Comparative evaluation of SPECT, CT and CW Doppler data in patients with ischemic lesions of the brain

We report the SPECT, CT and CW Doppler findings in a series of 117 patients with cerebral ischemic lesions and correlate them with the clinical finding SPECT-PAO proved to be more sensitive in localizing focal lesions than CT which in 50% of the cases was normal or yielded an image of cerebral atrophy. In the latter cases CW Doppler ultrasound on the supraaortic trunks showed changes, circumscribed or diffuse. On the CW Doppler and SPECT evidence we consier that the CT image of cerebral atrophy may denote an alteration of the cerebral blood flow and metabolism and should be assessed in this light in the diagnosis and prognosis of cerebral ischemic lesions.

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Sommario Gli autori presentano i dati SPECT, TC, e CW DOPPLER in una casistica di 117 pazienti affetti da lesioni ischemiche cerebrali e correlano i risultati di tali indagini con il quadro clinico. Evidenziano inoltre la sensibilità dell'esame SPECT-PAO per la localizzazione di lesioni focali nei confronti della TC che nel 50% dei casi risulta normale o evidenzia un quadro di atrofia cerebrale. In questi sessi casi l'esame CW Doppler, eseguito a livello dei tronchi sopraortici, dimostra alterazioni cricoscritte o diffuse. Sulla base dei dati forniti dalla CW Doppler e dalla SPET gli autori ritengono pertanto che il reperto TC di atrofia cerebrale possa essere espressione di una alterazione della perfusione e del metabolismo cerebrale quindi debba essere rivalutato per la diagnosi e la prognosi di pazienti affetti da lesioni ischemiche cerebrale li.

     

Complicated migraine: case report

The occurrence of long lasting focal neurological deficit as a complication of migraine is well known. A high incidence of C.T. scan abnormalities have been seen in subjects affected by severe complicated migraine; in some cases such lesions had the aspect of cerebral infarction. In this report we will relate case of a 29 year old woman with complicated migraine and multifocal suffering within the area of the hind brain circulation. The hypodense area we found with C.T. in the left cerebellar hemishpere and the reversibility of this lesion could support the hypothesis of focal edema in our case.

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Sommario L'instaurarsi di un deficit neurologico focale come complicanza dell'emicrania è evento ben conosciuto. Un'alta incidenza di C.T. anormali è stata vista nei pazienti affetti da una emicrania complicata grave. In alcuni casi la lesione ha assunto l'aspetto di un infarto cerebrale. Nel nostro studio riferiamo di donna di 20 a. con emicrania complicata e sofferenza multifocale nell'area del circolo cerebrale posteriore. L'area ipodensa da noi trovata con la TAC nell'emisfero cerebellare sn. e la reversibilità della lesione potrebbe avvalorare l'ipotesi di un'edema focale.

     

Prognostic value of the dense middle cerebral artery sign in patients with acute ischemic stroke

The presence of a dense appearance of the horizontal part of the middle cerebral artery (the “dense middle cerebral artery sign”) was looked for on CT scans taken on admission in 90 consecutive patients with ischemic stroke in the carotid artery distribution. The outcome of the 14 patients with the sign was poorer than that of 76 patients without the sign (Odds ratio 4.3). We suggest that this sign could be a useful prognostic variable in the acute phase of an ischemic stroke.

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Sommario è state ricercata retrospettivamente la presenza della immagine iperdensa del tratto orizzontale della cerebrale media (“dense middle cerebral artery sign”) negli esami TAC eseguiti in 90 pazienti consecutivi con sintomatologia riferibile ad ischemia acuta nel territorio del circolo carotideo. L'evoluzione clinica dei 14 pazienti in cui il segno della cerebrale media iperdensa è stato rilevato è stata peggiore degli altri 76 (Odds ratio 4.3). Gli autori suggeriscono che il rilievo di questo segno può rappresentare una utile indicazione prognostica precoce nei casi di ischemia cerebrale acuta.

     

Vasospasm following tumor removal: report of 5 cases

Cerebral vasospasm is a clinical/angiographical condition frequently observed after a subarachnoid hemorrhage due to the rupture of an intracranial aneurysm. Twenty cases of vasospasm observed after the removal of cerebral tumors have been reported in the literature; we here report on a further five. The time of onset of symptomatic vasospasm was 3–7 days after surgery; three of the patients died of an ischemic event induced by the vasospasm and two survive. Although no angiographic confirmation was obtained in our cases, serial transcranial Doppler (TCD) flow velocities were always high. It is suggested that the TCD-revealed accumulation of blood in the basal cisterns observed in all cases may have been responsible for this unusual condition, and it is therefore important to consider vasospasm as a probable etiological cause of clinical deterioration in patients undergoing the surgical removal of a cerebral tumor. For this reason, whenever any neurological deterioration occurs in such patients, it is advisable to perform TCD in order to verify the presence of any vasospasm and promptly commence suitable treatment.

