局部晚期直肠癌盆腔脏器联合切除的难点与挑战

近年来, 随着盆腔肿瘤学和外科技术的进步, 外科医生重新定义了盆腔手术的边界。盆腔脏器联合切除术, 目前被认为是部分局部晚期和局部复发直肠癌患者的最佳选择。但由于手术复杂, 切除范围大, 并发症发生率和围手术期病死率较高, 所以国内只在少数医院开展。尽管近年来肿瘤药物及外科技术设备有了很大的进步, 但作为盆腔脏器联合切除术, 对于适应证的选择及其术前评估、新辅助治疗和围手术期治疗策略等方面, 仍存在很多争议和挑战。充分认识盆腔脏器的解剖学特征, 加强临床多学科团队的密切配合, 客观评估以及规范地进行术前综合治疗, 积极为复发和复杂局部晚期直肠癌手术根治切除创造条件, 同时合理规范地实施R0切除, 仍然有可能给局部晚期和复发直肠癌患者带来新的希望。     

局部进展期直肠癌腹腔镜与开腹盆腔脏器联合切除术后近远期疗效对比分析

目的探讨腹腔镜盆腔脏器联合切除术(LPE)治疗局部进展期直肠癌(LARC)的可行性、安全性及近远期疗效。方法采用回顾性队列研究的方法。收集2010年1月至2021年12月期间, 中国医学科学院肿瘤医院(64例)和北京大学第一医院(109例)收治, 经术前影像学或术中发现的原发直肠肿瘤侵犯全直肠系膜切除层面以外、及侵犯邻近组织脏器的局部进展期直肠癌(cT4b)并接受盆腔脏器联合切除术(PE)治疗的共计173例LARC患者的临床资料。其中82例行LPE的患者为LPE组, 91例行开放盆腔脏器联合切除术(OPE)的患者为OPE组, 对两组患者的近期疗效(围手术期情况)及术后生存情况(1、3、5年总生存率和无病生存率以及1、3年累计局部复发率)进行对比研究。结果除新辅助治疗外, LPE和OPE两组患者基线资料比较, 差异无统计学意义(均P>0.05)。LPE组手术时间(319.3±129.3)min, 短于OPE组的(417.3±155.0)min(t=4.531, P<0.001), 术中出血175(20～2 000)ml, 少于OPE组的500(20～4 500)ml(U=2 ...     

基底膜生物补片重建盆底在局部晚期或局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除术中的临床应用

目的探究生物补片重建盆底在局部晚期或局部复发直肠癌盆腔脏器联合切除手术中的临床应用。方法本研究为描述性病例系列研究, 回顾性收集海军军医大学第二附属医院肛肠外科于2021年11月至2022年5月期间, 收治的局部晚期或局部复发直肠癌无盆腔外转移、或仅有寡转移而接受盆腔脏器联合切除术, 同时使用基底膜生物补片重建盆底隔离腹盆腔的56例患者围手术期资料, 手术范围分为主要局限在骨盆腔内(骨盆腔内切除组, 41例)及合并骨盆壁主要组织切除(合并骨盆壁主要组织切除组, 15例)两类。所有手术应用基底膜生物补片重建盆底、隔离腹盆腔, 具体包括经腹补片覆盖Treitz韧带至骶骨岬的后腹膜缺损和骨盆入口, 补片四周分别与侧腹膜和前盆留存脏器的腹膜缘缝合、或固定于耻骨弓及耻骨联合;或经骶尾入路, 补片重建盆底肌-骶骨平面缺损。观察指标包括患者基线资料(性别、年龄、术前放化疗史、复发或原发、盆腔外转移等)和手术情况(脏器切除范围、手术时间、术中出血量、组织重建等);围手术期空盆脏综合征发生情况以及痊愈时间;术后恢复(肠功能恢复时间、空盆腔综合征痊愈时间)和并发症情况以及随访情况。术后并发症采用国际Cla...     

