探讨护理病历中的护理记录质量问题与对策

护理记录是指在患人院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱对患实施整体护理过程的客观、真实和动态的记录。它不但是医疗护理教学、科研工作重要资料之一,也是保证护患双方在护理活动中合法权益的凭证性件。我院自2004年1月～10月对全院护理病历中护理记录进行了抽样质量检查,将存在的质量问题进行了归纳分析,就如何提高护理现病历中护理记录质量,提出了一些改进对策,现报道如下。     

889份危重病历护理记录调查结果分析

危重病历护理记录主要反映对危重患者的抢救、治疗、护理情况,它记录了危重患者的病情变化及治疗护理措施的落实等情况,是处理医疗纠纷的重要法律依据之一.为确保危重病历护理记录的准确性、及时性和完整性,我院质量管理科对2005年1月～2006年12月889份终末危重病历护理记录进行调查,现将结果分析如下.     

护理病历质控小组在提高护理记录质量中的作用

目的:探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用,提高护理记录的书写质量。方法:随机选择2010年10月份住院病历200份为对照组,本组未进行质控。随机选择2011年1月住院病历200份为实验组,质控小组对本组病历反复检查,找出存在问题,分析原因,提出改进措施。两组资料均为危重或发生病情变化住院1周以上患者的病历。结果:通过质控小组的质控,实验组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组(P<0.01)。结论:质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用,确保了护理记录质量。     

护理记录单书写缺陷分析与科室质量管理

我们抽查了我科2003～2005年80份病历。将护理记录中存在的问题进行了归纳分析，就如何提高护理记录书写质量进行了探讨。1临床资料1．1一般资料抽查胸心外科2003-10～2005心脏手术病历16份，剖胸、剖腹手术病历64份。重点检查危重患者护理记录单416页（包括死亡护理记录单6页），一般患者护理记录单160页。     

护理文书书写中常见的法律责任问题及相应策略

护理文书是护士执行医嘱和患者的病情在住院期间的客观记录。评价患者在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要[1]。江苏省扬州市第四人民医院自2004年1月以来设专人负责查阅护理病历,现将查阅中发现的易引起法律纠纷的问题及采取的措施报告如下。1资料与方法查阅江苏省扬州市第四人民医院2004年1月~2005年7月所有的住院病历总计7704份。查看护理文件包含的所有内容,包括住…     

450份护理病历书写缺陷分析

护理病历是医疗文件的重要组成部分,是护理人员记录住院患者生命体征、病情、医嘱、治疗、护理的客观资料。既反映了医院的护理质量,也反映了护土的整体素质、专业水平和工作态度。我院根据浙江省护理质控标准中《护理病历质量评分标准》不断完善护理病历书写与质往检查。取得良好效果,现将存在护理书写缺陷的450份出院病历进行分析。1资料来源及缺陷分类资料来源于1998年1～6月份出院归档过程中的病历O由于护理工作繁忙,书写项目多,在记录与抄写过程中比较容易出现一般项目记境或填写不规范,字迹不清等情况。另一类则属于专业水平、…     

死亡病历护理记录存在不利举证问题的分析

死亡病历护理记录主要反映对危重患者的抢救、治疗、护理情况,它记录了危重患者的生命体征、病情变化、液体出入量及治疗护理措施的落实情况,是处理医疗纠纷的重要法律依据之一。因此,如何向护理人员灌输法律意识,使护理记录适应新形势的要求,确保护患双方的举证责任,是护理管理者急需解决的问题。现就本院死亡病历护理记录中存在的不利举证问题进行分析,旨在增强护理人员的依法维权意识,规范护理行为,使护理记录在医疗纠纷过程中有效发挥举证作用。1资料来源与方法抽取2004年1月~2005年12月本院全部死亡病历108份。由质控办组织院级护理质…     

开展护理文书质量展评规范护理记录书写

护理文件是病历的重要组成部分,是护士在患者住院期间护理过程中真实而客观的记录。随着法律、法规的不断完善,《医疗事故处理条例》的实施,要求护士必须重视护理文件的记录及管理规范化。我院从2004年开始每年进行2次护理文书质量展评,以提高护理记录书写质量。1做法每个科室各3份病历,从病案室随机抽查,要求死亡病历1份,危重患者病历1份,一般患者病历1份。将抽查的病历按要求登记放在阅览室,组织各科护士长带领护士到阅览室查阅,将各自查出的问题上交护理部,时间为3个下午。最后由护理部主任和助理员将抽查的病历认真检查并汇总,评出前3名…     

神经内科整体护理病历存在的问题及对策

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月～2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据.我院护理部自2004年7月,将护理病案正式纳入住院患者的病历中,提高了护士的观察能力和护理文件书写能力.我院护理病案的组成包括体温单、护理病案首页、一般护理记录单、危重褥疮护理记录单、介入治疗术观察表等均进入病历保存.护理病案首页在护理记录中发挥重要的作用,全院从2004年7月～2005年10月共书写护理病案首页3035份,现将护理病案首页的内容和应用做一简单的介绍.     

