大肝癌手术切除术中不同肝血流阻断方法的临床研究

目的：比较大肝癌手术切除术中3种不同的入肝血流阻断法的临床效果。
　　方法：回顾性分析2011年1月—2013年3月期间218例大肝癌（>5cm）手术患者的临床资料,术中88例采用Pringle法间断阻断全肝血流（肝门阻断组）,51例行选择性的半肝血流阻断（半肝阻断组）,79例行肝下下腔静脉阻断联合Pringle法阻断入肝血流（联合阻断组）。比较3组患者的术中与术后的相关指标。
　　结果：3组患者的术前情况、手术时间、入肝血流阻断时间及肝切除量的差异均无统计学意义（均P>0.05）;半肝阻断组与联合阻断组的术中出血量、输血量、输血率均明显低于肝门阻断组,且联合阻断组的输血量、输血率明显低于半肝阻断组（均P<0.05）;3组患者术后第1天肝功能指标差异无统计学意义（均P>0.05）,但半肝阻断组与联合阻断组第3、7天的转氨酶和总胆红素水平均明显低于肝门阻断组（均P<0.05）;3组术后并发症的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。
　　结论：大肝癌切除术术中采用肝下下腔静脉阻断联合Pringle法阻断入肝血流不仅能够有效减少术中失血量,而且有利于术后肝功能的恢复。     

射频凝血器在肝切除术中的应用价值

目的：探讨射频凝血器在肝切除术中临床疗效和应用价值。
　　方法：回顾性分析2011年7月—2013年7月行肝切除手术108例患者的临床资料,其中41例行射频凝血器断肝（观察组）,67例应用传统钳夹法断肝（对照组）,比较两组的临床效果。
　　结果：与对照组比较,观察组手术时间、术中出血量、输血患者比例及肝门阻断比例均少于对照组;术后转氨酶和胆红素上升数值、腹腔引流量及住院时间均低于对照组,差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组间术后并发症发生率及总住院费用差异无统计学意义（均P>0.05）。
　　结论：应用射频凝血器可有效减少出血,降低对肝脏损害,缩短住院时间,且不明显增加住院费用,在肝切除中有应用价值。     

射频凝血器辅助腹腔镜下肝切除的临床应用

目的探讨射频凝血器辅助腹腔镜下肝切除的临床应用价值。方法随机将2013年3月~2015年12月我院收治的100例行腹腔镜下肝切除术患者分为研究组和对照组各50例,研究组实施射频凝血器辅助治疗,对照组另实施常规钳夹辅助治疗,观察2组一般指标(手术时间、术中出血量、住院时间)、手术效果(输血患者比例、术后24h腹腔引流量)、肝功能(以谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBi L)、谷草转氨酶(AST)评估)、术后并发症发生率及术后1年随访生存率。结果与对照组相较,研究组手术时间、住院时间均显著短,术中出血量显著少,输血患者比例、24h腹腔引流量、胆漏感染并发症总发生率显著低,术后1年随访生存率显著高,均有统计学意义(P0.05);术前2组肝功能指标相较无明显差异(P0.05);术后2组肝功能指标较术前显著降低,且研究组的改善幅度较对照组明显,有统计学意义(P0.05)。结论射频凝血器辅助腹腔镜下肝切除可明显缩短患者手术及住院时间、降低术中出血量、提高手术效果及1年生存率、改善肝功能、降低术后并发症风险,值得推广应用。     

