2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式及开展现状研究

基于上海市“1+1+1”签约分级诊疗模式,潍坊社区卫生服务中心与上海交通大学医学院附属仁济医院协同合作,以2型糖尿病为突破口,建立了2型糖尿病“全科-专科”分级诊疗协作管理模式。该模式以设立在社区卫生服务中心的“仁济-潍坊”糖尿病专病工作室为载体,明确了糖尿病的分级诊疗标准和转诊流程,并要求药品配置和实验室检查同质,本文主要介绍其开展模式和实施效果。通过“全科-专科”共同管理,能够合理兼顾各级医疗机构的利益,同时提高了社区卫生服务中心的医疗能力和水平,有助于为患者提供优质、高效、便捷、连续的医疗服务。     

上海市“1+1+1”医疗机构组合签约策略实施现状的质性研究

背景　上海市为构建分级诊疗体系,与家庭医生制度相结合,2015年3月启动了新一轮社区卫生服务综合改革,推行“1+1+1”医疗机构组合签约策略（“1+1+1”签约）。目的　了解上海市“1+1+1”签约实施状况,分析政策实施中遇到的问题,为进一步推进“1+1+1”签约提供参考建议。方法　2017年7—9月,对上海市6家社区卫生服务中心的医务科长共6人就目前该中心“1+1+1”签约的实施状况,包括开始推行时间、签约率、签约方式、宣传策略、4项主要优惠政策（长处方、延伸处方、预约上级医院号源、转诊）实行状况、家庭医生“1+1+1”签约的服务内容进行数据资料咨询;采用一对一半结构式访谈法对这6家社区卫生服务中心的家庭医生共18人就“1+1+1”签约实施过程中遇到的问题及建议进行访谈。所有数据资料、访谈内容根据主题和内容分析法,进行总结、归纳和分类。结果　截至2017年7月底,6家社区卫生服务中心的平均签约率为9.47%,≥60岁人群的签约率为51.35%,其中4家以门诊签约为主,另外2家以并行开展家庭医生工作室签约及门诊签约为主;6家社区卫生服务中心均采取实行的优惠政策作为签约宣传策略,以居民就诊时宣教及居委协助宣传为主;均已实行长处方、延伸处方政策,5家已实行预约上级医院号源及转诊政策。家庭医生服务内容主要包括基本诊疗、便捷配药、预约及转诊、健康管理、慢性病管理、健康咨询、医疗费用控制。实施过程中主要存在医保药占比（即药品费用与就诊总费用的比值）难控制,预约号源及转诊绿色通道不畅,各项相关配套政策不完善,绩效考核指标不合理,家庭医生工作收入付出不成比例,签而不约等问题。结论　上海市“1+1+1”签约政策陆续在各个社区卫生服务中心实行,在提高签约率、实施各项优惠政策、落实各项服务等各方面都取得了初步成果。建议加大宣传,完善各项相关配套政策,加强上下级医院协作,合理制定考核指标,真正落实签约服务,从而尽快推进“1+1+1”签约实施进程,促进分级诊疗模式的建立。     

慢性心力衰竭“全科-专科”分级诊疗协作管理模式及开展现状研究

基于上海市“1+1+1”签约分级诊疗模式，潍坊社区卫生服务中心与上海交通大学附属仁济医院协同合作，以慢性心力衰竭（慢性心衰）为例，建立慢性心衰“全科-专科”分级诊疗协作管理模式。该模式以设立在社区的“仁济-潍坊”慢性心衰专病工作室为载体，从心功能分级、体质量监测改变、B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）三方面共同制定慢性心衰的分级诊疗标准和转诊流程，同时实现药品和实验室检查的同质化，本文主要介绍其开展模式和初步实施效果。通过“全科-专科”共同管理，一方面实现优质医疗资源适当下沉，提高全科医生的诊疗能力，便于简单有效识别疾病严重程度；另一方面设立专职助理员规范患者体质量监测和连续性管理，提高患者自我管理的依从性，从而有助于形成急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。     

