浙江省基本医疗保险支付制度改革的政策演进模式研究

目的:借助扎根理论，对浙江省基本医疗保险支付制度改革的政策演进模式进行解构，并提出新时期深化改革的策略，为构建现代化高质量的医疗保障体系提供参考。方法:基于1998-2021年浙江省发布的31份医保支付政策文本，对其进行三级编码，构建出政策动态演进的理论模型。结果:依据浙江省医保支付制度改革经历的3个阶段，通过三级编码，最终梳理出与医保支付制度相关的177个概念、33个范畴、13个主范畴和3个核心范畴，整理为契约式管理模式、激励相容管理模式和管理创新模式3条脉络。结论:浙江省持续深化医保支付制度改革进程中，从契约式管理，统一制度规范，到建立激励相容机制，约束医疗双方行为，再到管理创新，保障全民健康。其改革演进模式遵循各阶段下民众切实的医疗保障需求和社会发展的内在规律，进而呈现出不同的改革关注的方向，形成对应的模式。“十四五”期间，应明确以民众健康为中心的改革理念，构建科学合理的支付方式，打造数字化的监管模式，促使医保支付制度更加高效管用，推动医疗保障体系高质量发展。     

重庆市医联体医保支付改革研究

医联体是医改的重要内容,医保支付改革是医联体重要的内生动力。目前医联体与医保改革并不完全合拍,导致医保对患者的引导不足,医联体内生动力机制缺失。为探究新型医联体内医保支付改革方式,本课题组对重庆市医联体现状和医联体内医保支付方式进行研究,指出重庆市医联体内医保支付存在的问题,提出适合重庆市医联体的医保支付改革策略,为医联体的完善提供政策建议。结果显示,重庆市建立了以托管模式、分院模式、县域技术帮扶模式为主的医联体,实行了医保基金市级统筹,建立了多元混合式医保支付模式,减少了转诊的“门槛费”。但仍存在医联体内医保基金不能相互调剂使用、医联体与医保之间缺乏联动、医保支付方式不完善、缺乏相应的绩效考核办法等问题。建议构建紧密型医联体,允许医联体内医保基金相互调剂,健全医疗质量与绩效考核体系、激励约束机制,制定相关医保政策,合理确定预算总额,完善医保支付方式。     

中医医院DRGs医保支付方式改革关键问题及对策

DRGs医保支付方式改革的全面推进促使中医医院加强精细化管理,但现行方案难以体现中医医院特色。通过总结广西DRGs医保支付方式改革示范经验后,发现中医医院仍面临DRGs医保支付方案与中医诊疗难适配、中医医疗服务供给动力不足、中医优势病种应用范围有限以及高质量编码人才缺乏等关键问题。建议从优化DRGs医保支付方案、完善中医医疗服务激励机制、扩展中医优势病种应用范围以及培育中医医院编码人才等方面,推动中医医院DRGs医保支付方式改革,促进中医药事业发展。     

多源流视域下我国按病种分值付费支付改革的政策动力研究

建立健全合理高效的医保支付方式是深化医疗改革和实现健康中国战略目标的关键一步。DRG和DIP是当前医保支付方式改革的重要内容，二者基于按病种打包付费的思想实现医疗费用的精准控制。本研究在梳理医保支付方式改革历程的基础上，根据多源流理论解释为何在已实行DRG支付方式改革的基础上再次开展DIP支付方式改革试点工作，深入分析实行DIP支付方式改革的政策驱动力。研究表明，DRG支付方式改革推进受阻、国内试点成果的支撑以及党和政府的执政理念与历史经验构成了实施DIP支付方式改革的三条核心动力；并在此基础上进一步廓清DIP与DRG之间的内在逻辑，为DIP支付方式改革政策落地以及未来医保支付方式改革协同发展提供建议。     

基于PMC指数模型的“互联网+医疗”相关政策量化评价研究

目的：“互联网+医疗”对健康中国战略实施完成有重要的推动作用，通过对“互联网+医疗”政策进行量化评价可以为之后政策的制定、调整、完善提供重要的理论依据。方法:对2017年10月-2022年10月，国家发布的15份与“互联网+医疗”密切相关的政策文件进行分析，建立PMC指数评价模型，并通过9个一级变量和35个二级变量对“互联网+医疗”政策进行量化评价分析。结果:15项政策中，政策评价等级为优秀的只有1项、良好级别有14项，无合格等级和不良等级。15项“互联网+医疗”政策的PMC指数均值为7.28,政策PMC指数得分最高的是P13。讨论:通过对15项政策的评估量化，可认为“互联网+医疗”政策总体设计处于可接受水平，但仍有较大改进空间。     