以解剖性肝切除为基础的精准肝切除治疗肝胆恶性肿瘤

目的：探讨以解剖性肝切除为基础的精准肝切除治疗肝胆恶性肿瘤的方法和效果。方法：实施解剖性肝切除手术治疗肝胆恶性肿瘤患者24例。术前进行肝功能、肝脏储备功能、肝脏血管情况及预留肝脏体积等的综合评估。均利用普通电刀、血管钳钳夹和钛夹法等手段完成肝切除;对部分患者运用Pringle手法或半肝入肝血流阻断控制入肝血流。对手术时间及术中出血量、术后胆瘘、严重的肺部感染、腹腔出血、肝衰竭等并发症和病死率进行分析。结果：24例患者均完成解剖性肝切除。所有恶性肿瘤切除后切缘阴性。平均手术时间为 296（93~660）min,平均术中出血量为478（220~2500）mL。1例（4.2%）术后出现胆瘘,经过非手术治疗于术后约10 d左右胆瘘消失;1例（4.2%）出现术后肝衰竭和腹腔渗血,经治疗后恢复;2例（8.3%）出现严重的肺部感染;腹腔脓肿和严重的切口感染各有1例（8.3%）,均经治疗后痊愈;无死亡病例。术后并发症的总发生率为29.2%。随访期内有1例肝细胞肝癌患者出现肝内复发,1例胆囊癌患者出现肝转移。结论：解剖性肝切除是精准肝切除的基础,以精准的术前评估和精密的手术方案为前提,术中利用普通的手术器械仍能完成精确的肝脏切除。     

前入路绕肝提拉法半肝切除在肝硬化患者中的应用

目的：探讨前入路绕肝提拉法半肝切除在肝硬化患者中应用的安全性及可行性。方法：2008年1月—2011年6月间笔者从拟行半肝切除的肝硬化患者中选择45例,随机分成前入路组和常规组。前入路组22例,使用前入路绕肝提拉法行半肝切除;常规组23例,使用常规法半肝切除。比较两组的手术时间、术中失血量、输血例数、住院时间、并发症等以及围手术期肝功能指标。结果：两组患者均成功施行手术治疗。前入路组行右半肝切除17例,左半肝切除5例,患者均成功建立肝后隧道;常规组行右半肝切除19例,左半肝切除4例。与常规组比较,前入路组术中出血量及输血例数少、手术时间短、并发症少、术后谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）恢复较快（均P<0.05）,两组患者住院时间及术后总胆红素（TBIL）变化无明显差异（均P>0.05）。结论：在肝硬化患者中施行前入路绕肝提拉法半肝切除可减少术中出血,缩短手术时间,有利于肝功能恢复,临床应用是安全可行的。     

微波消融辅助腹腔镜肝切除29例北大核心CSCD

目的 探讨微波消融辅助下腹腔镜肝切除术的安全性和临床应用价值.方法 回顾性分析我院2011年12月至2014年10月行微波辅助下腹腔镜肝切除的29例患者临床资料.术中先行超声引导下微波消融,肝组织固化止血后行肿瘤局部切除,观察记录术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后并发症等.结果 全组均顺利完成腹腔镜下肝切除,为不规则性切除,无中转开腹及围手术期死亡病例.术后病理证实肝细胞性肝癌18例,肝胆管细胞2例,直肠转移性腺癌2例,海绵状血管瘤5例,肝局灶性增生结节1例,肝囊腺瘤1例.3例放置腹腔引流,腹腔引流管5～7d拔除.手术时间150（125 ～210） min,术中出血量120（30～250） ml.术后住院时间7（5 ～ 10）d.术后无腹腔出血、胆漏等并发症.22例肝恶性肿瘤切缘均为阴性,随访3 ～36个月,无肿瘤复发及转移.结论 微波消融可有效地控制肝断面的出血,能提高腹腔镜下肝切除的安全性,拓展了腹腔镜肝切除适应证.     

