入院记录书写缺陷分析及建议

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果2009年9月～2010年12月共查阅病历2113份,入院记录出现缺陷736份,占34．83％。其中,主诉描述缺陷104份,占4．92％;现病史书写缺陷53份,占2．51％;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1．7％;初步诊断／入院诊断不完整139份,占6．58％。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。     

皮肤科门诊病历书写质量问题分析与对策初探

目的：探讨皮肤科门诊病历质量问题的原因及对策,旨在提高病历书写水平。方法：抽查某院2019年7月至2019年12月427份皮肤科门诊病历,评阅病历,查找缺陷,分析原因并提出对策。结果：质量缺陷175条。其中专科检查描述不规范最为常见,占43.43%;其次是现病史描述不清占24.57%;辅助检查记录不完整、既往史记录不完整和主诉不完整分别为12.57%、10.86%、8.57%。结论：应通过提高病历书写意识、医师分层定期培训、加强病历质控管理、建立奖惩机制等对策,提高皮肤科门诊病历书写质量。     

3000份入院记录缺陷分析

入院记录作为医疗文件的组成部分，既反映医疗质量，又反映医生的素质、专业知识水平和工作态度，它是教学的生动教材，是临床科研的主要资料，是处理医疗纠纷的法律依据，也是评价医疗质量和医院管理的重要信息材料。因而书写好入院记录是每个临床医生必不可少的责任。本文质检了本院内科病历3000份，现将其中存在的缺陷分析及讨论如下。一、缺陷分析1．缺陷类别从附表可看出，出现缺陷最多的是现病史不系统、症状描述简单，诊断分析逻辑性差、依据不充分，这两项可反映医生的业务素质、问病史的方法、对病情演变的分析和观察能力、语言修…     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

目的：对当前护理文书书写中潜在的医疗纠纷问题以及原因进行探讨分析。方法：在本院相关临床科室当中随机抽取2000份出院病历,并依据我国医疗单位所制定的《病历书书写规范》对所选取的2000份出院病历的书写质量进行评价。结果：在所抽查的2000份出院病历中,有176份病历具有书写缺陷,书写不合格率达到8.80%,其中共有24份医嘱单存在书写缺陷,132份体温单存有书写缺陷、20份护理记录单存有书写缺陷。结论：书写质量高的护理文书能够有效降低医疗纠纷的发生几率。     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

提高医学生临床见习期间病历书写质量的探讨

对本校2005年级临床医学专业学生在内科学见习期间书写的250份病历进行分析,发现其中问题最多出现在现病史、诊断、体格检查和主诉部分.按照<浙江省医院住院病历质量检查评分表-2008版>中的标准,上述四个项目分别被评为"丙等(单项得分＜80分)"的病历数为136份、132份、91份、75份,分别占总病历数的54.4%、52.8%、36.4%、30%.针对上述问题,提出了提高医学生对病历书写重要性的认识,强化病历采集环节的训练,认真组织病历讨论、分析及讲评的应对策略,以提高医学生的病历书写质量.     

临床医生岗前培训中病历书写缺陷分析

目的加强住院医生及进修医生对病历书写的基本功训练。方法随机抽取我院近两年来由住院医生及进修医生书写的病历600份并进行分析。结果有书写缺陷的病历为312份,缺陷率为52%,其中现病史书写缺陷率最高,为34%。结论住院医生及进修医生应加强岗前培训,重点掌握现病史的采集及描述,以提高病历书写质量。     

病历质量的缺陷与分析

目的 检查、分析病历首页书写缺陷及遗漏诊断的原因,指导临床医护人员提高病历书写质量,为解决漏诊问题提供决策依据. 方法对我院2006年1月～12月出院病历14 237份进行首页检查,对其中3477份出院病历进行遗漏诊断专项检查.结果 14 237份病历首页中自然信息项错填或漏填的发生率为2.28%(325份),医疗信息项书写缺陷发生率为4.38% (623项次),导致错填、漏填的原因是多方面的.被检的3 477份病历中共有62份发生漏诊,发生率1.78%,导致漏诊的原因主要与观念、业务水平、工作态度有关.结论 提高临床医生对病历首页填写的重视程度及对遗漏诊断导致严重后果的高度认识.加强培训,让每位临床医师逐渐了解和掌握国际疾病分类(ICD)的知识,让ICD能够对临床诊断及正确书写有所帮助,提高病历书写质量及医疗质量.     

220份不合格住院电子病历缺陷统计分析及对策研究

目的通过对不合格住院病历进行缺陷统计分析,讨论研究改进策略,从而提高病历质量。方法参照广西卫生计生委下发的《广西壮族在自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》制定该院《住院病历质量检查评分表》以作为评分标准,并收集该院病案管理委员会2012年至2014年每月在该院临床科室随机抽查出的220份不合格住院病历进行缺陷统计分析。结果 220份不合格病历中,单项否决项目未能按时完成有156份,占70.9%,入院录病史书写不完善的有146份,占66.4%,病历中记录内容相互矛盾即拷贝病历有123份,占55.9%,日常病程/上级医师查房记录完成不及时的有119份,占54.1%;请会诊无记录的病历有83份,占37.7%;特殊检查和用药病程无分析的有78份,占35.5%;异常检查结果病程无分析的有66份,占30.0%。结论应加强病历质量管理,医疗机构要完善病历质量管理体系及电子病历质量管理系统,加强医师病历书写方面的规范化培训,充分发挥临床科室科主任及专项质控员的能动性作用,同时加大奖罚力度,引进实用性强的管理工具开展专项病历质量管理,以促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