基于PMC指数模型的我国长期护理保险政策量化评价——以11个不同失能评估标准的试点城市为例

目的 对我国不同失能评估标准的试点城市的长期护理保险政策进行量化评价，为长期护理保险制度设计提供参考。方法 选取我国11个不同失能评估标准的试点城市，搜集政府层面公布的有关长期护理保险制度的政策文件。基于政策文本核心词挖掘和社会网络分析结果，进行政策建模一致性(PMC)指数模型变量设置和参数识别；计算PMC指数后对政策文本结果进行量化评价。结果 PMC指数分析结果显示，仅有1个城市的长期护理保险政策评为优秀，4个城市的长期护理保险政策评为良好，两者共占45.45%;其余6个城市的长期护理保险政策处于可以接受的范围内。相较于评估结果为“良好”和“优秀”的试点城市，评分结果为“可接受”的城市的一级变量(参保范围、纳入群体、评估标准、商险参与、筹资方式、基金运行)的得分偏低。结论 不同试点城市间的长期护理保险制度设计存在较大差异。建议我国在逐步扩大保险的保障范围时，注重失能评估与待遇标准衔接，并落实照护服务规范，加强专业化队伍建设，改变单一支付机制，提高筹资和待遇给付的多样性，激励商业保险公司参与经办，加强基金的监督与管理。     

医保支付方式改革的国际实践及对我国的启示

目前全国各地积极探索多种形式的医保支付方式，合理有效的医保费用支付方式是医药卫生体制改革的重点内容和关键环节，也是控制医疗费用快速增长和科学有效地使用医保资金的关键所在。研究通过分析对比我国目前已经开展的按项目付费、按单元付费、按人头付费、按疾病病种付费（diagnosis related groups,DRGs）、总额预付费等医保费用支付方式的不同特点和政策要求，同时对比分析欧美西方发达国家的医保支付管理经验，以求探索、总结先进管理经验，为我国的支付方式改革提供可参考的样本。通过国内外医保付费方式的对比分析发现对我国的启示主要包括探索实施多元复合式医保支付制度、根据病种和诊疗特点实行不同支付方式、实施全面总额控制下的医保支付方式、全面推行以按疾病诊断相关分组（diagnosis related group,DRG）/病种分值付费（diagnosis intervention packet,DIP）为主的多元付费方式。通过对国际改革的政策及实践经验总结分析，进而对我国深化医改和推进医保费用支付方式改革的管理实践起到促进作用。     

贵重医疗器械纳入医保对医院医保费用影响研究

目的 分析贵重医疗器械纳入医保后医院医保费用变化的原因,为积极探索支付方式改革提供建议和参考。方法 对上海市8家三级医院2009年1月～2011年12月城保患者费用信息采用一般描述性统计,并采用配对秩和检验的方法 对政策调整前后的医生对待医保患者和自费患者的行为变化进行比较．选取某医院5个科室的医患双方进行调查问卷。结果 政策调整后所研究贵重器械的国产化率由35．00％下降至26．26％;65．71％的患者倾向于进口材料,81．25％的医生和62．86％的患者倾向于限价支付：模拟医保限价支付后,提高材料的10％～30％的国产化率可以使患者自负费用由19046．38元逐步下降至2124．80元,而医保支付费用的下降比例为10．19%～38．42％。结论 分析结果 客观反映了限价支付方式的优势,是支付方式改革的方向。     

上海市居民对医疗保障政策的满意度分析(待续)

目的了解上海市居民对当前推行医疗保险政策的满意程度,对现行医保政策提出改革建议。方法选取上海市3个地区1800人调查,采用随机分层抽样,选取上海市中心地区(徐汇区和卢湾区),上海市城乡结合区(宝山和闵行区),上海市郊区(金山和青浦区)居民。结果分析了不同居民对目前医保支付比例的满意度和不同居民对医院实行医疗费用预付制的看法。结论提出新医改形势下的医疗保险方案,主要包括:增加纳入基本医保支付范围的社区卫生服务项目,完善社区卫生服务支付政策,基本医保完善双向转诊制度,完善社区医疗政策,改革管理、考核体系,医院实施实施DRGs制度,社区实施按照人头付费。     

