重视门静脉高压症外科治疗的选择

门静脉高压症导致的胃底食管曲张静脉破裂出血是肝硬化患者最危险的外科合并症之一。经各国学者近一个世纪的艰苦探索,治疗效果有了很大的提高。近2 0～30年来,在治疗方法上出现了许多治疗革新,如门体静脉间选择性分流手术(远端脾肾静脉分流、冠腔静脉分流等) ;内窥镜下曲张静脉硬化剂注射及套扎;应用β受体阻滞剂心得安来预防或治疗曲张静脉破裂出血等等;小口径人工血管门腔静脉搭桥分流降低了门体分流术后脑病发生率,而复发出血率与传统的门腔分流手术相近;经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)在治疗门静脉高压症引起的急性上消化道出血方面…     

经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉海绵样变并发门静脉高压

目的探讨经颈静脉肝内门腔静脉分流术治疗合并门静脉海绵样变的门静脉高压症的疗效。方法 8例反复上消化道出血患者(均有肝硬化、门静脉高压)术前均经B超及CT等影像学证实伴有门静脉海绵样变,门静脉主干及左右支有完全或部分闭塞,对其行TIPS治疗,并评价疗效。结果对7例患者均成功施行TIPS术,1例失败,6例为先经皮穿刺右肝门静脉分支,建立经门静脉右支至主干通道,并行球囊扩张成形治疗。其中4例经常规TIPS途径由肝右静脉穿刺门静脉右支建立门腔静脉分流道,2例由门静脉右支穿刺右肝静脉建立门腔静脉分流道。1例穿刺门静脉右支失败,改由常规TIPS途径穿刺门静脉左支建立门腔静脉分流道。门静脉压力由术前的(33.72±8.35)mmHg降低至术后的(21.43±7.64)mmHg;1例在术后6个月发现分流道狭窄,再次植入支架后恢复通畅。1例术后5个月再发黑便,复查提示分流道堵塞,并门静脉广泛血栓形成,放弃进一步治疗。另5例在12个月随访中分流道通畅,未再发消化道出血。结论 TIPS是治疗伴门静脉海绵样变的门静脉高压症的安全、有效的方法。     

覆膜支架对TIPS治疗门静脉高压症临床价值的影响

经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）为门腔静脉侧侧分流,采用介入放射技术经DSA或超声引导下在肝右或肝中静脉与门静脉分支间建立肝内分流道,具有微创、手术成功率高、降低门静脉压力显著、手术并发症低等特点。TIPS治疗门静脉高压症已有20年历史,临床结果表明．TIPS手术成功率为95％～100％,控制出血率为90％,与操作相关的死亡率仅为1％。     

门腔静脉架桥分流术与侧侧分流术疗效比较

门腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高压症胃底食道曲张静脉破裂出血，虽能有效降低门静脉压力，再出血率低，但因分流量大，术后脑病和肝功能衰竭的发病率高。限制性门腔分流术后大多数吻合口仍然会随着时间的推移而扩大，部分还可能因吻合口张力较大而最终发生狭窄或形成血栓。本文报告使用带外支撑环的８ｍｍ口径Ｇｏｒｅ－Ｔｅｘ人工血管行门腔静脉架桥分流术治疗门静脉高压症病人２５例，并与同期门静脉侧侧分流组１４例比较。结果显示门腔侧侧分流组门静脉压力下降数值稍大于架桥分流组，但两组比较没有统计学意义（１．０４±０．４４ｋＰａ和０．８７±０．２６ｋＰａ，Ｐ＞０．０５）。两组术后再出血率及手术死亡率差异无显著性意义，但门腔静脉人工血管架桥分流术后脑病发生率显著低于门腔侧侧分流术组（８．０％和３５．７％，Ｐ＜０．０５），术后经下腔静脉行门静脉造影证明人工血管通畅率为９６％。初步结果表明门腔静脉人工血管架桥分流术对病人创伤较小，操作简便，术后脑病发生率低，是一种值得推荐的治疗门静脉高压症的手术方法。     

