护理文件书写缺陷分析及对策

目的:分析护理文件书写缺陷,查找原因,提高护理文件书写质量。方法:对1019份住院病历和出院病历进行检查分析。结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为病情记录不具体、重点不突出;病情记录缺乏连续性、前后不呼应;记录不及时、不准确;医护记录不相符;记录简单、相关护理内容记录少;项目填写不全或有误。结论:通过培训、考核、评价和有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,护理文件书写缺陷是能够有效控制的。     

肾内科护理文件常见缺陷原因分析与对策

目的统计我院肾内科住院患者护理文件的常见缺陷项目,分析其原因,提出整改措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写质量。方法参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》及卫生部、国家中医药管理局颁布《中医病历书写规范》《江苏省中医院护理文件书写规范》的标准并结合专科特点制定护理文件查检表,对2016年1月至6月肾内科在院病历432份进行护理文件查检,包括医嘱单、入院评估单、护理记录单、体温单。结果共查290处缺陷,主要缺陷问题包括体温单漏项、护理记录患者病情及用药反馈不及时或无反馈;特殊检查、治疗、重要护理措施、健康教育无记录,入院评估单内容缺项等。结论不断总结护理文件书写存在的缺项,实行分层培训、强化护理交接班,保证患者病情动态观察与护理,完善质控管理流程、定期反馈,总结分析是提高护理文件质量的保证。     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

改进护理病情记录的探讨

护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应.卫生部2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》,下发了有关护理病历书写总的原则.根据这一原则我院于2004年6月1日开始改进护理病情记录书写并应用于临床,现报告如下.     

护理记录的缺陷与对策

临床护理记录是病历的重要组成部分,是患者住院期间病情变化、特殊检查、治疗情况、病情的转归及护理过程的客观反映,它记载着护理活动的实践过程,是综合衡量患者从入院到出院全过程护理工作质量高低的标志.随着<医疗事故处理条例>的颁布和"举证责任倒置"的实施.护理记录作为客观病历,是医疗事故和纠纷争议中索要的重要资料之一,是医方举证的重要法律依据.如何书写符合要求的护理文件,成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点.现将我科近年来护理文件中常出现的缺陷进行剖析,并探讨其对策.     

护理记录中存在问题分析与对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它是临床护理工作的重要组成部分.新的医疗事故处理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分,作为法律性文件,护理文书中的每个文字、每个符号都具有十分重要的法律意义[1] .因此,规范护理记录书写,是减少差错事故,防范各类医疗纠纷发生的重要环节.我们在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理,特设专人负责对护理文书记录进行检查,并对存在问题的原因进行分析,针对产生问题的原因采取相应的对策.     

改进护理病情记录的探讨

护理病情记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人的治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应.目前,我国卫生部为了适应当前2002年9月1日颁发的<医疗事故处理条例>,下发了有关护理病历书写总的原则.根据这一总的原则我院于2004年6 月1日开始改进护理病情记录书写并应用于临床,现报告如下,供同行们探讨.     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策探讨

自2002年《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》等相关配套文件出台,危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,成为重要的法律文书,患者有权复印。它记载了病人治疗护理的过程,反应了病人病情的演变,对确保病人安全、保护护士的合法权益具     

护理文件书写的盲点问题探讨

护理文件是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情,对病人住院期间护理过程的客观记录,也是重要的法律依据,新 <医疗事故处理条例>的实施,对有医疗争议的病历,医院要承担举证倒置的责任,因此各医疗机构对医疗文件的书写非常重视, 均严格按照要求进行书写,然而护理文件的书写,卫生部没有统一的标准,目前我们使用的护理文件书写规范,均是各省、自治区根据各地的情况编写的规范,并且都是试行本.     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

