失效模式和效应分析在产科护理不良事件管理中的应用

目的 探讨失效模式和效应分析(FMEA)在产科护理不良事件管理中的应用效果.方法 将2010年7～ 12月入住甘肃省妇幼保健院产科的1878例孕妇为对照组,按产科护理常规护理;2011年1～6月2016例孕妇为观察组,在常规护理的基础上,运用FMEA对产科常见护理不良事件的失效模式进行前瞻性分析、评估、计算RPN值,找出导致护理不良事件的高危因素及高危操作步骤,制定防范的优先行动计划和改进措施.结果 观察组各失效模式的RPN值明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);观察组半年内上报的护理不良事件67例(3.32％),对照组半年内上报的护理不良事件135例(7.19％),差异亦有统计学意义(P＜0.05).结论 应用FM EA对产科护理不良事件进行评估、分析和采取相关措施,可以提高护理人员对产科护理不良事件的预见性,降低护理不良事件的发生率,促进医疗安全.     

PDCA循环管理在规避产科护理不良事件中的应用效果

[目的]探讨PDCA循环管理在规避产科护理不良事件中的应用效果。[方法]采用前后对照的方法产科2015年1月—2015年12月在科室内实施PDCA循环管理,从人、物、环、法4个方面对不良事件进行分析,按照计划、实施、检查、处理4个阶段来进行过程监控与质量管理,比较PDCA管理前后产科护理不良事件及病人满意度的变化。[结果]PDCA循环管理后,病人用错药物、病情观察不详、产程观察不细、护患纠纷等不安全事件发生率低于管理前,不安全事件呈报率低于管理前,差异有统计学意义(P0.05)。PDCA循环管理后病人在服务态度、健康教育、病区管理、护理技术等护理满意度方面均高于管理前,差异有统计学意义(P0.01)。[结论]PDCA循环管理实现了不良风险的事前预防,有效规避了产科护理不良事件的发生,提高了病人的护理满意度。     

Vincent临床事件分析法对184例护理不良事件的归因分析

[目的]了解Vincent临床实践分析法在护理不良事件改进中的作用。[方法]应用Vincent归因法对某医院2016年—2017年上报的184例不良事件进行归因分析,并提出改进措施。[结果]归因分析显示,184例护理不良事件发生的组织管理因素主要是工作规章制度不健全,占3.26%;工作任务因素主要是医护、护护沟通不到位,占5.43%;环境因素主要是病区环境和后勤保障,各占0.54%;个人因素主要是未落实查对制度和工作不严谨,分别占17.93%和16.30%;病人因素主要是病情因素,占34.24%。[结论]应用Vincent临床事件分析法对护理不良事件进行归因分析,有助于减少护理隐患事件发生,确保护理安全,有助于护理质量持续改进。     

质量持续改进在护理不良事件管理中的应用

目的 探讨质量持续改进在护理不良事件管理中的实施方法及效果.方法 将质量持续改进的"四阶段、八步骤"应用于2015年1~12月网络直报的护理不良事件管理中,比较分析2014年质量持续改进前和2015年质量持续改进后,护理不良事件上报率、上报合格率以及整改措施落实率等指标.结果 质量持续改进后,护理不良事件上报率由2014年的89%(上报121件,漏报15件)上升为2015年的98%(上报233件,漏报5件),实施前后比较差异有统计学意义(P=0.000);质量持续改进后,护理不良事件上报合格率由2014年的60%(上报121件,合格73件)上升为2015年的99%(上报233件,合格230件),实施前后比较差异有统计学意义(P=0.005);质量持续改进后,护理不良事件整改措施落实率由2014年的51%(62/121)上升至2015年的92%(214/233),实施前后比较差异有统计学意义(P=0.001).2015全年制定或修订25条制度、标准、流程其中有15条证实合理有效在全院推广使用.结论 将质量持续改进用于护理不良事件管理中,可以提高不良事件上报率以及上报合格率,有利于各项整改措施的落实和提升实施效果,促进医院安全文化的建立,保证患者的安全.     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

护理质量指标在不良事件管理中的应用

目的运用基础护理质量指标,分析不良事件的发生原因,为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法收集我院内科2012年11月~2013年5月上报的80例不良事件,按照基础护理质量指标进行分类,分析严重程度和发生不良事件护理人员的基本资料。结果护理不良事件发生的前三位依次为用药错误、跌倒和非计划性拔管;其中警告事件1例,不良事件41例;职称为护士和工作时间≤5年的护士发生不良事件的比率最高。结论严格落实核心制度,加强高风险人群的教育和管理,提高服务质量,是避免不良事件发生、确保患者安全的重要保证。     

六西格玛管理在护理不良事件中的应用

目的:探讨六西格玛(6δ)管理在压疮、跌倒或坠床等护理不良事件中的应用效果。方法:将我科2013年1~12月采用常规方法进行压疮、跌倒或坠床等护理不良事件管理作为对照组,将2014年1~12月实施六西格玛方法管理作为干预组。比较护理不良事件的发生率。结果:干预组护理不良事件发生率低于对照组(P0.05)。结论:实施六西格玛管理可减少护理不良事件的发生,保证患者安全,有助于优化护理流程,实现护理管理信息化。     

SHEL模式在神经内科护理不良事件原因分析中的应用

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的应用效果,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2014年1月~2016年12月本院神经内科发生并主动上报至护理部的66例护理不良事件进行回顾性分析。结果 66例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共63例,占95.5%;与护理工作场所及设施有关的6例,占9.1%;与临床环境有关的20例,占30.3%;与当事人及他人有关的36例,占54.5%。结论应用SHEL模式可全面分析不良事件的根本原因,临床可据此制订相应管理对策,如加强培训、提高护士业务素质和能力,加强沟通与健康宣教,完善硬件建设和工作流程,从而有效降低不良事件的发生率,确保护理安全。     