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Sommario Il vasospasmo cerebrale è una condizione clinico-angiografica che si osserva frequentemente dopo una emorragia subaracnoidea da rottura di un aneurisma intracranico. L'osservazione del vasospasmo dopo l'exeresi di un tumore cerebrale è riportato in letteratura in 20 casi. Segnaliamo 5 nuovi casi di vasospasmo verificatisi dopo l'asportazione di un tumore cerebrale, trattandone gli aspetti patogenetici. A nostro avviso è importante considerare il vasospasmo come probabile causa eziologica di deterioramento clinico nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di rimozione di un tumore cerebrale. Per tale motivo, nei pazienti operati per tumore cerebrale che presentino un deterioramento dello stato neurologico, è consigliabile l'esecuzione di un doppler transcranico, al fine di rilevare l'eventuale presenza di vasospasmo cerebrale ed instaurare prontamente la terapia adeguata.

     

CBF side-to-side asymmetries in stenosis-occlusion of internal carotid artery. Relevance of CT findings and collateral supply

Cerebral blood flow (CBF) was studied at rest by 133-Xenon inhalation method in 15 normal subjects, in 10 patients with cerebral infarction and normal angiograms of major cerebral arteries and in 28 patients with unilateral stenosis-occlusion of the internal carotid artery (ICA), with or without cerebral infarction. All the normals and 20 patients with ICA stenosis-occlusion were tested again after cerebral vasodilatation induced by an intravenous bolus of acetazolamide. At rest the patients with cerebral infarction, irrespective of whether ICa stenosis-occlusion was present or not, showed abnormal side-to-side CBF asymmetry. After cerebral vasodilatation variations in side-to-side asymmetry were shown to depend on the inefficiency of the collaterals and not on the degree of ICA obstruction or on the presence of cerebral infarction. These data indicate that at rest side-to-side CBF distribution is influenced more by the presence of an ischemic zone than by a ICA stenosis-occlusion and that under these circumstances the hemodynamic effect of the vascular stenosis cannot be assessed. After cerebral vasodilatation a subset of patients - irrispective of the degree of ICA obstruction and of whether or not cerebral infarction is present - with true cerebrovascular insufficiency can be isolated.

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Sommario Al fine di valutare l'effetto della patologia steno-occlusiva dell'arteria carotide interna (ACI) sulla perfusione cerebrale, è stato studiato il flusso ematico cerebrale mediante inalazione di Xenon 133 in 15 volontari sani, in 10 pazienti con infarto cerebrale e normale quadro angiografico dei tronchi arteriosi sopra aortici e del circolo intracranico ed in 28 pazienti con patologia steno-occlusiva unilaterale dell'ACI, con o senza infarto cerebrale. Tutti i soggetti normali e 20 pazienti con malattia steno-occlusiva sono stati rivalutati dopo vasodilatazione cerebrale ottenuta tramite somministrazione di Acetazolamide per via venosa. In condizioni basali i pazienti con infarto cerebrale hanno presentato elevate asimmetrie di perfusione interemisferica indipendentemente dalla presenza di alterazioni a carico dell'ACI. Dopo vasodilatazione l'aumento di asimmetria è risultato dipendente dalla inefficienza dei circoli collaterali e non dal grado di stenosi della carotide interna o dalla presenza di infarto cerebrale. Questi dati indicano che l'effetto emodinamico di una stenosi vascolare non può essere valutato in condizioni di riposo e che dopo vasodilatazione cerebrale si può individuare un sottogruppo di pazienti che, indipendentemente dal grado di stenosi vascolare e dalla presenza di infarto cerebrale, soffrono di reale insufficienza cerebrovascolare.

     

Transient global amnesia: disease or syndrome?