心内科1523份出科病历护理记录缺陷及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有重要的法律效应，而心血管内科病人因发病急、病情变化快，抢救要争分夺秒，因此护理记录的及时、准确、重点突出显得尤其重要，要求护士有较深的专业判断能力、敏锐的观察力和扎实的文字书写功力。我科对2006年1月～2007年7月1523份出科病历进行质量把关，共发现缺陷143处，现将护理记录存在的问题进行如下分析，并提出相应对策。     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

护理文件书写缺陷分析与对策

护理文件是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此,护理文书记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。依据卫生部《病历书写基本规范》中"护理文件书写"的标准及吉卫发[2010]76号关于《吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)》的要求,我院质管办     

护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分,正确书写护理交班报告,可以如实反映病人的病情,为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据.通过报告的内容,可以系统的观察病情,保持医疗护理工作的连续性,保证护理工作的质量.国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>,将护理记录分为一般病人护理记录及危重护理记录两种.     

基层医院护理文件书写中存在问题分析及对策

护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士根据病情和医嘱对病人住院期间护理过程的客观记录,是患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件,同时也是临床教学和科研的重要资料。在2017年1月至12月期间,我院护理部随机抽查终末病历共468份,通过查找问题、分析原因、持续有针对性指导及整改、追踪落实整改情况等,使护理文件的书写质量有了显著提升。     

精神科护理记录中的缺陷分析及对策

目的:分析精神科护理记录中存在的缺陷,提出改进对策。方法:随机抽取2013年5～7月我院精神科在院及出院病历260份,对照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》、《精神卫生法》要求进行检查,发现其中存在的缺陷,进行原因分析,制定干预对策。结果:护理记录中存在的主要缺陷有记录不完整;记录不及时,连续性差;与其它医疗文件记录不一致;记录中带有主观判断;保护性约束记录缺陷。结论:必须规范精神科护理记录书写,以提高护理记录质量。     

护理记录质量存在的问题分析与改进对策

2002年9月1日,卫生部颁发了《医疗事故处理条例》,下发了有关护理病历书写总原则。同时护理病历随医疗病历在病案室得到长期保存,是允许复印的内容;2004年我院为争创“三甲”查找病历书写中存在的问题,以便改进,我有幸被抽调查找病历,因此,也获得了第一手资料,而且现在举证倒置,记录不确切,就可引起医疗纠纷,为了提高护士书写护理病历的能力,减少病历缺陷引起的纠纷,下面主要谈一谈护理记录的书写。1资料抽查2005年1月1日至2005年4月30日共4954份,其中死亡病历26份,危重病人249份(261次)。2书写中存在的问题首次记录病情不详细、客观病情记…     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

护理记录书写中存在问题的原因分析与管理对策

收集我院2011年元月-2011年12月护理部监控的环节和终末病历 8732份,发现护理记录存在不足或缺陷的有2314份,占26.5%.笔者根据<贵州省护理病历书写规范>、<病历书写规范>对护理记录的书写质量进行分析,结果 发现护理记录书写中存在的主要问题有:记录缺乏连贯性;记录不及时、内容不准确、重点不突出;病情变化时未能及时记录;记录频次不符合患者病情需要;记录后缺书写者签名或签名无法辨别;记录中专科护理内容少;记录中存在主观判断内容;护理记录与交班报告内容混淆等.针对护理记录书写中存在的不足,其管理对策有:严格执行和规范护理记录书写标准;加强护理人员的法律意识;加强专科理论知识学习;提高护士的书写能力;严格环节和终末质量监控等管理对策.规范护理记录书写,提高护理人员的法律意识,减少或避免护理纠纷医疗护理.     

浅谈骨科护理文件书写缺陷原因及对策

目的 分析骨科护理文件书写存在的问题,查找原因,规范护理文件的书写.方法 对出院病历中的200份骨科护理文件进行检查分析.结果 护理文件书写中存的主要缺陷为医护记录时间内容不统一;记录书写不及时准确内容不全面,字迹不清晰,内容不连贯等问题.结论 护理管理者必须加大护理文件的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培养,以规范护理文件的书写.