我国分级诊疗制度的研究热点与演化历程分析

背景　目前,分级诊疗制度成为深化医改的重中之重,了解其研究热点和研究演化显得尤为重要。目的　系统地梳理我国分级诊疗制度研究的发展趋势和演变进程,把握其知识基础、研究热点及发展方向,为后续研究提供科学的参考依据。方法　于2019年1-7月,以中国知网数据库为数据来源,以“分级诊疗”“分级医疗”“阶梯医疗预防网”“划区分级分工医疗制”“划区分级分工医疗服务制”“分级分工医疗制”“社区首诊”“基层首诊”“急慢分治”“双向转诊”“上下联动”“分工诊疗”“分工医疗”“有序医疗”“有序诊疗”“医疗服务体系+整合”“医疗服务体系+分级”“医疗机构+分工协作”为关键词系统检索与我国分级诊疗制度有关的文献,检索时间为1949-01-01至2019-07-31。采用Excel保留并分析数据,对纳入文献的作者、题名、文献来源、发表机构、发文量等信息进行描述性统计分析,运用CiteSpace获取我国分级诊疗制度研究成果的期刊、机构合作、作者分布;通过高频关键词分析,确定研究的热点领域;通过时区图、聚类词和突现词确定研究的前沿领域与发展趋势变化。结果　最终纳入文献1 233篇,发文量最多的期刊为《中国全科医学》（287篇,23.28%）,发文量前5位的期刊均来源于北京大学《中文核心要目总览》（合计729篇）,超过总发文量的一半。研究成果高产机构主要围绕以华中科技大学、首都医科大学和原国家卫生计生委、复旦大学、北京大学为核心的4个机构合作群;核心作者共有68位,共发文457篇,占文献总数的37.28%;“社区卫生服务”“医联体”“影响因素”“全科医生”一直是分级诊疗研究领域的热点名词。1949-1978年出现了“爱国卫生运动”“床位”“门诊病人”聚类标签和“效果评价”“影响因素”“医疗”关键词;1979-2008年出现了“医疗”“医疗保险制度”聚类标签和“社区卫生服务”“双向转诊”“社区卫生服务机构”等关键词;2009-2018年出现了“基层医疗卫生机构”“医养结合”“医疗服务体系”“医疗保险”聚类标签和“医疗服务体系”“分级诊疗”等关键词。结论　我国分级诊疗制度研究文献数量增加速度加快,但研究成果有待进一步提升。机构间合作较多,但作者间的合作交流较局限,未形成稳定的核心作者群。研究热点逐渐多元化,研究方向不断细化;如何通过更紧密的交流协作,从制度层面寻找一个另辟蹊径的创新之路是值得研究的问题。     

基于医联体的社区“四站式”康复服务模式探讨

为整合区域医疗资源,落实分级诊疗,使患者获得规范、有效、连续的康复服务,在华东医院—静安区康复医联体下,上海市静安区建立了二、三级医院-社区卫生服务中心-社区站点-家庭“四站式”康复服务新模式。本文介绍了“四站式”康复服务模式的内涵、构架,分析康复医联体的双向转诊机制、用药联动机制、资源共享机制、质量控制考核体系的四大优势,同时也对康复医联体的未来境况及存在的问题提出建议。     

“新医改形势下全科人才培养”主题研讨

本文就“新医改形势下全科人才培养”进行主题研讨。其中,曾学军主任就全科医生培养目标、全科师资队伍建设发表意见,沙悦副教授从医学院校教育、毕业后教育、继续教育3个方面总结了北京协和医学院在全科人才培养中的做法,王芳主任提出了东城区全科人才培养中的尚存问题和对策建议,沈蔷副主任介绍了东城区信息化教学模式,王辉主任总结了朝阳区高碑店社区卫生服务中心在提高基层医疗服务能力方面的实践,曹桂丽医生分享了在北京协和医院与东城区社区卫生服务管理中心联合举办的培训中的收获与体会。希望本文可以对各地区开展全科医生培训提供借鉴与参考。     