Transient global amnesia (TGA) has been defined as the presence of an impairment of short-term memory, retrograde amnesia and repetitive queries, without any other neurological signs or symptoms. The precise pathophysiology of TGA is unclear, although thromboembolic, epileptic, migrainous and metabolic mechanisms have been suggested. We have studied the clinical, biohumoral, electroencephalographic and neuro-imaging data relating to 25 patients with TGA, and found a prevalence of hypertension and hypercholesterolemia. We also found a higher incidence of electrical changes in the patients whose TGA was of shorter duration, whereas brain CT scans revealed ischemic lesions more frequently in the patients with TGA of longer duration. Our findings seem to confirm the hypothesis that TGA is a heterogenous clinical syndrome consisting of pure and ischemic forms.

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Sommario L'amnesia globale transitoria (TGA) è caratterizzata dall'insorgenza improvvisa di incapacità a memorizzare, amnesia retrograda, ripetitività delle domande, in assenza di altri segñi o sintomi neurologici. La fisiopatologia dell'anmesia globale transitoria è incerta; sono stati proposti meccanismi tromboembolici, epilettici e metabolici.Abbiamo studiato 25 pazienti affetti da TGA nei quali sono state praticate le indagini cliniche, laboratoristiche, strumentali di base, E.E.G., TC, cerebrale, ecodoppler dei tronchi sovraaortici. E stata dimostrata una maggiore incidenza di ipertensione arteriosa e di ipercolesterolemia.Inoltre abbiamo riscontrato una maggiore frequenza di alterazioni elettroencefalografiche nei pazienti con TGA di minore durata. Viceversa le lesioni ischemiche riscontrate alla TC cerebrale sono risultate più frequenti nei pazienti con TGA di maggiore durata. Questi dati, sebbene statisticamente non significativi, sembrano confermare l'ipotesi che la TGA sia una sindrome eterogenea, comprensiva di una forma pura, e una forma ischemica.

     

The complementary role of angiography and CT in the diagnosis of cerebral sinovenous occlusion

Three patients with angiographic and CT findings of cerebral sinovenous occlusion are described. Filling defects within the venous pathways are well demonstrated by angiography. Some of the most characteristic CR signs are here described. Full evaluation, including the clinical history, angiography and computed tomography is essential.

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Sommario Vengono descritti tre pazienti con segni angiografici e tomodensitometrici di trombosi venosa del circolo intracranico. I difetti di ri empimento del circolo venoso son ben dimostrati dall'angiografia. Si decrivono alcuni degli aspetti tomodensitometrici più caratteristici. Viene sottolineata inoltre l'utilità di una completa valutazione clinica e neurocardiologica di questa patologia.

     

Brainstem auditory evoked potentials in postconcussion syndrome

Brainstem auditory evoked potentials (BAEPs) were recorded from 55 patients with postconcussion syndrome (PCS) to elicit evidence of an organic and subclinical brainstem disorder. Fifteen patients (27.3%) showed abnormal responses unilaterally or bilaterally, especially for one or more interpeak latencies prolonged beyond the upper 99% confidence limits. Other 9 patients had borderline responses. The BAEP alterations were not correlated either with dizziness at the time of recording, or with vestibular troubles in the routine caloric test. Though BAEP abnormalities may be present a long time after injury, we found an improvement of responses in the majority of 14 re-tested patients. These data show that BAEP can give an objective demonstration of a reversible brainstem disorder in patients with PCS.

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Sommario I potenziali evocati acustici del tronco cerebrale (BAEP) sono stati registrati in 55 pazienti affetti da sindrome soggettiva postcraniotraumatica (PCS), per evidenziare un possibile danno organico subclinico del tronco cerebrale. Quindici pazienti (27.3%) hanno mostrato risposte alterate unilateralmente o bilateralmente, soprattutto a causa della presenza di una o più latenze interpicchi oltre i limiti fiduciali superiori del 99%. Altri 9 pazienti hanno mostrato risposte borderline. Non sono state ritrovate correlazioni tra il reperto di BAEP alterati e la presenza di vertigini all'atto dell'esame, né con il comportamento dell'esame vestibolare. Benché le alterazioni del BAEP si possano osservare anche a distanza di molti mesi dal trauma, la maggioranza dei pazienti con BA EP alterati, ad un secondo esame ha mostrato un miglioramento della risposta. Tali dati dimostrano che i BAEP sono in grado, in alcuni pazienti affetti da PCS, di evidenziare un danno organico del tronco cerebrale, passibile di regressione.