术中超声及术中超声造影在巨大肝恶性肿瘤手术治疗中的应用（附视频）

背景与目的 巨大肝恶性肿瘤一般分化程度低,常合并血管侵犯。近年来,随着局部治疗与综合治疗的进步,巨大肝恶性肿瘤的治疗效果得到了改善。手术切除是重要的治疗方法之一。然而手术往往难度较大,术中可能出现如瘤体破裂,癌栓播散,转移灶遗漏等原因,导致治疗效果不确切。本文通过探讨术中超声（IOUS）及术中超声造影（CEIOUS）在巨大肝恶性肿瘤手术治疗中的应用及意义,以期优化手术流程,获得更好的肿瘤学效果。方法 回顾性分析湖南省人民医院2019年1月—2021年8月28例运用IOUS及CEIOUS指导手术治疗的巨大肝恶性肿瘤患者资料。所有病例均实施开腹手术,统计分析研究对象的病理结果,手术方式,肿瘤大小,癌栓及肝内转移灶的情况,手术时间,术中出血及输血量,术后住院时间及术后并发症等数据。结果 所有患者均实施开腹手术。切口采用反“L”形切口（6例）,“鱼钩”形切口（9例）及胸腹联合切口（13例）;全组患者的肝切除范围涉及全部肝段,部分患者联合其他脏器切除;术中肉眼可见血管癌栓者（11例）,行癌栓合并瘤体整体切除（5例）或血管切开取栓（6例）;术前影像学与IOUS及CEIOUS发现的肝内转移灶（11例）,行切除或微波消融。手术时间190~560 min,平均（365.18±110.45）min;出血量100~1 800 mL,平均（598.21±414.43）mL;7例术中输浓缩红细胞,输注量400~1300 mL,平均（714.29±328.78）mL;6例术中输新鲜冷冻血浆,输注量150~400 mL,平均输注量（325.00±117.26）mL;肝门阻断次数1~12次,平均（4.82±2.36）次。术后病理示,肝细胞癌24例,胆管细胞癌2例,肝细胞癌合并胆管分化1例,肝母细胞瘤1例;肿瘤最大径10~22 cm,平均最大径（13.07±3.57）cm;24例患者合并微血管癌栓（包括11例肉眼可见癌栓）。平均住院时间（14.71±4.84）d。术后并发症Clavien分级分别为I级23例,II级1例,IIIa级4例。结论 巨大肝恶性肿瘤切除手术中运用IOUS及CEIOUS,可帮助优化手术策略及方案,帮助术中明确肿块与血管的关系,帮助术中定位癌栓及子灶,对于保障术中安全,术后恢复及远期治疗效果有重要意义。     

射频消融技术在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中的应用

目的评价在腹腔镜解剖性肝切除动物模型中应用射频消融（radiofrequency ablation,RFA）技术进行肝段定位、入肝血流阻断以及辅助肝实质离断的可行性、有效性和安全性。方法 20头猪选取不同肝段分别完成2个实验。第1个实验中,20头猪随机分为2组,分别为门静脉RFA辅助组（超声引导下肝段门静脉系统定位及RFA辅助肝段血流阻断下腹腔镜肝段切除）和常规腹腔镜切除组（常规腹腔镜肝段切除）,每组10头。第2个实验中,20头猪重新按随机数字表随机分为2组,分别为RFA辅助肝实质离断组（RFA辅助肝实质离断腹腔镜左外叶肝切除）和常规腹腔镜肝叶切除组（常规腹腔镜左外叶切除）,每组10头。比较手术时间、术中出血量和切除肝段重量。结果第1个实验中,9头猪完成超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助腹腔镜肝段切除,常规腹腔镜切除组10头猪完成手术。门静脉RFA辅助组和常规腹腔镜切除组手术时间分别为（74±16）min和（104±28）min（t=-2.821,P=0.012）,术中出血量分别为（84±20）ml和（114±32）ml（t=-2.416,P=0.027）。第2个实验中,RFA辅助肝实质离断组和常规腹腔镜肝叶切除组手术均顺利完成,2组手术时间无统计学差异[（136±26）min vs.（124±18）min,t=1.200,P=0.246],术中出血量有统计学差异[（110±36）ml vs.（164±50）ml,t=-2.772,P=0.013]。结论超声引导下肝段门静脉系统RFA辅助肝段入肝血流阻断后行腹腔镜肝段切除有助于缩短手术时间和减少术中出血量;RFA辅助肝实质离断的腹腔镜肝左外叶切除与常规腹腔镜肝叶切除相比在不增加手术时间的基础上可以减少术中出血。     