家庭医生主题研究领域的知识图谱分析

背景　家庭医生签约服务是贯彻实施分级诊疗制度的重要环节,家庭医生签约率、签约模式以及签约服务内容是广大学者探讨的重点内容。但是目前对家庭医生主题研究进行可视化分析来探测该领域的热点和发展趋势的文献不多。目的　本研究通过检索中国知网和万方数据知识服务平台,对相关文献进行分析,探测家庭医生领域的研究热点和发展趋势。方法　2018-06-03,以“家庭医生”“全科医生”“社区医生”“全科医师”为检索关键词,对2011-2018年在中国知网和万方数据知识服务平台中发表的相关文献进行检索。采用Citespace 5.2.R2软件根据研究机构发文数量、地理位置、关键词共现、研究趋势、突现词、聚类图谱方面进行分析,探测我国家庭医生主题研究领域的研究热点和未来趋势。结果　共检索出2 565篇文献,剔除与家庭医生主题研究领域明显不相关、报纸发表以及重复发表的文献后,最终纳入867篇文献进行分析。研究机构发文分析显示,参与家庭医生主题研究领域的研究机构共计87所;发文数量排名前十的研究机构为复旦大学发文数量为44篇,北京大学和首都医科大学发文数量为17篇,重庆医科大学发文数量为16篇,上海市浦东卫生发展研究院发文数量为13篇,上海交通大学发文数量为12篇,上海市预防医学研究院、上海浦东新区潍坊社卫生服务中心、海南师范大学发文数量均为10篇,广州医科大学发文数量为9篇;从研究机构地理位置来看,发文数量排名前十的机构中复旦大学、重庆医科大学、上海市浦东卫生发展研究院、上海交通大学、上海市预防医学研究院、上海浦东新区潍坊社卫生服务中心、海南师范大学、广州医科大学位于我国南方地区。从关键词共现来看,社区卫生服务、家庭医生、全科医学、分级诊疗、全科医生、健康管理出现频率很高,说明这些方面是研究关注的热点。从研究趋势来看,2011-2014年出现了社区卫生服务、家庭医生式服务、全科医学、家庭医生制度、健康管理、签约服务等宏观词汇。2015-2018年出现了糖尿病、分级诊疗、影响因素分析、家庭医生签约模式、培训词汇。从突现词来看,“社区卫生”“全科医学”“家庭医生”“健康管理”“影响因素”突现。从聚类图谱来看,可视化分析后得到全科医生、健康管理、政策建议、家庭医生式服务、家庭医生服务、培训、满意度在内的7个聚类。家庭医生领域的研究热点及发展趋势为健康管理、全科医学教育、家庭医生签约服务。结论　健康管理、全科医学教育、家庭医生签约服务等方面是我国家庭医生主题研究的热点,发展趋势倾向于重点人群的疾病预防和健康管理、家庭医生的教育、规范化培训、签约服务的模式、服务形式等方面。     

基于政策计量与图谱分析的上海市分级诊疗政策研究

背景　我国新医改已经第十年,分级诊疗政策作为改善人民医疗问题、提升人民医疗体验感的重要举措之一,亟须对其发布规律及关注重点进行系统的、科学的整理与分析。上海市是我国省级综合医改试点城市,且分级诊疗政策提出较早,对其进行分析具有较高的价值。目的　通过上海市政府发布在其官网的分级诊疗政策,了解上海市分级诊疗政策现状,并通过对政策关键词的深入分析,探索分级诊疗政策的关键节点,为政策制定提供参考。 方法　在“中国上海”网站（http://www.shanghai.gov.cn/）中,以“分级诊疗”为关键词在“政府信息公开”栏目内进行检索与整理,最终得到2010年10月-2018年8月的政策文件77条。查阅《中国卫生健康统计年鉴》2018卷、《中国卫生和计划生育统计年鉴》2013-2017卷,以及《中国卫生统计年鉴》2009-2012卷,从中获得历年上海市分级诊疗相关卫生统计数据。在中国知网、万方数据知识服务平台,通过关键词“上海”“分级诊疗”“效果评价”,检索2014年8月-2019年8月与上海市分级诊疗实施效果相关的文献。利用Microsoft Excel 2016软件和Microsoft Access 2016软件建立数据库并录入数据进行政策计量与分析,图谱分析则是基于Python 3.6.6的jieba 0.39中文分词程序及Ucinet软件实现,同时采用文献法对已有研究进行整理总结。结果　2010-2013年分级诊疗政策文件发布数量较少,2014-2017年分级诊疗政策文件发布的数量迅速增长,年均增速达到164.58%。共得到186个关键词,经政策关键词中心性分析得到“医疗”“管理”“卫生”“服务”等是分级诊疗政策的关键节点。进一步分析关键词词频可得2016年对医疗保险关注度、2017年对中医药的关注度较高。截至2018年8月,家庭医生“1+1+1”医疗机构组合签约人数已超480万,社区卫生服务中心诊疗人次年均增速为6.29%,2017年达到8 690.63万人次,同时2017年市级医院收治高难度病例数增长了70%,占比提高了1.39%;高难度手术例数增长了64%,占比提高了4.71%。结论　上海市分级诊疗政策数量不断增加,市级医院与基层医疗卫生机构职能区分更清晰,平稳发展,分级诊疗效果显现。上海市应以继续医疗卫生管理与服务为关键点,不断完善与贯彻配套政策规范,充分结合医保政策、中医药发展等方面,快速推动构建满足社会需求的分级诊疗体系。     

