上报的417例医疗安全不良事件进行现状调查和原因分析。结果:上报的医疗安全不良事件主要是医疗和护理类事件,共占93.52%;不良事件分级主要是Ⅲ级,为320例,占比76.74%;不良事件前10位发生原因总共占85.13%;不良事件上报例数与床位数比值前10位科室的比值均在20%以上,比值低于10%的不达标科室病区共有8个。结论:医疗安全和质量的提高,不仅要进一步落实各项规章制度,更要强化行政职能部门的管理职责。     

采供血业务形势分析与相关对策研究

目的 建立安全与稳定的血液供应长效机制,进一步做好临床用血供应以及医疗用血的业务指导,真正达到科学合理用血的要求.方法 分析采供血的形势,正视“季节性缺血”现象周期性上演,探析诸多影响因素及部分原因,探讨相关对策.结果 无偿献血工作仍处于初级阶段,无偿献血仍有较大的发展空间,临床科学用血急需完善,用血量供需矛盾根本问题是临床对血液的需求在持续增长引起.结论 血液供应不足成为一个血液“安全问题”时,应当开源与节流并重;采供血业务面临的血液供需紧张矛盾,应提高临床科学合理用血水平,用血需求递增,血液供需失衡,应当引起我们的高度重视并尽早采取有效的预防应对措施.     

医疗器械不良事件的初步探讨

医疗器械作为近代科学技术的产品广泛应用于疾病的治疗、保健和康复过程，成为现代医学领域的重要手段。但是由于产品的固有风险及潜在风险，常常引发一些医疗纠纷。如何保证医疗器械安全有效的使用，是我们从事生产、经营、使用和监测管理者共同面临的问题。     

应用FOCUS-PDCA降低医疗安全不良事件漏报率

目的降低医疗安全不良事件漏报率。方法成立CQI小组,应用FOCUS-PDCA持续改进。结果医疗安全不良事件漏报率明显降低。结论建立医疗安全不良事件上报平台,开展多形式培训,可促使医疗安全不良事件及时上报,防范医疗事故,提高医疗质量,最终达到保障患者安全的目的。     

252例宫内节育器不良事件分析

目的:对宫内节育器的避孕机理和不良事件发生原因进行探讨,为安全使用该医疗器械提供参考。方法:对国家医疗器械不良事件监测数据库中252例宫内节育器不良事件进行分析。结果:导致不良事件发生的原因主要有患者因素、器械因素、操作因素。结论:正确选择宫内节育器的规格型号和材料,加强术后随访,进一步研发新材料,能够减少其不良事件的发生。     

医疗不良事件管理浅析

患者安全问题已成为医疗行业一个亟待解决的问题,我院借鉴国内外经验,建立医疗不良事件上报系统,初期取得一定效果,但是发展还不够成熟。我们还应做出更多努力以推进该系统的发展,全面保障患者安全。