ASA 评分在肝癌患者外科治疗风险评估中的作用

目的：探讨ASA评分对肝癌患者外科治疗风险评估的价值。 方法：回顾2006年1月—2010年12月419例原发性肝癌肝切除患者围手术期临床资料,分析患者ASA评分与临床因素的关系,并对可能的相关因素作单因素筛选后行多因素回归分析,分析肝癌术后并发症及术中输血有关的影响因素。 结果：统计分析显示,肝癌患者术前并发症及术前血红蛋白影响ASA评分;随着ASA评分上升,患者术中失血量、输血量、术后并发症及住院天数明显高增加（均P<0.05）。多因素回归分析结果显示,ASA评分、失血量、肝硬化、年龄、丙氨酸转氨酶（ALT）水平是术后并发症发生的独立影响因素（均P<0.05）;ASA评分、手术时间、肿瘤直径是术中输血的独立影响因素（均P<0.05）。 结论：ASA评分是肝癌患者围手术期风险较好的早期预测指标。     

中央区肝海绵状血管瘤的外科治疗：附32例报告

摘要：目的 总结特殊部位肝海绵状血管瘤外科治疗经验。方法 对32例瘤体位于肝中央区的海绵状血管瘤患者的临床资料进行回顾分析。结果 全组均采用包膜外剥离术，全部肝海绵状血管瘤均被成功切除，术中出血量50～10 000mL，12例患者术中进行了输血，输血量400～4 000mL。术后发生胆漏（1例）、膈下积液（1例）和右侧胸腔积液（3例）等并发症5例（15.6%）。术后死亡1例（3.1%）。随访26例，平均随访（3.09±0.93）年，血管瘤无复发。结论 熟悉肝脏的解剖以及熟练的手术技巧是手术成功和减少手术并发症的关键，包膜外剥离术是治疗肝海绵状血管瘤安全、有效的方法。     

射频消融辅助下前入路右半肝切除术与传统右半肝切除术治疗肝脏中部肿瘤的对比研究

目的：比较射频消融（RFA）辅助下前入路右半肝切除术与传统右半肝切除术治疗肝脏中部肿瘤的疗效及安全性。 方法：将60例肝脏中部肿瘤患者按照随机数字法均分为对照组与观察组。对照组行传统右半肝切除术,观察组行RFA辅助下前入路右半肝切除术。比较两组手术情况、住院时间、并发症发生率与 5年生存率等。 结果：两组在手术时间差异无统计学意义（P>0.05）,但观察组出血量、术中肿瘤破裂例数、术中大出血例数、输血例数及住院时间均明显少于对照组（均P<0.05）;对照组总并发症发生率为46.67%,观察组为36.67%,两组差异无统计学意义（P>0.05）;Kaplan-Meier分析显示对照组 5年生存率43.09%,观察组为65.73%,两组差异有学意义（P<0.001）。 结论：射频消融辅助下前入路右半肝切除术治疗肝脏中部肿瘤的效果显著,明显优于传统右半肝切除术。

     

腹腔镜肝癌切除术中应用射频凝血器断肝的价值

目的:评价腹腔镜肝癌切除术中应用射频凝血器断肝的临床效果。方法:回顾性分析2011年7月—2015年12月行完全腹腔镜肝癌切除手术45例患者的临床资料,根据断肝器械不同将患者分为观察组(20例,射频凝血器断肝)和对照组(25例,超声刀断肝),比较两组相关临床指标。结果:观察组与对照组比较,手术时间无统计学差异(P0.05);术中出血量[(325.00±111.80)m L vs.(628.00±119.09)m L)]、输血患者比例(3/20vs.11/25)、术后24 h腹腔引流量[(110.00±57.95)m L vs.(334.40±209.56)m L]均明显降低(均P0.05);术后肝功能指标、住院时间、并发症发生率及住院费用均无统计学差异(均P0.05);术后总生存率(75.0%vs.72.0%)差异无统计学意义(P0.05),但无瘤生存率(75.0%vs.36.0%)明显升高(P0.05)。结论:在腹腔镜肝癌手术中,应用射频凝血器断肝可有效减少出血,减少术后并发症,提高无瘤生存率,近期效果优于术中使用超声刀者。     