护理记录存在问题分析与对策

护理病历是住院患者医疗文件的一个重要组成部分,它记载了患者接受治疗护理的全过程,反映了病情的演变,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1].为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,我们对我院2007年1月～2008年6月的所有归档病历进行质控检查,分析护理记录中的存在问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量.现报告如下.     

650份护理入院记录缺陷分析及对策

护理病历是医疗文件的重要组成部分，是衡量一个医院的护理工作与科学管理水平的重要标志之一，我院自1991年以来，由专人负责护理病历的质控工作，逐一查阅将归档的每一份病历，严格把好质量关。为了提高护理入院录的书写质量，现将650份护理人院记录的缺陷分析作如下总结。1资料来源资料来源于我院1996年1月至1997年12月抽查的评分病历650份，评分病历指以科室为单位每月抽查3～5份进行评分的病历。2评分标准以《浙江省医院管理若干规定》（第一分册）制定的护理病历书写模式为样本，依照（浙江省护理病历评分标准》每一份护理病历按百分…     

468份护理记录单中存在问题分析与对策

我院护理质控小组每月对全院各病区病历进行抽查，现将2004年1～6月检查的468份护理记录中存在的问题进行总结分析，并提出相关对策。     

影响护理记录质量的因素分析及对策

2008年1～8月,我院护理部对2万余份出院患者的病历记录质量进行了全面分析,组织全院护士长对影响护理记录质量的因素进行分析并提出干预措施,使护理人员更加重视了护理记录的书写,质量有了明显的提高,更加符合病历书写的要求.现报告如下.     

护理记录书写缺陷分析与对策

2005年2月~2007年2月,我们随机抽查出院病历100份,对其护理记录书写质量进行检查,以减少因护理记录缺陷引发的纠纷。现将护理记录缺陷分析与对策报告如下。1临床资料随机抽查出院病历100份,其中肺结核患者病历32份,肝炎病历10份,流行性出血热病历8份,流行性感冒病历32份,其它传染病病历18份。由护理部主任、病区护士长和高年资技术骨干组成的质检小组按照《护理病历评分标准》对抽样病历进行质量检查,对发现的问题分类统计分析。100份护理记录中共检出“问题病历记录”48份。2护理记录书写缺陷分析2.1护理记录不全面,缺乏准确性2.1.1护理操…     

PICC置管病历护理记录存在问题分析及对策

目的 了解PICC置管护理病历中存在的问题,采取有效干预措施,规范PICC相关护理程序,为教学、科研提供科学资料.方法 采用病历统计调查法调查2007年1月至2009年10月我院乳腺科PICC置管患者护理病历216份.结果 216份病历中有80份存在记录缺陷,缺陷率37.0%,其中常规性记录缺陷32份,占14.8%,动态性记录缺陷42份,占19.4%,评价性记录缺陷6份,占2.8%.结论 PICC护理记录不容乐观,需加强护士PICC相关知识、病历书写技能培训及法律意识的培养,降低记录缺陷率.     

PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用

目的探索PDCA循环在护理记录书写质量管理中的应用效果。方法随机抽查2002年11月-2003年8月出院病历1 213份进行分析,在此基础上于2003年11月将PDCA循环运用于护理记录书写质量管理之中。结果随机抽查2004年1-9月的出院病历1 213份,对体温单、住院首次护理记录单、护理记录单、医嘱单记录缺陷与2002年11月-2003年8月出院病历1 213份分别进行2χ检验,均有显著性差异,P<0.01,管理后护理记录缺陷率明显降低。结论PDCA循环是提高护理记录书写质量的有效方法。     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

对综合性医院1080份护理记录质量分析

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变,是护理质量控制的重要部分.根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的<病历书写基本规范>[1],按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求,在实践中不断完善护理文书书写质量标准和二级质控检查制度,对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施中尚存在着一些问题,针对这些问题我们采取了相应的对策,并取得了良好的效果.现将我院2003年8月～2004年8月1 080份护理记录质量检查结果进行分析,以探讨提高护理记录质量的方法与改进措施,现介绍如下.     

护理记录存在问题分析及对策

2004年11月起,针对我院护理记录存在的问题,院、科二级质控小组运用三级结构即前馈控制、同期控制、反馈控制方法对护理记录进行全程质量控制,效果满意。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料2004年10月抽取100份护理记录进行质量分析,将存在的问题归纳为15类。2004年11月起,院、科二级质控小组对护理记录实施前馈、同期和反馈三级质量控制。1.2方法1.2.1前馈控制①加强法律法规学习:为提高对护理记录重要性的认识,减少医疗事故争议中对病历涂改部分的质疑和争论,杜绝不真实记录出现,保持医护文件记录的统一性,我们组织护理人员学习有关法律…