选择性远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症

目的探讨远端脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症的远期疗效。方法用远端脾静脉腔静脉直接吻合分流,并行脾胰断流和胃小弯侧门静脉奇静脉断流。结果分流术后,自由门静脉压平均下降０５３ｋＰａ,并仍维持在３２９±０４４ｋＰａ较高水平;再出血率７５８％;腹水发生率２７３０％;无明显肝性脑病发生;手术病死率７５８％;５年生存率７０４５％。结论远端脾腔静脉分流术是一种较理想的选择性分流术式。     

部分或完全门腔静脉分流治疗酒精性肝硬化(前瞻随机临床试验结果)(英)

门腔静脉分流术可有效地控制门静脉高压症之静脉曲张出血。但标准的门腔静脉分流术可诱发术后肝性脑病及促使肝功能衰竭。1967年Warren等提出选择性脾肾静脉分流，同时结扎相关侧支循环，可改善非酒精性肝硬化病人的血流动力学，降低肝性脑病发生率。但此术式对酒精性肝硬化病人效果不能肯定。     

肠腔架桥分流术

自EcK于1877年证明了门脉血可完全转流入体循环后,分流术作为治疗门脉高压症的一种手术疗法而逐渐发展起来。最先是以门腔分流术来治疗腹水,但由于内科腹水治疗方法的逐渐进步,门腔分流术转而针对“出血”这一严重的合并症。门腔分流术虽能有效地降低门静脉压防止食管曲张静脉的破裂出血,但因同时大量减少门静脉的向肝血流,术后肝功能易进一步恶化,脑病发生率高。因此,很多外科医师致力于寻找改良的“外周型”分流或“选择”性分流,肠系膜上静脉、下腔静脉架桥分流(肠腔H型分流)就是其中之一。     

肝硬变腹水患者门腔静脉分流术后肾素活性,血管紧张素转换酶？…

目的 探讨肝硬变腹水患者行门腔静脉分流术前后肾素活性（ＰＲＡ）、血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）、血管紧张素Ⅱ水平及门静脉压力（ＰＶＰ）的变化。方法 应用光度比色 放射免疫分析法,对１６例肝硬变合并腹水的患者行门腔静脉分流术前后和１６例行胃肠道肿瘤切除手术的且患者,手前后的门静脉、外周静脉和动脉血中的ＰＲＡ、ＡＣＥ、ＡⅡ及ＰＶＰ进行了测定。结果 肝硬变组门腔静脉分流前后的ＰＢＡ、ＡＣＥ、ＡⅡ及ＰＶＰ显著     

肝硬化腹水病人门腔静脉分流术前后血管紧张素Ⅱ水平的变化

目的了解肝硬化腹水病人门腔静脉分流术前后血中血管紧张素Ⅱ（ＡⅡ）的变化。方法用放射免疫分析法对１６例肝硬化腹水病人行门腔静脉分流术前后和１６例对照组患者行胃肠道肿瘤切除术前后的门静脉、外周静脉和动脉血中ＡⅡ进行了测定。结果肝硬化腹水病人分流前血中的ＡⅡ较对照组明显增高（Ｐ＜０．０１）,分流术后的ＡⅡ明显低于分流前（Ｐ＜０．０５）,仍显著高于术后对照组（Ｐ＜０．０５）。结论肝硬化腹水病人门腔静脉分流术后ＡⅡ水平明显降低。这可能是肝硬化腹水病人分流术后腹水消失的原因之一。     

成人门静脉海绵样变性的诊断分型及处理对策

目的 建立成人门静脉海绵样变性的分型,并根据分犁制定相应的外科处理对策.方法 对63例成人门静脉海绵样变性患者的临床资料进行回顾性分析,总结不同类型的门静脉海绵样变性的诊断和处理方法,提出不同类型的门静脉海绵样变性的分型及外科处理对策.结果 根据影像学检查和手术探查结果,将成人门静脉海绵样变性分为4型:Ⅰ型,门静脉主干海绵样变波及门静脉肝内分支,主要处理方法是门-体分流术(肠-腔和脾-腔等)或附加门-奇断流术;Ⅱ型,门静脉主干海绵体样改变,同时病变累及部分肠系膜上静脉或部分脾静脉,主要处理方法是门-体分流术(肠-腔和脾-腔等)或附加门-奇断流术;Ⅲ型,门静脉海绵样变波及整个门静脉系统,主要处理方法是门肺分流术(脾肺固定术等)、肠系膜下静脉-下腔静脉分流术或附加门-奇断流术;Ⅳ型,以上的任何类型合并了胆道和(或)胰腺的病变,主要处理方法是选择处理主要病变且对两类病变分期处理. 结论多普勒超声和多排CT三维血管重建技术是诊断本病的理想方法;正确的术前诊断、分型并结合个体化的处理对策在成人门静脉海绵样变性治疗中具有重要的意义.     

