护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

开展护理文书质量控制责任制的探讨

护理文书是病历的重要组成部分，是落实护理行为真实、客观资料，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取护理措施的动态记录，也是发生医疗纠纷时判定责任的重要依据。我院开展护理文书质量控制责任制以来，建立从病人人院到出院的护理文书质量控制体系，形成强有力的自控、科控、院控责任制，达到按层次，逐级负责，逐级控制的目的，使护理文书处于可控状态，[第一段]     

护理文书存在的问题与对策

《医疗事故处理条例》的实施、举证倒置的推出，给医疗文书赋予了新的内涵。护理文书在病历中是一个重要的组成部分。它不仅记载了护理人员的护理活动，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。为了使护理文书质量进一步提高，现将我院护理文书中存在的一些问题进行分析，并提出相应的对策。     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

严格把好四关 提高护理文书质量

护理文书和医疗文书一样，是客观反映患者病情变化及其治疗过程的档案。护理文书质量是医院护理质量管理中的重点和难点之一，其质量的好坏，将直接影响医院整体护理质量。本文介绍了严格把好四关(即人员素质关、文书处理关、环节终末控制关、反馈奖惩关)，是提高护理文书质量的重大举措，使护理文书质量得到稳步提高。     

护理文书记录中的缺陷分析和对策

护理记录是病人在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定病人有权复印或复制护理记录。因此，护理记录书写的如何，不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、及时、完整地反映病人的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。现将护理文书记录中存在的缺陷进行分析并探讨相应的对策。     

护理文书存在的问题及其防范对策

根据《医疗事故处理条例》的规定,护理记录为客观记录,是可以被病人及家属复印保存的,护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。护理记录是病人在医院治疗过程中,护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录,它是病案的重要内容,也是医院医疗、护理、教学、科研的宝贵财富,它能为医院的管理提供科学依据。为了防范医疗纠纷,加强病案管理,维护医院、医护人员、病人的合法权益,亟待加强护理文书书写管理。     

护理记录质量影响因素及改进措施

护理记录不仅充分反映各级医院医疗护理质量，技术业务水平和相应的管理制度、管理水平，同时也为医疗方案的制定修改提供依据，对相关教学活动提供基础资料，如若再涉及医疗纠纷，还会是重要的举证资料，是法律责任判定的重要依据。但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整，存在一些缺陷，现就其影响因素及改进措施报告如下。     

护理文书书写现状与对策

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，护理记录就作为患者大病历中的一部分，成为重要的法律文书，使护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。且随着全民法制意识的提升，医疗纠纷与风险是日趋增加，极易引发医疗安全纠纷，提升医疗风险。为了全面了解临床护理文书书写现状，并对现状中存在的偏差与缺陷寻找对策，现将护理文书书写现状及对策综述如下。     

护理文书书写常见问题的分析与对策

护理文书是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理记录的书写是针对护理对象所进行的一系列护理活动的客观、真实、准确的直接反映，不仅能衡量护理质量提供诊断依据，同时是《医疗事故处理条理》所规定的法庭证据。因此，护理文书的书写质量显得非常重要，为适应新形势，减少护理文书书写缺陷引起的纠纷。作者抽查了本院护理文书100份，并分析其存在的问题及其防范对策。     

日间病历护理文书缺陷分析与对策

患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出院记录，这种病历称一日病历或日间病历。日间病历的患者一般有以下3种：一种是病情急、重，由于病情发展快，相当一部分患者入院不到24h就死亡；一种是病情急，但是经过抢救治疗，很快就会恢复而无需住院治疗的病例，如消化内科收治的乙醇中毒的患者；另一种是患者受经济条件限制。如一些需要做化疗的患者，入院前在门诊做完各种检查，入院当天化疗后即要求出院的。     

护理文书质量控制中存在的问题及对策

护理文书作为病案资料的重要组成部分,是f临床诊治患者病史资料不可缺少的一部分,是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定的重要证据。为保证护理文书书写质量,管理者应用了多种措施和方法,护理文书仍存在诸多问题,屡禁不止。现从管理的角度和客观原因方面分析如下。     