食管癌根治术手术入路

由于食管解剖的特殊性, 经左胸、右胸、食管裂孔等入路均可以完成对病变食管的切除和消化道的重建。同时因为食管解剖的复杂性, 不同手术入路的治疗效果也有所不同。由于暴露范围、淋巴结清扫和切除范围的局限性, 经左胸入路目前已不被作为主要选择。经右胸入路对淋巴结清扫更彻底, 是目前公认最能达到肿瘤学根治性切除目的的手术方式。经食管裂孔入路创伤较小但操作空间狭小、难度较高, 在临床上尚未大规模开展。微创食管癌根治术的发展也为食管癌的入路选择提供了新思路。本文对已有的食管癌根治术手术入路进行简述。     

直肠癌保留盆腔自主神经的解剖学概念及临床意义

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一, 其主要治疗策略是以手术为核心的综合治疗。直肠癌根治术后常见的泌尿生殖系统功能障碍成为困扰患者的重要问题, 特别是男性功能的损伤, 严重影响手术后患者的生活质量。部分患者因为担心性功能和泌尿功能受损而放弃直肠癌的根治手术。造成这一问题的原因, 是术中盆腔自主神经的损伤。其中骨盆自主神经的保留主要是下腹神经, 其主要负责男性射精功能。骨盆内脏神经主要司男性阴茎的勃起。本文对这两种神经的解剖来源、分布及其对相关的泌尿生殖功能的影响进行详细阐述, 并介绍有关保留自主神经的手术分类、操作要点和效果评估。在微创外科快速发展的今天, 在实施直肠癌根治手术的同时, 充分了解盆腔自主神经的解剖学概念, 应用现代微创外科手术技术实现对患者骨盆自主神经的保留, 是结直肠外科医师的重要必修课程, 也是直肠癌外科手术规范化的重要体现。     

盆腔脏器联合切除在盆腔放射性损伤晚期并发症中的应用

盆腔放射性损伤潜在可累及盆腔多个脏器, 由于严重放射性损伤的责任病灶具有逐步进展性及不可逆性, 晚期可并发盆腔多器官复杂瘘、穿孔或梗阻等多种并发症, 严重影响患者的长期生存及生活质量。盆腔脏器联合切除作为一种多学科协作的巨创手术, 彻底切除责任病灶, 可最大程度缓解患者临床症状, 并最大程度地避免今后出现放射性损伤进展, 对于治疗盆腔放射性损伤晚期并发症具有潜在的应用前景。在具体的临床实践中, 应倡导盆腔放射性损伤的整体化概念, 强调多学科协作, 充分评估原发肿瘤、盆腔放射性损伤及患者整体状态, 遵循损伤控制和扩大切除手术原则, 采用加速康复外科模式进行围手术期管理, 以达到手术安全最大化, 争取最大程度缓解患者临床症状, 改善生活质量及长期生存预后。     

基于SEER数据库的早发性局部进展期直肠腺癌生存分析

目的探究影响早发性局部进展期直肠腺癌(LARC)患者肿瘤特异性生存的因素。方法本研究为观察性回顾性研究, 遵循《加强流行病学观察性研究报告》(STROBE)报告指南。纳入SEER肿瘤登记数据库中2010年1月1日至2019年12月31日全年龄段原发性LARC患者的临床资料, 提取的数据包括患者确诊时的年龄、性别等人口特征;肿瘤病理分级、TNM分期、神经浸润、癌结节、肿瘤直径、术前癌胚抗原(CEA)水平等肿瘤特征;放疗、化疗、淋巴结清扫数等治疗情况;肿瘤特异性生存(CSS)等结局。根据确诊时年龄50岁为界, 定义早发和晚发性LARC, 并进行组间差异比较, 评估多因素Cox回归分析与组间比较共同有统计学意义的变量。进一步对早发性LARC进行多因素Cox回归分析。采用M(Q1, Q3)对非正态分布的连续变量进行描述, 两组比较采用Mann-WhitneyU检验, 多组比较采用Kruskal-WallisH检验。结果共计纳入5 048例LARC患者, 年龄27～70岁, 其中早发性LARC患者1 290例(25.55%), 晚发性LARC患者3 758例(74.45%)。早发性LARC神经浸...     