南昌市总额控制下按病组分值付费医保支付方式改革实践

医保支付方式改革是深化医改的重要环节。南昌市于2020年开始实行总额控制下按病组分值付费的医保支付方式改革，取得良好成效。医保统筹基金支出运行平稳，定点医疗机构医保资金略有盈余，对定点医疗机构约束效果明显，人均住院费用和平均住院天数均不同程度下降，引导医疗机构主动合理控费。后续需要精细化设置质量系数考核指标，制定激励措施鼓励医疗新技术新项目的开展。     

内刊

医保支付方式改革，成为卫生部门、社保部门在“新医改”申博弈的焦点。 作为全国医保改革试点，深受卫生部推崇的江苏镇江市医保支付模式，不仅开创了总额预付、人头点数法、弹性结算等支付办法，在管理模式上也别具一格：医保局的行政人事关系隶属于人保局（前者为后者的二级局），而其结算中心则挂在卫生局。     

医保助力基层医疗机构发展

该文以北京某新晋的医保二级医院为例,阐述了随着医保制度不断完善,基层医疗机构改革的部分经验和问题。论述了可以通过医保政策的导向性和监督性,助力基层医疗机构发展,促进其提供更加公平和及时的基本医疗服务。建议通过统筹管理、完善基本药物制度、建立补偿机制和支付方式改革等方式,探索基层医疗机构可持续发展的路径。     

我国医保支付按病种分值付费现状及建议

按病种分值付费是我国现阶段推行的一种点数法医保支付方式,但目前处于探索期,还存在一系列的问题。笔者在阅读相关文献的基础上,概述按病种分值付费定义及分组原理,梳理按病种分值付费对医、保、患三方的影响、实施效果及问题,并提出完善按病种分值付费的相关建议：加强按病种分值付费,推进分级诊疗;细分及完善病种分组;提高病案数据质量;进行绩效改革;重视医保监管;推动中西医协同发展;实地调研,借鉴经验,为后续的医保支付改革提供参考依据。     

医疗保险总额预付效果评析

医疗保险支付方式通过经济激励,从微观层面调控服务供方的行为,影响诊疗服务的数量、质量、成本和效率;从宏观层面影响医疗费用和卫生资源配置状况,进而影响整个卫生服务体系的运行。医保支付制度改革所取得的效果最终将通过医疗机构作为载体来实现,支付方式及其支付水平将直接影响卫生服务提供者的行为和卫生服务成本。本期特别策划通过对上海市三级医院在医保总额预付制改革下受到的影响进行评估,对医保总额预付制下上海市三级医院应对行为理论、医院医疗服务行为变化和医疗收入结构的影响进行分析,以为医疗保险付费方式改革和完善提供参考。     

我国慢性病防控的医保支付政策分析

目的:梳理我国慢性病防控的医保支付政策，分析相关政策工具的使用情况，为后期政策的调整和优化提供参考。方法:在国务院、国家医疗保障局等官方网站检索慢性病医保支付相关政策，构建“基本政策工具-利益相关者”二维分析框架，从这两个维度对慢性病医疗保障政策进行分析。政策工具继续细分成17个次级条目，运用内容分析法分析其应用状况。结果:共梳理22份有关慢性病防控的医保支付政策文件，编码72条。分析得出需求型工具占40.28%、供给型工具占38.89%、环境型工具占20.83%;利益相关者涉及4个利益方，分别是政府、支付方、供给者、需求者，其中针对支付方的政策较多。结论:当前各部门政策侧重点不同，政策工具的应用情况呈非均衡性，需增加环境型政策工具的应用，创造良好的外部支持环境；加强供给型工具中人才队伍的建设、资金投入力度，直接推动慢性病防控；优化需求型工具的使用，拉动医疗保障内需。各利益相关者的政策关注度不够均衡，难以统筹兼顾，应加强跨部门合作，发挥政策合力，均衡应用各类政策工具。     