     

Sleep spindles in the initial stages of the vegetative state

The aim of this study was to look for the presence of spindling in the different stages of remission of the vegetative state to underline all possible correlations with lesional sites, severity of coma and final outcome. The nocturnal polygraphic recordings from 30 patients were examined: 20 (15M, 5F, mean age 31.7 years, range 16–41) had originally suffered a traumatic brain injury, 10 (4M, 6F, mean age 40.5 years, range 24–48) had hypoxic brain lesions. Evidence of spindling, always reduced in density and duration, was found in 44% of these patients, prevalently in the traumatic patients (53.3% versus 30% of hypoxic patients). No subjects in the full stage 0, 0–1 of the vegetative state (apallic syndrome) presented spindling. No significant correlation was found between spindling and the following parameters: gender, the time between the onset of coma and the polygraphic recording, or the site of the lesion.

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Sommario Scopo del lavoro è stato quello di osservare la presenza di fusi da sonno nei vari stadi di remissione dello stato vegetativo (sindrome apallica) e valutarne le eventuali correlazioni con le sedi della lesione, la severità del coma e l'outcome finale. Le registrazioni poligrafiche notturne sono state effettuate su 30 pazienti: 20 (15 maschi, 5 femmine, età media 31,7 anni, range 16–41) traumatizzati cranici, 10 (4 maschi, 6 femmine, età media 40,5 anni, range 24–48) con lesioni da ipossia cerebrale. La presenza di fusi da sonno sebbene ridotta di densità e durata, è stata riscontrata nel 44% dei pazienti, con una prevalenza nei traumatizzati cranici del 53,3% contro il 30% degli ipossici. Non sono stati riscontrati fusi da sonno nei primissimi stadi di remissione (0 e 0–1) dello stato vegetativo. Non è stata osservata alcuna correlazione tra la presenza di fusi da sonno ed i seguenti parametri: sesso, intervallo tra insorgenza del coma e momento della registrazione e sede della lesione.

     

Cerebral haemodynamic changes induced by spinal cord stimulation in man

Spinal cord stimulation (SCS) has been shown to influence cerebral perfusion in both experimental models and humans. With the aim of further verifying such an effect, twelve patients had an epidural (cervical or dorsal) lead inserted percutaneously and underwent regional cerebral blood flow (rCBF) examinations (133-Xenon inhalation method) before and during SCS. Mean blood velocity (MBV) in the middle cerebral artery was also measured in seven cases by means of transcranial Doppler. In the patients with a cervical lead, a symmetrical increase in rCBF was found, mainly in the anterior regions (from +8% to +21%). MBV increased in four cervical lead implants (from +16% to +20%) and in one case with a dorsal lead (+15%). These results suggest that cerebral perfusion may increase in patients undergoing SCS through a cervical lead. Although the mechanism involved in the increase in rCBF remains to be clarified, frontal lobe functional activation by the ascending reticular pathways through the thalamo-cortical projections might be hypothesised.

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Sommario La Stimolazione Midollare Cervicale epidurale (SCS) può influenzare la perfusione cerebrale come già dimostrato in modelli sperimentali ed in clinica. Lo scopo del nostro studio è stato di verificare tale effetto in dodici pazienti sottoposti ad impianto percutaneo di elettrodo (cervicale o dorsale) per patologie diverse. In tutti i pazienti è stato effettuato uno studio del Flusso Ematico Cerebrale (FEC) con metodo inalatorio allo Xe-133, ed una determinazione della Velocità Media (VM) di flusso dell'arteria cerebrale media con Transcranial Doppler in 7 casi. Nei pazienti con elettrodo cervicale è stato osservato un aumento simmetrico del FEC compreso tra l'8% ed il 21%, prevalente nelle regioni anteriori. La VM mostrò un incremento nei 4 impianti cervicali ed in un caso con impianto dorsale con valori compresi tra il 15% ed il 20%. Nei rimanenti pazienti con impianto dorsale nessuna modificazione del FEC e della VM fu registrata. Questi risultati sembrano indicare che la perfusione cerebrale può essere modificata durante la stimolazione cervicale anche se il meccanismo fisiopatologico responsabile di tali modificazioni resta ancora da chiarire; potrebbe essere ipotizzata un'attivazione funzionale dei lobi frontali da parte del sistema reticolare ascendente attraverso le proiezioni talamo-corticali.