盆腔脏器联合切除手术的围手术期临床结局观察研究

目的探讨盆腔脏器联合切除(PE)手术在局部晚期、复发盆腔恶性肿瘤及盆腔复杂瘘治疗中的手术适应证及围手术期临床结局。方法本研究为描述性病例系列研究。PE手术适应证:(1)术前经影像学及病理活检确诊为局部晚期或复发的盆腔恶性肿瘤或确诊盆腔复杂瘘;(2)非手术治疗及常规手术治疗失败、术前经多学科团队讨论以及术中探查, 确认需联合切除盆腔脏器;(3)术前经过多学科团队评估可实施PE。手术禁忌证包括心肺等器官功能不全、营养状态或心理状态不佳而无法耐受手术。纳入2018年1月至2022年9月期间, 符合上述标准并于中山大学附属第六医院行PE手术、围手术期临床资料完整、获得患者手术知情同意的患者临床资料, 分析手术和围手术期情况、术后病理情况(手术根治性)以及术后早期并发症发生情况。结果纳入141例患者, 其中43例(30.5%)为原发恶性肿瘤, 61例(43.3%)为复发恶性肿瘤, 28例(19.9%)为肿瘤根治后复杂瘘, 9例(6.4%)为良性病致复杂瘘。其中胃肠道来源肿瘤79例(56.0%), 生殖系统来源肿瘤30例(21.3%), 泌尿系统来源肿瘤16例(11.3%), 间叶组织来源等其他肿...     

基于膜解剖理念的直肠癌根治手术新分型

目前的直肠癌根治手术尚没有建立分型体系, 不能依据肿瘤的临床分期选择相应的手术方式, 因而难以达到个体化治疗的目的。本文基于盆腔膜解剖的四筋膜、三间隙理论, 并结合该理论和宫颈癌根治术Querleu-Morrow分型的膜解剖基础, 依据直肠侧方的切除范围, 提出了基于膜解剖的直肠癌根治手术新分型, 将直肠癌根治术分为ABCD四型, 并依据自主神经的保留与否增加了相应的亚型。其中A型为保留泌尿生殖筋膜的全直肠系膜切除(TME)、B型为经典TME, C型为扩大TME, D型为侧方扩大切除术。本直肠癌根治手术分型统一了盆腔膜解剖名词, 验证了利用四筋膜、三间隙理论对直肠癌手术进行分型的可行性, 旨在为今后制定统一规范的盆腔肿瘤根治手术分型体系奠定理论基础。     

对空盆腔综合征的认识及其防治

随着现有手术技术、器械设备及治疗理念的不断更新进步, 越来越多的医疗中心开始对于累及盆腔多器官及复发性盆腔恶性肿瘤的患者开展更加积极的扩大切除手术。扩大手术范围可以提高切缘阴性比率, 实现肿瘤的R0切除, 有效改善患者预后并延长生存时间。因此, 盆腔脏器联合切除术对于局部晚期的盆腔恶性肿瘤患者, 已经逐渐成为标准的手术方式。目前, 在开展盆腔脏器联合切除手术过程中, 面临的主要问题仍然是患者术中和术后并发症发生率及病死率偏高以及长期生活质量较低。对于盆腔脏器联合切除术后并发症的相关研究, 现逐渐聚焦于盆腔术后残存的巨大空腔, 这可能是此类并发症的重要诱因, 并由此提出了空盆腔综合征这一概念。本文在汇总空盆腔综合征相关文献基础上, 分析其发生的原因可能为盆腔脏器联合切除术后, 封闭的盆腔残腔随着空腔内空气被逐渐吸收、细菌繁殖及积液富集等过程而形成持续存在的负压, 进而对整个腹盆腔内器官分布产生影响;同时, 物理过程在参与空盆腔综合征的发生过程中是否也发挥着作用, 有待探讨。汇总提出, 其诊断主要依据患者病史、临床表现及影像学征象, 而盆腔脏器切除手术史是病史诊断中最重要的指标。在预防...     

盆腔脏器联合切除在局部进展期直肠癌治疗中的意义

约6%~10%的原发直肠癌及50%的复发直肠癌局部病变广泛,肿瘤长时间浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移[1],这些肿瘤被称为局部进展期直肠癌(locally ad-vanced rectal carcinoma,LARC),传统手术难以根治,放疗仅能短暂缓解疼痛。LARC未经手术切除治疗者平均生存时间为7~8个月,不     

膜解剖理念在胃癌根治术中的应用和实证解剖学观察

随着腹腔镜尤其3D高清腹腔镜系统在外科手术中的应用, 让外科医生对腹腔内系膜的解剖结构有了进一步认识。基于此学者们提出, 胃癌根治手术中, 系膜完整切除是胃癌根治手术的重要组成部分, 淋巴结清扫应包括在系膜切除范围之内[1, 2]。胃癌根治手术的理念从单纯追求淋巴结清扫和病灶整块切除, 向原发病灶和有淋巴结转移范围的特异性系膜切除转变。     