运用精细肝脏外科理念治疗肝血管瘤

目的：探讨运用精细肝脏外科理念治疗肝血管瘤的价值。 方法：回顾性分析行肝切除的52例肝血管瘤患者的临床资料,其中采用精细肝切除术23例,传统肝切除术29例。 结果：52例患者均手术成功,术后顺利康复,术中及围手术期无严重并发症,无死亡发生。精细肝切除组与传统肝切除组比较,前者手术时间延长[（128.0±25.7）min vs.（100.9±20.4）min]（P<0.05）,术中出血、输血例数比例差异均无统计学意义（均P>0.05）,术后住院时间明显缩短[（7.0±1.5）d vs.（8.6±1.5）d]（P<0.05）,术后丙氨酸氨基转移酶（ALT）峰值[（277.5± 189.3）U/L vs.（960.0 ±635.0）U/L],门冬氨酸氨基转移酶（AST）峰值[（254.2 ±191.4）U/L vs. （838.5±677.1）U/L]以及术后并发症发生率均明显降低（8.7% vs. 31.0%）（均P<0.05）。 结论：运用精细肝脏外科理念治疗肝血管瘤安全有效,较传统肝切除术具有明显优势。     

老年股骨粗隆间骨折髓内钉固定围手术期中隐性失血现象的病例对照研究

目的:分析髓内钉固定治疗老年股骨粗隆间骨折易被忽略的隐性失血现象,通过改善围手术期的治疗方式来保障临床疗效。方法:回顾性分析2010年1月至2014年1月采取髓内钉固定治疗的99例老年性股骨粗隆间骨折患者(男47例,女52例),其中围手术期采取输血支持47例(输血组),未输血患者52例(未输血组),根据Gross方程,用患者围手术期平均血红蛋白(Hb)、平均红细胞压积(HCT)来分析围手术期失血量,评估该类患者围手术期隐性失血情况。结果:未输血组(男22例,女30例)手术时间为(62.13±4.01) min,术中显性失血及术后引流量共215 ml;术前Hb(103.22±9.01) g /L,术后(81.13±6.20) g /L;术前HCT(96.93±3.38) I/L,术后(308.00±11.81) I/L.输血组(男25例,女22例)手术时间为(60.12±3.27) min,术中显性失血及术后引流量共196 ml,平均输血量621 ml;术前Hb(92.15±5.46) g /L,术后(95.20±8.93) g /L;术前HCT(96.52±3.63) I/L,术后(392.70±14.03) I/L.按Gross方程计算,未输血组和输血组围手术期失血总量分别为(937.29±63.04) ml和(706.43±35.02) ml,其中隐性失血量占较大比例。术后1、3个月,髋关节Harris评分输血组优于未输血组,术后12个月两组差异无统计学意义。结论:股骨粗隆间骨折髓内钉固定手术围手术期的隐性失血现象需引起足够重视,避免因贫血导致的围手术期并发症,影响患者预后。     