案例分析在护理不良事件管理中的应用

目的探讨案例分析在护理不良事件管理中的应用效果。方法以国家医院管理研究所的护理不良事件分类为标准,选取我院发生的真实案例进行标准化,组建案例库,每月对发生不良事件的科室进行同类别案例分析,每季度进行院级层面的案例分析,针对相关因素制订整改措施。比较案例分析前(2013年1月—2014年12月)和分析后(2015年1月—2016年12月)不良事件发生率。结果应用案例分析后,护理不良事件发生率由0.115%下降至0.066%(χ~2=18.651,P=0.001)。结论案例分析通过提升护士的风险防范意识,促进医院环境及制度流程的改善,有效降低护理不良事件发生率。     

产科护理管理中实施强化安全管理对护理质量及不良事件的影响

目的 探讨产科护理管理中实施强化安全管理的效果.方法 选取2015年9月~2016年1月实施强化安全管理前产科住院孕产妇114例为对照组,另选取2016年2月~2016年7月实施强化安全管理后产科住院孕产妇114例为观察组.观察两组孕产妇不良事件发生情况、对护理质量的评价及护理满意度.结果 观察组护理不良事件发生率为3.51%,同对照组14.04%对比,差异有统计学意义(P<0.05);观察组孕产妇对护理操作、护理态度、沟通能力及处理问题能力各项护理质量的评分均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组护理满意率为94.74%,同对照组82.46%对比,差异有统计学意义(P<0.05).结论 强化安全管理应用于产科护理管理中,可有效降低护理不良事件发生风险,提升护理质量,提高孕产妇护理满意度,值得推广.     

不良事件回顾分析在护理质量查房中的应用

不良事件(adverse events,AE)是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为差错和事故[1]。医疗AE不仅造成患者及家属的重大损失,而且导致医院社会信誉下降,患者群体安全感丧失[2]。护士长在护理质量查房中,引入AE案例回顾分析的方法,使护士增强责任意识,减少AE的发生。我科自2011年开始将AE回顾应用在护理质量查房中,效果较好。报告如下。1实施方法及结果     

机器学习法在护理不良事件管理中的应用研究进展

概述了护理领域常用的机器学习算法,对其在不良事件预测、监测、评估和原因分析等方面的应用进展进行综述,以期为推动护理信息化管理提供参考。     

SHEL模式在预防手术室护理不良事件中的应用

目的:评价SHEL模式在手术室护理不良事件防范中的应用价值。方法:采用SHEL模式系统分析我院2011年手术室上报护理不良事件41例发生的原因及监控管理体系中的缺陷,采取整改措施并进行跟踪验证,对采取整改措施前后上报的不良事件进行比较分析。结果:针对性改进措施后,2012年手术室报告护理不良事件17例和2011年相比较,上报不良事件发生率降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:应用SHEL模式分析不良事件发生的原因,根据相关因素制定有效的措施,可减少不良事件发生。     

不良事件信息化管理在护理安全管理中的应用

为进一步使我院护理安全管理工作更加系统化、科学化、标准化,调动全院护士主动参与识别、上报不良事件,加强安全管理,我院护理部与网络中心合作开发了不良事件信息化管理软件,建立"针对系统+非惩罚性环境"的上报体系,通过网上填报、软件整理信息,专家团队讨论分析及时给予反馈的机制,提高管理工作效率,促使护理安全管理举措落到实处.     

信息技术在护理不良事件管理中的应用进展

<正>随着社会和科技的进步,信息技术迅猛发展,被广泛应用于政治、经济、文化和个人生活等各个领域,发挥着越来越重要的作用。信息技术具有高效、方便、快捷的特点,能够简化工作流程,提高工作效率,保障信息共享,被广泛应用于医疗护理领域~([1-2])。近年来,医疗安全越来越引起人们的广泛关注。不良事件发生率高、后果严重,全球每年约21万~44万患     

头脑风暴法在护理不良事件分析中的应用设计

头脑风暴法又称智力激励法,是由美国创造学家A.F奥斯本于1939年首次提出,1953年正式发表的一种激发创造性思维的最常用方法.它是让所有参加者在自由愉快、畅所欲言的气氛中,自由交换想法或点子,并以此激发与会者创意及灵感,使各种设想在相互碰撞中激起脑海的创造性＂风暴＂.     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据。[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月—2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析。[结果]护理不良事件排在前3位的依次为：给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%。[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生。     

护理不良事件的讨论在护理工作中的作用

本文通过分析护理不良事件发生的原因并对不良事件进行调查统计,发现用药不当、管理不规范以及护理人员缺乏责任心是目前护理不良事件频发的主要原因,根据这些,本文提供了相关的改进措施和相关建议,旨在解决护理不良事件发生的问题,促进护理工作持续健康发展.     

质量管理工具在护理不良事件分析与改进中的应用

目的探索在护理不良事件分析与改进中如何运用质量管理工具。方法 2015年一季度,护士主动上报护理不良事件共计55件;运用柏拉图找出改进重点,以改进重点之一导管故障为例,运用柱状图、层别法、柏拉图、鱼骨图分析要因,针对要因拟定改进措施并实施。结果 2015年二季度、2016年一季度导管故障发生率均较2015年一季度下降。结论护理不良事件分析与改进需要准确选择质量管理工具,运用质量管理工具解决系统问题是护理不良事件管理的有效方法。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据.[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月-2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析.[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%.[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生.