盆腔筋膜理解的关键点

盆腔筋膜是争议较大的人体解剖部位之一。结直肠外科、妇科和泌尿外科根据专科手术的特点, 分别对盆腔筋膜进行解剖标记, 命名未能形成统一。对某些特定的解剖结构(如盆丛), 不同学者对其位置的描述存在明显差异。标准解剖术语的缺失, 给医师理解相应解剖结构造成困难, 也阻碍了学科间的交流。本文结合尸体解剖研究、手术观察和文献复习, 对盆腔临床解剖的常见困惑和盆腔关键临床解剖术语进行阐述, 包括:(1)尿生殖筋膜和膀胱腹下筋膜是脏筋膜的组成部分;(2)脏筋膜和直肠固有筋膜是两层独立的筋膜;(3)盆丛位于脏筋膜和Denonvilliers筋膜汇合处的外侧;(4)从层面的观点来理解盆腔侧韧带;(5)把握筋膜理解的整体观点。     

直肠周围间隙的膜解剖与神经保护

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)的提出, 明确了直肠后间隙的分离层面, 并强调直肠前间隙的分离, 需倒U形离断并切除部分Denonvilliers筋膜, 从而显著降低了中低位直肠癌的局部复发率[1-2];但患者术后发生排尿功能障碍和性功能障碍的风险升高, 严重影响术后生活质量[3]。卫洪波团队提出的保留Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术(innovative TME, iTME), 保护了筋膜前方的神经分支及其功能, 其核心在于Denonvilliers筋膜保护的膜解剖手术。     

经口腔前庭入路与双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺手术的回顾性比较研究

目的比较经口腔前庭入路与双侧腋窝乳晕入路机器人甲状腺癌手术的临床效果。方法回顾性分析2020年7月至2022年5月在解放军第九六〇医院甲状腺乳腺外科接受经口腔前庭入路(经口组)或经双侧腋窝乳晕入路(经腋乳组)机器人甲状腺癌根治术的患者的临床资料。经口组48例, 经腋乳组52例, 均接受单侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术。使用倾向性评分匹配法对两组患者根据性别、年龄、体重指数、肿瘤大小和位置及是否合并桥本甲状腺炎进行1∶1匹配, 卡钳值为0.03, 成功匹配两组患者各31例。经口组男性5例, 女性26例, 年龄(33.2±7.9)岁(范围:21～53岁);经腋乳组男性4例, 女性27例, 年龄(34.6±9.2)岁(范围:19～58岁)。采用独立样本t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验或Fisher确切概率法比较两组患者的临床疗效。结果患者均顺利完成机器人甲状腺手术, 无中转开放手术。与经腋乳组患者相比, 经口组患者的手术时间更长[(211.3±57.2)min比(126.2±37.8)min, t=6.915, P<0.01], 引流管留置时间更短[(5.4±1....     

新辅助化疗联合免疫治疗后腹腔镜胃癌根治术的安全性分析

目的探究SOX化疗联合PD-1抑制剂新辅助治疗局部进展期胃癌后行腹腔镜下胃癌根治手术的应用效果与安全性。方法前瞻性入组2020年10月至2021年4月间华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的30例局部进展期胃癌患者的临床病理资料。病例纳入标准:(1)充分了解本研究后并自愿签署知情同意书;(2)年龄18～75岁;(3)肿瘤临床分期为cT3～4N+M0期;(4)体力状况美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分为0～1分;(5)预计生存期≥6个月, 具有进行以治愈为目的的R0切除术的可能;(6)入组前7 d内患者有充足器官和骨髓功能;(7)完成胃癌D2根治术。排除标准:(1)抗PD-1或PD-L1抗体治疗、化疗史;(2)治疗前14 d内使用皮质类固醇或其他免疫抑制剂治疗;(3)自身免疫性疾病或间质性肺病活动期;(4)其他恶性肿瘤病史;(5)治疗前28 d内有外科手术史;(6)对本研究药物成分过敏。采用门诊和电话方式进行随访, 术前SOX化疗联合PD-1抑制剂免疫治疗期间每3周随访1次, 了解患者不良反应发生情况;手术治疗1个月后随访1次, 了解患者不良反应与生存情况。本研究观察指标:(1)入组患...     