基于“签、约、服”三环节的医防融合式家庭医生工作室构建研究

提高基层医疗卫生服务能力,为居民提供优质、高效的家庭医生签约服务,是目前基层医疗卫生机构需要解决的重点问题之一。家庭医生工作室是推进家庭医生服务的重要形式与载体,可以有效整合区域内医疗资源,更好地促进分级诊疗,同时提高居民的获得感和满意度。重庆市渝中区大溪沟街道社区卫生服务中心自2016年开始积极探索家庭医生工作室建设,紧扣签约服务的“签、约、服”三环节构建医防融合式家庭医生工作室,建立了“三定”（定岗、定任务、定分配）、“三优”（优化服务内容、服务流程、服务渠道）、“两衔接”（全科医生与市级专家、社区卫生与市级医院资源整合衔接）的有效签约服务模式。本文介绍了医防融合式家庭医生工作室的团队建设、服务内容及服务方式,并对其构建策略进行汇总分析,以期为其他地区的家庭医生工作室建设提供参考。     

全科统筹门诊在分级诊疗中的实践与效果研究

建立分级诊疗制度,是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措,是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。全科医生是居民健康的“守门人”,也是分级诊疗过程的直接参与者。为进一步深化社区医疗卫生改革,构建合理有序的分级诊疗制度,上海市浦东医院联合多家社区卫生服务中心在辖区医疗联合体（医联体）内率先启动了以全科医生为核心的全科统筹门诊,并对这一模式进行了实践和探索。本文总结了该模式的特点,分析了实施过程中的优势和不足,并提供可行性建议,以期为医联体内畅通双向转诊、落实分级诊疗,从而引导患者有序就诊、合理分配医疗资源提供参考。     

医联体“专全结合”慢性病管理模式及其对开展分级诊疗的作用研究

目前,我国医疗资源分配不均衡,优质资源多集中于三级医院,导致分级诊疗难以落实到位,无法满足人民群众对健康的高要求,因此医药卫生领域的供给侧改革势在必行。《“健康中国2030”规划纲要》提出创新医疗卫生服务供给模式,全面建立成熟完善的分级诊疗制度。医联体模式可以通过整合内部医疗资源,引导优质资源下沉,进而实现分级诊疗的目标。本文以首都医科大学附属北京朝阳医院医联体的“专全结合”慢性病管理团队为例,介绍了团队内的综合医院专科医师、社区医院全科医生及健康管理师如何开展医联体特色的家庭医生式签约服务,并分析其特点和积极作用,为分级诊疗的全面实施提供参考。     

