护理文书书写中存在的质量问题分析及对策

目的　分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题 ,预防发生医疗事故争议时 ,护理行为和过程的举证不力。方法　通过对护理文书书写质量的检查 ,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范。结果　认为护理文书书写和管理是履行法律责任 ,是保证护理文书书写质量的前提。结论　加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训 ,加强护理文书各环节的质量临控 ,是保证护理文书质量的关键。     

电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题分析

目的 提高临床护理质量,减少电子护理文书质量缺陷,保证病案信息的法律依据的准确性.方法 对2010年1～6月电子护理文书质量缺陷中潜在的法律问题进行分析.结果 电子护理文书质量缺陷影响了病案记载内容的客观性、真实性和法律的严肃性.结论 强化护理人员法律意识教育,从法律角度认识记录病案信息的重要性,进而规范临床护理与护理文书书写.     

护理文书书写中存在的质量问题分析及对策

目的分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题,预防发生医疗事故争议时,护理行为和过程的举证不力.方法通过对护理文书书写质量的检查,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范.结果认为护理文书书写和管理是履行法律责任,是保证护理文书书写质量的前提.结论加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训,加强护理文书各环节的质量临控,是保证护理文书质量的关键.     

过程管理在护理文书书写应用中面临的问题与对策

分析过程管理在护理文书书写应用中面临的问题,提出相应的对策,强调加强对护理文书书写的过程管理是有效提高护理文书书写质量的有效方法之一.     

护理文书书写存在问题及对策

目的:分析临床护理工作中护理文书书写存在的问题,并探讨相应的对策。方法:随机抽取本院护理文书1 532份,其中运行病历768份,终末病历764份,分析存在的问题并提出对策。结果:有效地提高了护理文书的书写质量。结论:通过分析护理文书中存在的问题,并提出有针对性的对策,提高了护理文书书写质量,从而有效减少了病历缺陷引起的纠纷。     

护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范

目的：规范护理文书书写,不断提高护理质量。方法：对护理文书书写中出现的法律问题,加以剖析,找出发生的原因,制定相应的风险防范对策。结果：在提高护理文书书写质量的同时,又规避医疗风险。结论：加强护理文书书写的风险防范,既保护患者的合法权利,也是护士自我保护的需要。     

护理文书书写质量提高方法探讨

目的：提高妇科护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法：通过对妇科2008-01/2008-12在架病历的抽查200例,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策。结果：有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高了护理文书书写质量,有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。     

护理记录存在问题及防范措施

目的：通过规范书写护理记录,保证护理记录的真实性、及时性、科学性,提高护理文书书写质量。方法：通过对病案室病历的检查,对存在的问题进行原因分析,并提出改进措施。结果：有效提高了护理记录的书写质量,达到书写规范要求。同时,加强了护理人员的法律观念,提高了法律意识。结论：通过分析护理文书书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文书中存在的安全隐患及防范对策

随着我国法律法规的不断健全,新的<医疗事故处理条例>的颁布实施,明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供法律保护及举证依据[1].护理文书记载了病人住院期间治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义.因此,在临床护理工作中,护理文书记录必须达到客观、真实、及时、准确、全面的标准.护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院的整体水平.所以规范护理文书书写,减少护理文书缺陷,提高护理人员法律意识,对加强护理文书书写具有重要的意义.笔者随机抽取2008年3月-2009年3月出院的1 250份终末质量检查的护理病历进行了回顾性总结,对护理文书中发现的问题和安全隐患进行了分析并探讨对策,以提高护理书写质量.     

护理文书书写中常见缺陷原因分析

目的:了解护理文书书写常见缺陷及原因,提出相应对策.方法:采取随机抽查方法对外科现运行病历和归档病案共180份进行检查.结果:护理文书书写缺乏客观性、准确性、连续性和整体性.结论:加强护理文书书写中常见缺陷及原因分析,制定对策,有效提高护理文书书写质量.     