门腔静脉人工血管搭桥分流术治疗门静脉高压症

目的观察用门腔静脉间人工血管搭桥分流术治疗门静脉高压症患者的临床疗效,并与传统的门体分流术比较。方法采用带外支撑环的８ｍｍ口径聚四氟乙烯（ＧｏｒｅＴｅｘ）薄壁人工血管行门腔静脉间搭桥分流术,所用人工血管长度为２～３ｃｍ,共治疗２０例患者。结果搭桥分流术后门静脉压力下降幅度与同期１７例脾肾静脉分流术及１１例门腔静脉侧侧分流术相比差异无显著意义（０８３±０３１ｋＰａ,０８１±０５０ｋＰａ及１０２±０４５ｋＰａ,Ｐ＞００５）。三组患者全部获得随访,平均随访时间为１５～２８个月,手术死亡率及再出血率没有差别,但搭桥分流组术后脑病发生率显著低于门腔侧侧分流组（５０％及３６４％,Ｐ＜００５）。２０例患者术后近期均经下腔静脉行门静脉造影,人工血管通畅率为９５％,出院后１９例患者均经一次以上Ｂ超检查,随访已超过１５个月,人工血管均通畅。结论门腔静脉间小口径人工血管搭桥分流术对患者创伤小,操作简便,术后脑病发生率低,疗效比较确切     

406次门腔分流术总结

作者分析11年来进行的406次门腔分流术。肝外阻塞型13例,进行了16次分流术。其中8次脾肾静脉端端吻合(结扎切断左肾静脉并保留左肾),3次脾肾静脉端侧吻合,5次肠系膜上静脉下腔静脉吻合。根据手术效果,作者的结论是门静脉海绵状血管瘤病人若有绝对出血危险时,才应行预防性分流,否则无预防性分流的指征。且静脉如有增厚,微白,僵直,粘连时最好不分流,否则肯定要发生血栓并向外扩展。肝内阻塞型共进行390次分流术。病因多半是酒精中毒性或病毒性肝硬变。临床上有明显门静脉高压症、肝脏肉眼检查正常,组织学改变也很少的病人,作者认为也是肝内阻塞型,因长期门静脉高压     

门腔静脉架桥分充术与侧侧分流术疗效比较

门腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高压闰胃底食道曲张静脉破裂出血，虽能有效降低门静脉压力，再出血率低，但因分流量大，术后脑病和肝功能衰竭的发病率高。限制性门腔分流术后大多数吻合口仍然会随着时间的推移而扩大，部分还可能因吻全口张力较大而最终发生狭窄或形成血栓。本文报告使用带外支撑环的８ｍｍ口径Ｇｏｒｅ－Ｔｅｘ人工血管行门腔静脉架桥分流术治疗门静脉高压症病人２５例，并与同期门静脉侧侧分流组１４例比较。结果显     

同体颈内静脉移植治疗门静脉高压症

下腔静脉—肠系膜上静脉吻合术治疗门静脉高压症为Valdoni于1954年首次提出,以后经Marion,Clatworthy等推广,已成为减低门静脉高压的手术方法之一。这种手术方法有下列优点:(1)手术部位距离肿大的肝脏、扩张的门静脉周围淋巴管以及增厚的后腹膜较远,手术操作比较容易。(2)手术时间比脾肾静脉吻合术或门腔静脉吻合术短,麻醉药物的用量也相应地减少。(3)吻合口较大。(4)手术部位不在结肠系膜以上侧枝循环集中的部位,手术中出血少。(5)仅部分门静脉血流由肝脏分流(双方向分流术)。(6)分流部位距离心脏较     

