医院医保基金监管工作的思考

近年来,国家对医院医保基金监管的要求不断提高,新形势下医院如何做好医保基金监管工作迫在眉睫.本文从对医保政策的认识、医保基金管理的原则和标准以及在实施过程中要注意的问题等方面进行阐述并提出优化建议,以期为医院医保基金监管的优化和提升提供一定的参考.     

医保实施存漏洞，医保政策亟需完善

医疗保险是解决我国群众看病责问题的重要有利举措，随着我国医疗保险的不断成熟，在实施过程中，医疗保险的许多问题也逐渐暴露，出现了病人冒用医保卡，医院套取医保利益等现象，导致大量医保基金流失。由于医保政策的不完善，也导致了不利患者分流、对院方缺乏有效监管等问题。本文分析了产生问题的原因，并针对这些问题提出了相对应的行之有效的解决办法。     

抓好医疗监管 提升医保质量

随着我国医疗保险制度改革的不断深入,医保发展方式由扩大范围转向提升质量,定点医疗机构担当着为医保患者提供优质医疗服务的角色,医院在做好医保各项工作的同时,要把医疗质量监管放在首位,下大力监管好医疗服务过程中的每个关键环节,在建设"质量医保"的进程中,达到合理使用     

沪医保基金无疏漏监管

2012年，上海市破获“2·1”诈骗医保基金案，抓获9名药贩，查获289张被租用的医保卡，涉案金额约500万元，涉案执业医师7人，确保了医药基金的安全。     

徐州：十八项医保政策调整，推动医保改革

医保改革是国家深化医改意见中改善民生的一项重要内容,完善医保政策,逐步提高基本医疗保障水平也是医改的一大目标。日前,江苏徐州市政府出台了《关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》。徐州市将对现行医疗保险政策进行十八项重大调整——退休人员个人账户实行托底机制、降低住院起付标准、提高报销封顸线、建立补充医疗保险制度、实行门诊费用统筹、建立退休人员免费健康体检等,新政策的实施将大大提高参保人员的医疗保险待遇,减轻参保人员看病就医的个人负担。据悉,这次政策调整,将惠及70万名已参加徐州基本医疗保险的人员。     

骗取医疗保障基金典型案例剖析

定点医疗机构不但承担投保人的基本医疗服务任务,还要保护医保资金的安全,维护其合法权益。通过对一些医疗机构骗取、套用、挪用医保资金典型案例分析,解摆其违纪违规的事实,剖析产生的因素,提出建设性意见防范国家资金的损失。     

我国医疗保障信息化建设历程与发展趋势

回顾我国医疗保障信息化建设发展历程,阐述我国医疗保障信息化建设现状及所取得的成就,从医保业务信息化建设、医保服务便捷化、医保管理精细化智能化3个方面对我国医疗保障信息化发展趋势做出展望。     

江苏省社会医疗保险监管成效与困境研究

目的：在当前国家对医保不合规行为保持严厉监管态势下,分析监管取得的成效及面临的困境。方法：通过访谈法和问卷调查法获得相关资料数据,随后进行描述性统计分析。结果：样本地区在监管流程、监管手段、监管重点以及追回资金等方面取得了较好的成效,但也面临着智能监控系统与临床实际衔接不畅、稽查依据标准不统一、部门联动动力不足、社会力量未能充分发挥作用等困境。结论：强化顶层设计、完善智能监控系统、建立激励与约束制度、营造良好氛围等可有效克服现实困境,从而提升医保监管效率和效果。     

军队医院地方医保基金运行风险监管的关键技术

阐述了军队医院地方医保基金运行风险监管系统应用的鲁棒性设计、高性能运行及实时性监管等关键技术,既能满足不同军队医院的个性化管理需要,又能满足监管工作的实时性要求,并保障了系统的高性能运行.     

医院医疗保险基金智能监管系统满意度及其影响因素研究

目的:探讨医生使用医院医保基金智能监管系统的满意度情况及其影响因素,为提高医生使用体验提供参考。方法:基于医保智能监管系统满意度调查问卷,运用结构方程模型构建医院医保基金智能监管系统满意度模型。结果:医生对系统满意度评分为(3.96±0.70),感知有用性、感知质量和感知价值均对系统满意度有显著正向影响(P<0.01),计算机自我效能对感知易用性有正向显著影响(P<0.01),感知期望对系统满意度有显著负向影响(P<0.01)。结论:目前医生群体对医保智能监管系统的期望较低,满意度较高,对系统满意度影响最大的因素为感知有用性和感知质量。     

医保监管加码

借助信息手段．北京医保中心未来将实现医保基金全过程、全方位的监督。     

完善我国现代医疗保障制度的建议

我国的现代医疗保障制度与国外的医疗保障制度相比,还存在很多的差异,这与我国的国情和经济发展状况是分不开的.要建立一个发达的医疗保障体系还要走很长的路,当务之急是吸收和借鉴国外先进的保障理念和保障模式完善我国现代医疗保障制度.该文系统地提出了完善我国现代医疗保障制度的建议.     