大团社区卫生服务中心签约居民对签约服务期望值和实际值差异的分析及其对策研究

背景　社区卫生服务中心作为政府向老百姓提供基本医疗和公共卫生服务的平台,其高效、有序的服务将提升家庭医生签约服务工作的运行效率,满足居民基本健康需求。目的　分析大团社区卫生服务中心签约居民对签约服务期望值和实际值差异,了解大团社区卫生服务中心的运行现状,并针对存在问题提出对策。方法　2017年4-6月,采用简单随机抽样法抽取大团社区卫生服务中心的签约居民。采用自行设计的《签约居民对社区卫生服务期望值和实际值的评价调查表》对签约居民进行面对面问卷调查。调查问卷共3个维度25个条目。维度1：对社区卫生服务中心就诊环境、服务态度、医生诊疗技术、辅助功能平台建设4个项目进行评价（包括期望值和实际值）;维度2：签约居民对社区卫生服务中心的科室环境、人员服务态度及诊疗技术进行评价（实际值）;维度3：对社区卫生服务中心医生操作类服务项目、临床检验类项目、放射/超声/心电类检查项目、药物供应项目4个项目进行评价（实际值）。结果　共发放调查问卷400份,回收396份,回收有效问卷390份,有效回收率为97.50%。390例签约居民中,206例（占52.82%）签约居民表示“最关注医生诊疗技术”,75例（占19.23%）表示“最关注辅助功能平台建设”。就诊环境期望值得分（8.34±1.27）分,实际值得分（8.23±1.34）分,服务态度〔期望值得分（8.49±1.17）分,实际值得分（8.22±1.29）分,医生诊疗技术期望值得分（8.59±1.06）分,实际值得分（8.14±1.24）分,辅助功能平台建设期望值得分（8.25±1.27）分,实际值得分（7.97±1.33）分。签约居民评价科室环境的实际值得分的前3位依次是全科门诊（8.42±1.25）分、门诊大厅（8.37±1.23）分、中医门诊（8.28±1.32）分。签约居民评价社区卫生服务中心医生操作类服务项目实际值得分为（7.95±1.40）分;临床检验类项目实际值得分为（7.92±1.33）分,放射/超声/心电类检查项目实际值得分为（8.01±1.23）分,药物供应项目实际值得分为（7.66±1.38）分。其中209例（占53.59%）签约居民认为急需改进“药物供应项目”,98例（占27.22%）签约居民认为急需改进“医生操作类服务项目”。结论　签约居民最关注社区卫生服务中心的医生诊疗技术,其期望值与实际值差距也较大;对医生操作类服务项目评价较低,且药物供应无法满足其需求。建议在政府指导下,建立“家庭医生工作室”、引入内部竞争机制、转变绩效考核标准,加快推进人才队伍建设,通过“制度+科技”管理模式,加强社区卫生服务中心平台功能建设。     

医师“拒诊权”相关问题的思考

近年来,国内医患矛盾激化,伤医事件频发,使得医师成为“高危”职业。为维护医师的权益,法律界和伦理学界对于医师“拒诊权”的讨论已经甚嚣尘上。医师有不得拒绝诊疗的义务,但是拒绝对患者实施诊疗服务必然有其深层的原因。本文立足于法律和伦理层面,指出医师“拒诊权”存在的问题,并对如何完善相关法律规定及现实操作进行思考,以达到改善医患关系、减少医疗纠纷的目的。     

西部地区“1+1+1”分级诊疗模式推行动力不足的原因与对策探讨

“1+1+1”分级诊疗模式指居民与家庭医生团队签约的同时,自愿选择1家区级和1家市级医疗机构签约,形成“1+1+1”签约组合模式。其目的为合理配置医疗资源、节约成本、提高效率,以解决城乡居民“看病难、看病贵”问题,实现科学合理的就医格局。本文结合近年来西部地区分级诊疗实施现状,从政府、医疗机构、患者3个层面分析了西部“1+1+1”分级诊疗模式推行动力不足的原因,并给出相应发展建议,以期助力西部地区分级诊疗的持续推进。     