“反馈信息本”在护理文书书写质量管理中的应用

目的:提高护理文书的书写质量。方法:应用"护理文书书写质量反馈信息本"对护理文书质量进行问题反馈、修正、管理。结果:护理文书缺陷减少,书写质量提高。结论:通过应用"护理文书书写质量反馈信息本",强化了法律意识,转变了观念,实现了对护士人性化的管理,提高了护理文书书写质量。     

临床护理潜在的法律问题与预防措施

目的：探讨临床护理工作潜在的法律问题及预防措施。方法：通过对护理文书，护理操作，急救药品及设备准备中的各种潜在法律问题，提出预防措施：（1）提高法律意识，规范护理行为；（2）完善各项护理制度，在落实上下工夫；（3）从法律角度规范护理文书的书写；（4）急救药品、物品及设施准备完好，随时处于备用状态。小结：临床护士必须提高自身素质，增强法律意识和自我保护意识，严格落实各项规章制度，确保病人的安全和健康，维护自身合法权益。     

简化护理文书书写中存在问题及对策

目的:探讨简化护理文书书写方法、质量控制和管理措施,持续提高护理文书书写质量.方法:通过对250份在架和出院病历的护理文书抽查,针对问题进行分析,采取相应对策,及时反馈、指导、改进.结果:通过改革护理记录的内容和形式,对存在的问题进行分析整改后,书写合格率由原来的90%上升至97%,患者满意度由95%上升到98%,平均每天用于护理书写时间减少了120 min.结论:针对简化护理文书书写中存在的问题,采取相应措施,有效地减少了因书写中出现的失误,提高护理文书书写质量及患者的满意度.     

基层卫生院护理文书常见缺陷原因分析及对策

目的 提高基层卫生院护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法以《广西临床护理质量评价及评分标准》作为统一检查标准，抽查在架和出院病历各60份，对查出的书写缺陷进行分析，并提出相应的对策。结果通过分析发现，护理文书书写存在的常见缺陷有：漏项、虚填、字迹潦草、涂改刮痕，记录简单、陈述不清，记录不全面、缺乏连续性，医护记录不一致，未使用规范医学术语，用符号代替文字，签名不规范，重抄等。结论注重护理人员业务知识的培训，强化护士法制观念，加强医护交流，通过多环节质量监控等措施防范护理文书书写存在的缺陷，可有效提高护理文书的书写质量，减少护理纠纷的发生。     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

中医护理记录书写缺陷的管理

目的 探讨中医护理记录书写缺陷管理方法，提高护理文书质量。方法 随机抽查2004年1-6月中医护理病历180份，对护理记录缺陷进行评价分析，找出处理对策，如对护士进行法律、法规知识的学习，护理基础知识及中医护理文件规范书写培训等。结果 2004年7-l2月护理纪律质量较上半年明显提高。结论 完善护理质量管理，规范书写中医护理文件，对提高护理记录质量起到重要作用。     

品管圈活动在提高脑卒中单元护理文书质量中的应用

目的探讨品管圈活动在提高脑卒中单元护理文书质量中的应用效果。方法采用品管圈活动对脑卒中单元护理文书的书写质量及其影响因素进行分析,制定整改计划并实施,不定期检查病历的书写,持续改善脑卒中单元护理文书的书写质量。结果脑卒中单元护理文书的书写质量不断上升,规范率显著提高。结论品管圈活动有效减少了护理文书书写差错,使书写护理文书的缺陷率明显降低,从而提高了护理文书质量。     

运用持续质量改进模式规范护理文书书写的效果评价

目的评价持续质量改进在护理文书质量控制中的应用效果,探讨护理文书质量管理的有效方法。方法应用过程改进、持续性改进和预防性改进的质量控制模式规范护理文书书写,比较质量改进前后的护理文书书写质量。结果实施持续质量改进模式后的护理文书得分提高,不合格病历发生率下降,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论持续质量改进模式能有效规范护理文书书写,提高护理文书书写质量。     

精神科护理文书书写缺陷法律问题探讨

目的对精神科住院护理文书进行分析,探讨书写缺陷潜在的法律问题。方法2001年12月～2002年11月对2880份住院护理文书的缺陷问题进行记录并分析。结果2880份护理文书主要存在缺陷有:文字质量缺陷占6.8%;记录过于简单占3.8%;与医生记录不符占3%;书写措词不谨慎占0.9%;语言文字表达不准确占0.3%;医嘱单书写不清占5.7%;体温单记录不完整占0.3%。结论护理人员必须严格按照护理文书书写格式书写,并提高自身素质和培养知法、懂法的法律意识,以便在为病人提供优质服务的同时,维护自身的合法权益。