激励约束机制视角下社会力量参与公立医院医保基金使用监管探析

目的：激励社会力量参与公立医院医保基金使用监管。方法：通过案例分析、文献研究以及国内外实践情况对比等方法,探究社会力量参与公立医院医保基金使用监管的现状、问题及完善路径。结果：社会力量参与公立医院医保基金使用监管对保障医保基金合法合理使用具有积极作用,但仍处于初级阶段,目前在实践中还存在立法不完备、主要相关主体有不足等诸多问题。结论：应当借鉴相关经验,引入激励约束机制来完善社会力量参与公立医院医保基金使用监管。一方面,要构建完备的法律体系,推进政府放权,促进社会力量提升监管能力,提高信息公开程度;另一方面,要明确相关立法规范事项,多举措开展好相应行政管理工作,推动社会力量自我治理。     

我国慢性病防控的医保支付政策分析

目的:梳理我国慢性病防控的医保支付政策,分析相关政策工具的使用情况,为后期政策的调整和优化提供参考。方法:在国务院、国家医疗保障局等官方网站检索慢性病医保支付相关政策,构建“基本政策工具-利益相关者”二维分析框架,从这两个维度对慢性病医疗保障政策进行分析。政策工具继续细分成17个次级条目,运用内容分析法分析其应用状况。结果:共梳理22份有关慢性病防控的医保支付政策文件,编码72条。分析得出需求型工具占40.28%、供给型工具占38.89%、环境型工具占20.83%;利益相关者涉及4个利益方,分别是政府、支付方、供给者、需求者,其中针对支付方的政策较多。结论:当前各部门政策侧重点不同,政策工具的应用情况呈非均衡性,需增加环境型政策工具的应用,创造良好的外部支持环境;加强供给型工具中人才队伍的建设、资金投入力度,直接推动慢性病防控;优化需求型工具的使用,拉动医疗保障内需。各利益相关者的政策关注度不够均衡,难以统筹兼顾,应加强跨部门合作,发挥政策合力,均衡应用各类政策工具。     

浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策

随着医疗改革的推进,基本医疗保险也逐步深入人心,走向千家万户,向着全民医保的方向发展,越来越多的人享受到基本医疗保障,城镇职工及城乡居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分。我国的医疗保险起步相对较晚,面临的问题很多,管理难度也较大。而医院的医疗保险管理科一方面承担着医疗保险基金合理使用的管理作用,让医保基金能够合理合法地应用于广大参保患者,避免加重患者的不合理收费,控制医疗费用的过快增长,限制不合理收费等;另一方面又要面对医院经济效益增长,医务人员对医保科管理不理解、不支持带来的压力。这就要求医院领导加强重视及各部门间的协调配合,积极做好医保政策的宣传与普及、落实与深入,才能使医疗保险向着更好更快的方向发展。     

基于粗糙集的军队医院地方医保基金运行监管系统研究

通过对医保政策的分析研究,建立了医保基金运行监管的指标体系,并采用计算机对各指标进行监控,从系统角度解决当前军队医院各层次人员在医保基金使用管理决策时存在的信息滞后、决策依据不足、决策信息不准及管理措施落后等问题;使医保基金得到了合理应用,实现了参保人、医院和医保管理机构三方满意的目标.     

关于我国儿童医疗保障现状及对策

儿童是祖国的未来，儿童的健康关乎家庭的幸福，社会的稳定。而现今的医疗保障体系却忽略了对儿童的关注，使儿童成为游离于医疗保障体系之外的弱势群体。目前的儿童医疗保障很不完善，各个方面均处于初步阶段，急需针对不同地区、不同年龄层次的儿童制定切实可行的保障制度。     

中国儿童用药现状及监管政策概述

儿童用药可及已经成为一个全球性问题,儿童用药短缺、超说明书用药等情况十分严重。中国儿童用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏、药物临床试验基础薄弱、不规范处方行为和不合理用药等问题比较突出。儿童用药可及需要各方面通力合作,在国家宏观调控、政策支持、企业参与和医疗机构配合等多方面共同努力,建立切实可行的方案和目标,解决儿童用药问题。本文将通过研究中国儿童用药现状,对比国外儿童用药监管措施和政策,找出存在的问题和缺陷,给出相应的建议,为推进中国儿童用药发展提供借鉴和参考。