深圳市按病种分值付费改革经验与讨论

目的：总结深圳市按病种分值付费（DIP）的改革经验和成效,为医保支付方式改革提供借鉴。方法：分析深圳市DIP改革的具体措施,对实施DIP前后医保基金的安全性、住院患者费用和具体病种费用情况进行对比,对政策实施产生的影响进行分析。结果：实施DIP后,2020年医保基金结余率有所提升,全市住院患者总费用比2019年降低2.98%。某具体病种自费病人总费用比DIP病人的总费用高16.85%,在总费用、平均住院日、检查占比和化验占比等方面高于DIP病人。结论：医保基金保持较好安全性,DIP对深圳市医保基金的结余率、住院患者总费用及控制过度检查产生了积极作用。DIP已成为主要结算方式,可建立病种分值动态调整机制,进一步提升病种库、病种分值同临床的契合性。     

我国省级层面家庭医生签约服务高质量发展政策量化评价

目的 对我国省级层面的家庭医生签约服务高质量发展相关政策进行评价,针对评价结果反映出现有政策存在的不足之处提出政策完善对策。方法 以我国于2022年3月—2023年10月间出台的22项省、自治区、直辖市层面家庭医生签约服务高质量发展政策作为研究依托,选取其中9项政策作为政策评价样本,通过文本挖掘和PMC指数建模方法构建我国省级层面家庭医生签约服务高质量发展政策量化评价体系,并使用该评价体系对样本政策进行量化分析评价。结果 9项样本政策的PMC指数值均≥6.72分,政策评价等级均为良好及以上水平,无可接受及不佳等级政策;样本政策在政策功能、政策内容和政策性质3个维度得分较高,得分均≥0.93分,我国省级层面家庭医生签约服务高质量发展政策整体质量较高,能有效促进家庭医生签约服务在省级层面高质量发展;政策创新、责任主体、保障激励、发文机关、政策工具和政策评价6个维度得分较低,均≤0.84分,6个维度下属部分指标在样本政策中存在不同程度且较为明显的缺失,我国省级层面家庭医生签约服务高质量发展政策整体仍存在一定的优化空间。结论 建议相关政策有效充实政策内容,重视政策创新内化;积极调动各方力量,共...     

DRG/DIP支付方式改革背景下山东省三级公立医院薪酬满意度及影响因素研究

目的：基于DRG/DIP支付方式改革背景，研究山东省三级公立医院员工薪酬满意度及其影响因素，为三级公立医院完善薪酬分配制度、顺应医保支付方式改革新形势提供依据。方法：采用方便抽样，通过线上问卷调查方式对山东省的1 278名三级公立医院员工进行调查，运用描述性统计分析、单因素统计分析和多元线性回归分析方法分析薪酬满意度情况及影响因素。结果：采用李克特量表，非常满意为5分，非常不满意为1分。山东省三级公立医院员工薪酬水平满意度为3.20分，薪酬分配制度满意度为2.99分，总体福利满意度为2.77分。最高学历、工作年限、编制情况、技术职称、科室类别、岗位类别和工作时长等因素显著影响三级公立医院员工的薪酬满意度（P<0.05）。结论：建议重视福利体系的科学构建和动态管理；构建全方位激励措施，推进学科后备人才队伍建设；健全与岗位职责和实际贡献紧密联系的薪酬分配机制，调动行政管理人员积极性；重视高层次后勤管理人才培育，提升社会化后勤服务监督能力。     

我国互联网医疗政策文本分析

应用文本分析方法,阐述我国互联网医疗政策发展各阶段的政策特征和演变规律,分析存在问题,提出建议,包括加强互联网医疗政策与卫生健康政策联动、完善互联网医疗医保支付政策、强化互联网医疗质量监管体系建设。     

中医院按病种付费支付方式改革现状分析

为改革中医药价格形成机制、促进中医药事业健康发展,中医院开始探索实施DRG付费方式。本文通过对中医院DRG改革实施现状进行分析,发现存在未体现中医特色、医院面临财务风险、信息化建设滞后等问题,从政策和医院两个维度分别提出根据中医药特质深化改革、推进临床标准化及复合型医保支付方式和转变管理观念、重视人才培养、加强信息建设等建议,为DRG在中医院的推行提供参考。