前入路绕肝提拉法与常规法在右半肝切除术中的应用对比研究

目的:比较前入路绕肝提拉法和常规法肝切除在右半肝切除术中应用的安全性和临床可行性。方法:选择2008年1月—2011年6月间收治的拟行右半肝切除患者40例,随机分为常规肝切除组(n=20)和前入路绕肝提拉法肝切除组(n=20),比较两组患者术前情况、肝切除范围、术中情况、术后并发症及各项生化指标的变化。结果:两组患者术前一般资料和肝切除范围具有可比性;术中大出血发生率两组间无差异(P>0.05),但绕肝提拉法组术中出血量和输血量均明显少于常规法组[(340.0±241.4)mLvs.(725.0±386.6)mL;(290.0±397.2)mL vs.(615.0±722.7)mL,均P<0.05],且绕肝提拉法组中未输血患者比例明显高于常规法组(16/20 vs.10/20,P<0.05);两组患者ICU时间、住院时间及术后并发症发生率无差异(均P>0.05);两组间术前及术后第1天肝功能指标[总胆红素(TBIL),谷丙转氨酶(ALT),谷草转氨酶(AST),前白蛋白(PA),凝血酶原时间(PT)]差异均无统计学意义(均P>0.05),但常规法组术后第1天C反应蛋白(CRP),术后第3,5,7天TBIL,ALT,AST,PT均明显高于前入路绕肝提拉法组,PA明显低于前入路绕肝提拉法组(均P<0.05);两组间肾功能指标(尿素氮,肌酐)术前、术后均无明显差异(均P<0.05)。结论:前入路绕肝提拉法应用于右半肝切除术较常规法在术中安全及保护术后肝功能方面更有优势。     

CAGS and ACS Evidence Based Reviews in Surgery. 43: Operative blood loss, blood transfusion and 30-day mortality in older patients after major noncardiac surgery

Question: In elderly patients with variable preoperative anemia and volume of blood loss during major noncardiac surgery, does intraoperative blood transfusion reduce the risk of perioperative death? Design: Retrospective cohort study. Data source: National Surgical Quality Improvement Program database. Patients: Veterans aged 65 years or older with a documented preoperative hematocrit (HCT) value who underwent major noncardiac surgery between 1997 and 2004. Methods: Propensity score matching was used to adjust for differences between patients who received intraoperative blood transfusions (9.45) and those who did not. Main outcome: Association between intraoperative blood transfusion and 30-day postoperative mortality. Results: After propensity score matching, intraoperative blood transfusion was associated with mortality risk reduction in patients with preoperative HCT levels lower than 24% (odds ratio [OR] 0.60, 95% confidence interval [CI] 0.41–0.87) and in patients with HCT of 30% or greater who experienced substantial (500–999 mL) blood loss (OR 0.35, 95% CI 0.22–0.56 for HCT levels between 30% and 35.9%, and OR 0.78, 95% CI 0.62–0.97 for HCT levels of 36% or greater). When operative blood loss was less than 500 mL, transfusion was not associated with mortality reductions for patients with HCT levels of 24% or greater and conferred increased mortality risks in patients with preoperative HCT levels between 30% and 35.9% (OR 1.29, 95% CI 1.04–1.60). Conclusion: Intra-operative blood transfusion was associated with lower 30-day postoperative mortality among elderly patients undergoing major noncardiac surgery if there was substantial operative blood loss or low preoperative HCT levels (< 24%). Transfusion was associated with increased risk of death for those with preoperative HCT levels between 30% and 35.9% and less than 500 mL of blood loss.     

基于肝实质优先离断的腹腔镜右半肝切除流程优化及应用

目的:探讨肝实质优先离断在腹腔镜右半肝切除术中的应用价值。方法:回顾性分析陆军军医大学第二附属医院肝胆外科2016年10月—2017年10月所完成的20例腹腔镜右半肝切除术手术患者资料,其中10例行肝实质优先离断腹腔镜右半肝切除术(观察组),即优先进行肝实质离断,而不是先行第一肝门解剖;另外10例行常规步骤先行第一肝门解剖,再进行肝实质离断(对照组)。比较两组患者的相关临床指标。结果:两组患者基本资料差异无统计学意义(均P0.05)。两组患者均顺利完成手术。与对照组比较,观察组手术时间明显缩短[(273.0±70.4)min vs.(203.0±61.3)min,P0.05],手术出血量明显减少[(470.0±427.0)mL vs.(270.0±149.4)mL,P0.05],但术中输血量无统计学差异(P0.05)。两组术后肝功能指标、术后住院时间、并发症发生率,以及术后肿瘤复发、转移发生率均无统计学差异(均P0.05)。结论:肝实质优先离断在腹腔镜右半肝切除术中是一种安全、有效的方法。