提高护理文书质量防范护理纠纷

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件纳入到病人有权复印或复制的客观资料范畴内。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,也就是“举证责任倒置”,护理文件作为病历的一部分,是医疗诉讼中重要的证据之一,是处理医疗事故的重要的法律文件。但目前护理文件书写并未引起全体护士的足够重视,存在着许多潜在的法律问题,成为护理纠纷的潜在隐患。1护理文件书写…     

护理文书证据化制度的实施

《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制，包括护理记录在内的病历资料。护理记录是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。《护理条例》出台对护理人员的工作及病历书写提出了更高的要求，那么如何解决护理文书举证不足，使护理记录成为真正意义记载护理活动全过程的有效证据，是医疗机构护理管理者高度关注的问题。本院护理部根据近年来发生的医疗护理纠纷、投诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中的缺陷及存在的纠纷隐患，     

中医护理文书书写常见问题的原因分析与管理对策

对2012年随机抽取的8 560份出院病历护理文书中出现的常见问题进行归纳分析。护理文书书写中常见问题为:护理记录不完整,记录不及时,缺乏中医专科内涵,医护记录不一致,无连续动态观察病情,辨证与施护有误,漏记及缺项。通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了中医护理文书的书写质量,减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文书书写的管理对策

护理文书包括三测单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录。目前,由于护士与病床比例低、护士人数少、由原来的功能制护理转变等因素,使护理文书在书写中存在各种问题。而护理文书无论舟临床医疗、护理科研、教学,还是法律、护理行政管理上均有其特殊价值,书写必须及时、准确、规范。新的《医疗事故处理条例》的颁布及护理文书所具有的法律效应,使护理文书书写的完整性、客观性、准确性成为护理管理中的重点和难点。     

加强护理文件书写质量控制的体会

护理文件是病案资料的重要组成部分，既可反映病人的病情变化和治疗情况，又为日后医疗护理纠纷提供直接的证据。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理，护理部设专人对护理文件进行终末质量控制及定期对全院各病区在板病历进行环节质量检查，对发现的问题进行归类总结，分析原因针对产生问题的原因采取相应的对策。并对产生的问题按医院全面质量管理条例进行处罚在医院信息简报上公布。使问题逐步得到解决，护理文件书写质量明显提高，有效减少了因书写中出现的失误而导致的护理纠纷。     

急性脑卒中患者护理文书书写缺陷及干预措施

护理文书是病案资料的重要组成部分,是护士执行医嘱和对患者病情的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用。而急性脑卒中患者病情危重、复杂多变,抢救、观察及护理活动多,     

对急诊护理中收费纠纷与对策的探讨

急诊接治的大多数是突发性急、危、重病人，是抢救病人的重要场所，也是医疗纠纷和投诉最易发生的地方。急诊工作的特点就是随机性强，病人病情危重，病种复杂。由于我院急诊科在抢救危重病人时，实行的是先抢救后交费的原则，为抢救和明确诊断而进行大量的检查、抢救性治疗等措施。但由于医疗服务的高风险性和病情转归的不确定性，特别是在病人病情没有好转甚至死亡时，病人和家属在短时间内对治疗效果难于接受，而与医院发生争执，出现拒付医疗费用现象。为减少收费纠纷，我院急诊科于2005年1月开始采取了一系列具体措施，有效地防止和减少了医疗护理纠纷，改善医患、护患关系，现介绍如下。     

精神科护理记录中常见的问题与对策

随着2002年9月新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理文件被作为客观资料的一个重要组成部分，是在发生医疗纠纷时，家属随时可以复印和复制的客观资料，是医疗单位进行“举证倒置”的重要依据，而护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护士记录时必须做到客观、准确、真实、及时、完整、重点突出、层次分明。而作为精神科患者的特殊性，一是无家属陪伴，二是精神病患者由于精神症状的作祟，没有正确的主诉，而需要护士严密的临床观察，将患者的病情、治疗与护理正确无误的在护理记录中反映出来。而在实施工作中，精神科的护理记录中存在着许多问题。现针对我院精神科护理记录中常见的问题和采取的对策报告如下。