疾病谱视角下社区儿科的需求研究：以上海市崇明区为例

背景　厘清就医疾病谱特征有助于合理分流患者,推动不同类型医院的优质发展。目的　本研究通过分析上海市崇明区儿童就医疾病谱,旨在掌握崇明区儿童就医疾病的构成特征和各级医疗机构儿童疾病的接诊特征,为合理引导崇明区儿童分级诊疗和社区儿科发展提供科学依据。方法　对2016-2018年崇明区所有医院卫生信息平台中0~18岁儿童疾病诊断进行疾病谱顺位及构成比分析,深入挖掘疾病谱随年份变化趋势、不同年龄和不同级别医疗机构的疾病谱差异。结果　崇明区21所医疗机构2016-2018年共收治门诊患儿410 711人次,住院患儿15 665人次。门诊与住院患儿中,呼吸系统疾病始终排在第一位,消化系统疾病始终位居前三顺位;门诊患儿中“皮肤与皮下组织疾病”占比较大,达第三顺位;住院患儿中“起源于围生期的某些情况”居第三顺位,均以0~5岁患儿为主;三级医院接诊儿童数量远大于社区卫生服务中心,且三级医院患儿逐年上升,社区卫生服务中心患儿数量逐年下降。结论　崇明区儿童就医疾病谱与其他地区差异不大,但应在防治过程中,加以关注区域内特殊情况,如0~5岁儿童高发的“皮肤与皮下组织疾病”和“起源于围生期的某些情况”;要实现崇明区儿童分级诊疗,亟须发展社区儿科以有效提高当前社区卫生服务中心儿童常见病的诊疗能力。     

从耵聍栓塞和鱼刺卡喉及眼部异物等取出探讨全科医学的执业范畴

经过近十年的“医改”，尽管我国全科医学的发展取得了长足进步，但由大医院、大机构、政府社区卫生服务中心主导的全科诊疗，并未明显地将“全科诊疗”水平提高到发达国家的服务标准。本文通过耵聍栓塞、鱼刺卡喉、眼部异物等取出3个病例，回顾中国内地的“分科与专科”操作以及全科医生和专科医生的发展历程，了解国内外全科医学的诊疗现状，对国内“全科医学的执业范畴”进行探讨，并结合世界家庭医生组织（WONCA）理念及学习发达国家经验，分析全科医学学科的诊疗内容与范围。     

重庆市社区居民对社区卫生服务的情感倾向研究

目的 了解重庆市社区居民对社区卫生服务的情感倾向,为社区卫生服务的发展提供参考。方法 抽取重庆市9个主城区的社区居民450人为调查对象,于2013年12月-2014年2月采用自制调查问卷进行调查,调查内容主要为居民的一般情况,对社区卫生服务的知晓、利用情况和总体态度,对社区卫生服务的情感倾向三个方面。结果 共发放问卷450份,回收有效问卷402份,问卷的有效回收率为89.3%。知晓社区卫生服务的有346人,知晓率为86.1%;知晓且利用过社区卫生服务的有216人,利用率为53.7%。346名知晓社区卫生服务的居民对社区卫生服务的总体态度评分为（2.67±0.78）分。在居民对“医护人员的诊疗水平值得信赖”“医护人员的服务态度感到满意”“社区卫生服务机构的环境足够舒适”“医疗设施感到安全放心”“从住所到社区卫生服务机构很方便”“提供的基础健康服务很齐全”“社区卫生服务的收费合理”的情感倾向中,平均分分别为（2.64±0.80）、（2.58±0.79）、（2.82±0.86）、（2.73±0.85）、（2.47±0.95）、（2.87±0.82）、（2.74±0.86）分。社区居民对诊疗水平、服务态度、环境舒适、医疗设施、地理方便、服务齐全、收费合理的情感倾向与总体态度均有相关性（P＜0.05）。结论 重庆市社区居民对社区卫生服务的情感倾向较低。社区卫生服务机构应充分挖掘居民就诊的潜力,提升居民就诊的价值体验,全面提升人才队伍水平和改善硬件环境,从多层面为居民考虑,增强居民就诊的信心。     