膜解剖理念在胃癌根治术脾门淋巴结清扫中的应用

为了达到肿瘤根治目的, 对胃中上部癌高危人群有选择地进行脾门淋巴结清扫逐渐达成共识。但脾门淋巴结清扫在实践过程中尚面临定义不清、技术难度大以及No.10和No.11淋巴结边界模糊等问题。膜解剖研究近年来在胃和结直肠外科领域取得了较为成功的应用, 但脾门位置特殊, 涉及多个器官及其附属系膜, 在胚胎发育阶段经历了复杂的旋转、折叠与融合, 使得脾门区的膜解剖研究争议较多。本文借鉴现有的膜解剖研究, 结合自身经验, 总结出以下3点。(1)脾门区存在可应用于胃癌淋巴结清扫的膜解剖结构;(2)脾门膜解剖分深浅两层, 浅层为胃背系膜, 深层自上而下为Gerota筋膜、胰体尾和横结肠脾曲系膜;(3)脾门膜解剖浅深层之间存在疏松融合间隙, 可以手术分离, 浅层胃背系膜切除属D2清扫范围。深层的No.10淋巴结从发源上属于十二指肠系膜内淋巴结, 不属于胃区域淋巴结, 超出了D2清扫范围。胃背系膜完整切除与龚建平团队提出的D2+完整胃系膜切除手术模式完全吻合。     

结肠下区肠系膜上动脉优先入路在交界可切除胰头癌外科治疗中的应用价值

目的探讨结肠下区肠系膜上动脉优先入路在交界可切除胰头癌外科治疗中的应用价值。方法回顾性分析2015年1月至2021年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科行根治性胰十二指肠切除术的90例交界可切除胰头癌患者的临床及随访资料。结果 90例患者在结肠下区探查肠系膜上动脉判断有血管侵犯但符合交界可切除标准后, 先断血供再切除组织器官, 将受侵血管行切除重建或置换后行常规吻合。所有患者均顺利完成手术, 无围手术期死亡。所有患者术后均经病理学检查结果证实为胰腺导管腺癌。结肠下区动脉优先入路组患者术后1、2、3年无瘤生存率为68.2%、60.4%、54.3%, 常规入路组患者术后1、2、3年无瘤生存率为58.4%、26.4%、11.7%(P=0.001)。结论结肠下区肠系膜上动脉优先入路可延长交界可切除胰头癌患者术后生存时间, 减少复发。     

左侧肝实质优先入路在腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术中的应用

腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术难度大、风险高, 存在诸多技术要点, 其核心技术环节之一为腹腔镜下手术入路的选择。笔者根据肝中区的解剖特点, 采用"Easy first"策略, 总结出左侧肝实质优先入路, 并应用于腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术, 该技术可降低目标Glisson蒂的处理难度和手术风险, 简便快速、安全有效, 更加符合肿瘤的"无瘤原则", 在腹腔镜解剖性肝中区肿瘤切除术中具有临床应用价值。     

经括约肌间切除术的临床应用要点及规范实施

经括约肌间切除术(ISR)是低位直肠癌极限保肛手术。为促进ISR手术的规范实施, 本文追溯ISR的发展历程, 并参照最新发布的《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)》讨论制定过程中的投票情况, 对ISR在临床应用中的诸多重要议题进行论述。直肠肛门的ISR相关局部解剖学问题方面, 肛尾韧带和裂孔韧带并非同义词;直肠纵肌发出直肠尿道肌的移行处, 可观察到神经血管束(NVB)的分支分布。ISR适应证及禁忌证方面, Ⅰ期不适合局部切除的低位直肠早癌和Ⅱ～Ⅲ期低位直肠癌新辅助治疗后, 肛提肌裂孔以上的肿瘤降期为ycT3NxM0以下、肛提肌裂孔以下降期为ycT2NxM0以下者, 可行ISR。低位直肠印戒细胞癌、黏液腺癌和未分化癌为ISR手术禁忌。对于局部进展期低位直肠癌(特别是前壁肿瘤), 应规范地行新辅助治疗, 同时亦应认识到新辅助放化疗是ISR术后肛门功能不良的危险因素。经肛、经腹以及经腹经肛混合3种ISR入路方式的选择应基于根治性和功能性, 在保证切缘阴性的前提下, 尽量多保留远端健康肠管。应重视围手术期并发症, 特别是吻合口并发症的诊治。超过40%的ISR术后患者遭受不同程...