门静脉动脉化

门脉高压症的外科分流术常导致进行性肝功能恶化.门静脉动脉化可使门体静脉分流术所引起代谢上的不利影响减少到最低程度.过去25年的研究已证明:门体静脉分流术后,将门静脉动脉化,能防止单纯门腔分流术本身所产生的大多数不利结果.一些临床报告也指出,门腔分流术后门静脉动脉化,使肝性脑病的发病率明显降低.门静脉动脉化的理论基础是:门体分流术后发生肝功衰竭是与整个门静脉血流量突然减少有关;而门腔分流后门静脉动脉化可保持门静脉的血流灌注,     

脾腔静脉桥式分流术

用于门脉高压症完全性或选择性分流完全性门腔静脉分流术,由于减少了大量向肝血流,常会导致分流脑病。门腔分流术后第一年脑病的发生率为15～35%,长期随访将超过50%。选择性远端脾肾静脉分流术,选择性地降低食管胃底曲张静脉的压力,而不显著减少肝脏的门脉血流灌注,是理想的分流方法,但手术操作较困难。Guharay 等创造     

猪两种新型分流术后门脉血流动力学及生化指标的变化

我们应用广西巴马小型猪构建远端脾静脉-肝总动脉端端吻合术(下称脾肝分流术)和肝外门静脉主干-肝总动脉侧侧吻合术(下称门肝分流术),观察术后门静脉血流动力学的变化以及对肝功能等生化代谢指标的影响. 一、材料与方法 1.材料:实验猪购置广西巴马县国家级小型猪养殖基地中心,猪龄3～4个月,体质量10～ 15 kg,共20头.10头构建脾肝分流术,10头构建门肝分流术. 2.构建脾肝和门肝分流术:(1)实验猪气管插管全身麻醉,腹正中切口进入腹腔,测量肝脾体积大小,切取肝脾活体组织病理检查,采集下腔静脉血和腹主动脉血分别检测肝功能、凝血功能、血气和血氨.     

门静脉高压症外科治疗的评价

根据门静脉高压症发病原因不同,其治疗方法也各有所异。目前对单纯性脾肿大及脾亢施行脾切除及大网膜包肾等治疗意见比较一致。但对并发食道下段及胃底静脉曲张或有破裂出血者,施行何种分流,分歧颇大。现将部分文献和资料作一比较,以利得出正确的选择。一、各种分流手术的评价1.分流后门静脉压降低情况:根据文献报道,门静脉压下降最多的是门腔静脉分流,其次是脾肾静脉分流及肠系膜上静脉下腔静脉分流,最差的是脾腔静脉分流。2.分流后再出血情况:止血效果最好的是脾肾静脉分流,其次是门腔及脾腔静脉分流,这与文献一再强调止血效果最好是门腔静脉分流不同。观察远期疗效,脾肾静脉分流与门腔静脉分流相比,再出血率略有增高。3.分流后食道胃底静脉曲张改善情况:静脉曲     

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1　分流 +断流的联合手术是实践的必然产物众所周知 ,肝硬化门静脉高压症 (ＰＨＴ)所致的食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗至今仍是一个具有挑战性的课题 ,但迄今尚无一个公认的理想的止血方法。 190 3年Ｖｉ ｄａｌ首次在人体施行门腔静脉分流术治疗ＰＨＴ静脉曲张出血成功 ,1945年Ｗｈｉｐｐｌｅ予以倡用 ,分流术很快以其降压效果满意 ,食管静脉曲张的消失率、止血率以及腹水消失率高等优点在国外盛行。国内自我院兰锡纯 (195 2 )施行第一例脾肾静脉分流术和董方中 (195 4)首行门腔静脉侧侧分流术治疗ＰＨＴ以来 ,全国开展了各种不同的分流…     

分流术治疗小儿门静脉高压症

作者采用分流术治疗１０例小儿门静脉高压症。９例为肝外型，１例为肝内型。其中行脾肺固定、门肺分流术的３例，术后均无再出血。３例中２例Ｄｏｐｐｌｅｒ彩超、核素检查证实门肺分流已建立。６例行肠腔静脉分流术者，３例随访５～１４年未再出血，另３例效果欠佳，其中１例死于再出血。１例行脾肾静脉分流者年龄为１１岁，属肝内型，术后随访３年来未再出血。作者认为脾肺固定、门肺分流手术是一种较为安全而有效的术式。