“1+1+1”组合签约对家庭医生服务效果的影响研究

目的　探讨“1+1+1”组合签约对家庭医生服务效果的影响,为下一步家庭医生工作提出建议。方法　选取2017年大团社区卫生服务中心医院信息系统中与家庭医生进行“1+1+1”组合签约的6 390例社区居民为研究对象。在大团社区卫生中心医院信息系统中调阅组合签约前后家庭医生服务效果信息（包括组合签约居民基本情况和选择区/市级医疗机构情况,在社区卫生服务中心和家庭医生处就诊的次数及医疗费用,首诊服务、慢性病配药服务及转诊服务利用情况,家庭医生服务质量）,并进行比较。结果　组合签约后大团社区卫生服务中心在家庭医生处就诊次数在中心就诊次数中占比高于组合签约前,差异有统计学意义〔60.21%（66 901/111 120）比43.07%（47 891/111 204）,χ2=22.328,P<0.001〕。组合签约前后在大团社区卫生服务中心居民中位就诊次数分别为15（25）、15（24）次,两者比较,差异无统计学意义（Z=0.048,P=0.967）;组合签约后居民家庭医生处中位就诊次数高于组合签约前,差异有统计学意义〔9（16）次比7（14）次,Z=24.641,P<0.001〕。组合签约后居民中位年医疗费用低于组合签约前,差异有统计学意义〔2 018.8（4 398.7）元比2 247.8（4 911.4）元,Z=10.542,P<0.001〕。签约前后社区居民首诊机构选择、慢性病配药机构选择、转诊机构选择比较,差异有统计学意义（P<0.05）。组合签约后选择社区卫生服务中心为首诊机构及慢性病配药机构者占比、选择上转至区/市级医疗机构及转回社区卫生服务中心者占比高于组合签约前,差异有统计学意义（P<0.05）。组合签约后抗生素处方占比、门诊补液占比低于组合签约前,合理使用抗生素占比高于组合签约前,差异有统计学意义（P<0.05）。结论　家庭医生开展“1+1+1”组合签约工作,建立稳定契约关系,提供分级诊疗服务,在提高家庭医生有效利用率、控制医疗费用、影响就医行为、提高家庭医生服务质量方面具有重要的作用,在社区卫生服务中心家庭医生制工作中应加以推广。     

分级诊疗视角下家庭医生签约服务“签而不约”的原因及对策研究

近年来我国的家庭医生签约服务开展已取得一定进展,但“签而不约”的现象依然存在,直接影响了分级诊疗制度的实施效果。本文分别从供方和需方角度对家庭医生签约服务“签而不约”的原因进行分析,包括：全科医生总体数量严重不足、收入与工作量不符,签约服务缺乏配套支持,考核机制不合理;居民对签约服务缺乏深入了解,对全科医生不信任,医保政策未充分发挥引导患者作用。建议进一步提升全科医生的岗位吸引力,壮大全科医生队伍,提升全科医生的服务能力;提升签约服务吸引力;制定签约服务标准和服务流程;充分发挥医保的“杠杆”作用;加大宣传力度。     

河南省居民对分级诊疗制度的认知度及影响因素研究

背景　河南省政府已在本省内对全面推动分级诊疗政策做出部署，分级诊疗政策的落实水平将直接决定新医改的效果，准确了解当前居民对分级诊疗制度的认知现状将有助于政策的推进。目的　了解河南省居民对分级诊疗制度的认知度，并进一步探索居民分级诊疗制度认知度的影响因素。方法　采用方便抽样法，根据调查员家庭所在地，以河南省14个地级市的管辖地区为调查地，选择≥16岁、交流水平良好并愿意配合调查的居民为调查对象。于2017年11月-2018年3月，采用自行设计的调查问卷进行调查。问卷主要内容有：居民基本情况，居民对分级诊疗制度的认知度，关于分级诊疗制度实施的建议，获取医疗政策信息的途径。共发放问卷1 200份，回收有效问卷1 137份，有效回收率为94.75%。结果　对于分级诊疗制度，1 137例居民中，41例（3.61%）选择“很了解”，141例（12.40%）选择“比较了解”，181例（15.92%）选择“一般了解”，542例（47.67%）选择“很少了解”，232例（20.40%）选择“没听说过”。其中不同文化程度、户口类型、医保类型居民分级诊疗制度认知度比较，差异有统计学意义（P<0.05）；多因素Logistic回归分析结果显示，文化程度和医保类型是居民对分级诊疗制度了解程度的影响因素（P<0.05）。居民获取医疗政策信息的途径主要为广播电视（59.19%，673/1 137）。结论　河南省居民对于分级诊疗制度的认识不足。建议进一步加强分级诊疗政策的宣传，可针对不同情况居民进行个性化宣传，以达到最大宣传效果。