精神科住院病历首页中常见的错误及缺陷

住院病历是医务人员对患者疾病诊断、治疗、检查、护理等情况的记录，是重要的临床资料，病历书写质量关系重大。但至今尚有一些医生对此认识不足，在书写病历首页时，出现了一些不应该出现的错误，影响了住院病历的质量。笔者对北京地区2所精神病专科医院2005年出院的265份病历首页的错误与缺陷进行了调查，发现在病历首页中的9个项目有书写错误或缺陷。其原因可归纳为非技术性和技术性2种，为此，笔者提出了改进措施，希望能使病历书写质量能更上一层楼。     

住院病历主诉书写质量的分析

病历质量反映医院的总体医疗水平 ,主诉 ,是医师全面了解病人病情后 ,对病人主要病情的高度概括 ,其书写质量在病历书写质量中占有重要的地位与作用。通过随机抽取某医院 10 0份住院病历“入院记录”中的主诉 ,进行调查统计 ,并对提高主诉书写质量进行了探讨。一、主诉的内在特征及其书写质量存在的问题(一 )主诉的内涵性 :主诉是医师对病人入院前病情的高度概括和描述 ,要求医师对病人发病过程必须全面了解 ,并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。因此 ,主诉从一个侧面程度不同地反映了医师的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别…     

病程记录书写缺陷原因分析及建议

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2113份,病程记录出现缺陷总频次为2274例次。其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40．81％;重要检查结果缺病程记录866例次,占38．08％;病程记录书写不规范231例次,占10．16％;“记账式”病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4．35％。结论临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录;青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度;强化带教老师及科主任的责任心;简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等。     

眼科住院病案的书写质量检查

病案室对本院1997年全年眼科住院病案书写质量进行了抽样检查,共随机抽取526份眼科住院病案。 1 存在的主要问题 1.1 病案书写字迹潦草413份,占样本量的78.5％,特别是医生签字无法辨认。 1.2 病案首页项目填写不全589份,占样本量的96.8％。特别是出院记录不及时完成,手术操作名称不全,确诊日期和过敏史不填等,个别病案没有主任签字。 1.3 病案书写专科性不强的217份,占样本量的41.3％。如没有明确的诊断,或诊断主次顺序颠倒,有的中英文混用,乱用符号代替,或者专科术语表达不准确。也有些诊断写缩略词,如:老年性白内障简写为“老白”。病程记录缺乏分析和连续性等。 1.4 病案书写的逻辑性不强385份,占样本量的73.2％。①在书写病案时主诉三要素没有很好的掌握,主诉含糊不清,或用特殊检查结果来代替主诉。②现病史记录不详细。③使用医学术语不规范。 1.5 病案书写的针对性不强198份,占样本量的37.6％。有些病案诊疗计划针对性不强,特别是术前交待针对性不     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

妇产科病历缺陷分析及防范对策

目的 分析妇产科病历书写缺陷的原因并探讨防范对策。方法 对2012年1月~2013年3月间我院妇产科收治的836例患者病历进行分析,包括缺项与漏项、连贯性、及时性、真实性、重点突出与否、记录与医嘱是否吻合和医护记录是否一致,并针对性提出对策。结果 共有257份病历存在缺陷,缺项与漏项、缺乏连贯性、缺乏及时性、缺乏真实性、重点不突出,记录与医嘱不吻合和医护记录不一致各占48.6%、17.9%、16.7%、6.6%、6.2%和3.9%。结论 应增强医护人员法律意识并要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

2000份出院病历病案质量的监控分析

目的针对病案中存在的缺陷,分析原因,提出相应的对策,进一步提高病历书写质量。方法根据《中国病案协会住院病历质量检查评价标准》的要求对2008年随机抽取的2000份病历进行终末质控,对存在的缺陷进行全面评价、讨论。结果2000份病案中缺陷病案995份,缺陷例次为3890例次。结论为使病案质量在现有基础上达到更高水平,需要做以下工作：规范病历书写的培训;加强质控力度;定期举办病案展评;加强医德医风和责任心教育。     

护理文书的写作规范

目的 规范护理文件书写,提高护理文件书写质量,提高护理质量,在发生医疗纠纷时做到举证有力。方法 随机抽取2014年1—10月和2015年1—10月,每月各20份女性输卵管结扎病历作为随机组和对照组。通过对2014年的200份病历的体温单、临时医嘱单、护理记录单相关内容书写缺陷进行分析、整改,与整改后的2015年200份病历的体温单、医嘱单、护理记录单相关内容书写进行比较。结果 体温单出入院时间书写超格、涂改欠整洁、生命体征与其他文书记录不一致、脉搏描绘不等圆、连线不正确、大便次数不真实、临时医嘱有两对半而缺检验报告、护理记录涂改欠整洁、入院至手术同一护士同一时间段执行、入院至出院与护理记录书写同一护士签名的情况与整改前比较,整改后得到明显改善,差异有统计学意义(P<0.05);护理记录书写正确率明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 通过原因分析、整改措施的执行,护理人员的法律知识、业务知识、书写质量有了进一步的提高,一旦发生医疗纠纷也能做到举证有力。