     

Interhemispheric communication following unilateral cerebrovascular lesions

39 patients with a single small cerebrovascular lesion (20 in the right, 19 in the left hemisphere) were subjected to a simple reaction time (RT) task with visual stimuli flashed to the visual field either ipsilateral or contralateral to the cerebral lesion. The subject responded always with the ipsilateral hand. The crossed-uncrossed difference (CUD), i.e. the RT when both stimulus and response occur on the same side minus the RT when stimulus and response occur on opposite sides, is assumed to assess the transit time of information through callosal fibers, and in normal people is about 3–5 msec. In our patients the mean CUD, expressed as the difference between contralateral and ipsilateral responses, was 20 msec. Patients with parietal lesions had still longer CUDs, 37 msec on the average. There was no statistical difference in CUDs between right and left brain-damaged patients. The CUD in brain-damaged patients was of the same order of magnitude as that found in acallosal or split-brain patients. Nonetheless, the present findings are interpreted as reflecting the intrahemispheric rather than the interhemispheric delay in information transmission, with the possible additive effect of an asymmetrical orienting of attention.

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Sommario In 39 pazienti portatori di una singola lesione cerebrovascolare emisferica (in 20 all'emisfero destro, in 19 all'emisfero sinistro), è stato effettuato un test di tempi di reazione semplici a uno stimolo visivo non strutturato presentato nel campo visivo ipsilaterale o controlaterale alla lesione. Le risposte erano effettuate sempre con la mano ipsilaterale. La differenza fra tempi di reazione crociati (cioè stimolo e risposta su lati opposti) e tempi di reazione non-crociati (cioè stimolo e risposta dallo stesso lato) rappresenta il tempo di transito callosale dell'informazione e nei soggetti normali è dell'ordine di 3–5 msec. Nei pazienti con lesione cerebrale tale valore era allungato a 20 msec di media, con un ulteriore ritardo a 37 msec. nei pazienti con lesione parietale. Non vi era nessuna differenza, significativa fra pazienti con lesione dell'emisfero destro e pazienti con lesione dell'emisfero sinistro. La differenza fra risposte crociate e risposte dirette da noi trovata nei cerebrolesi è dello stesso ordine di grandezza di quella che presentano i soggetti con agenesia del calloso o i pazienti sottoposti a callosotomia. Tuttavia, è verosimile che nei nostri pazienti il ritardo trovato rifletta piuttosto la somma di un'anomala conduzione intraemisferica e di possibili disturbi attenzionali.

     

Creatine kinase BB activity in serum of patients with acute stroke: correlation with the severity of brain damage

BB-CK activity was measured in 11 patients with stroke and in 10 controls. Blood samples were taken 36 hours after the clinical stroke onset in every patient. Sera were stored at −80° and analyzed within two months. The creatine kinase isoenzymatic pattern was determined by ion-exchange column separation and gradient elution system. The mean BB-CK concentration in patients with stroke was significantly higher than in controls (p<0.01). In the group of “stroke” patients we found a correlation between severity of brain damage, as suggested by the clinical picture and CT scans, and serum values of BB-CK.

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Sommario Nel presente lavoro sono stati determinati gli isoenzimi della CK, dopo separazione su colonne a scambio ionico e dosaggio cinetico all'U.V., nel siero di 11 pazienti con ictus cerebrale e di 10 soggetti di controllo, non affetti da patologia neurologica. I campioni di sangue venoso sono stati prelevati 36 ore dopo l'inizio della sintomatologia, sono stati congelati a −80° ed analizzati entro 2 mesi. La concentrazione media dell'isoenzima BB della CK nei pazienti con ictus è risultata significativamente più alta che nei controlli (p<0.01). Nel gruppo di pazienti con ictus è stata trovata una correlazione fra la gravità del danno cerebrale, determinato sulla base del quadro clinico e dei reperti tomodensitometrici, e la quantità dell'isoenzima BB nel siero.

     

Cardiovascular reflexes in Parkinson disease

We have investigated the autonomic function of 95 patients with Parkinson disease (PD) by testing their cardiovascular reflexes and compared the results with those of 53 healthy volunteers. 51.1% of the patients were on antiparkinsonian therapy. The patients showed a smaller heart rate response to deep breathing with a mean exhalation-inspiration difference of 87.73±7 (p: 0.0005), a smaller heart rate response to standing with a mean 30 ∶ 15 index of 1.18±0.25 (p∶ 0.01), and a smaller blood pressure rise to handgrip with a mean rise of 9.53±8.76 mmHG (p∶ 0.005). We found a higher percentage of patients with established sympathetic lesion (41% vs 34%) or atypical patterns of global autonomic function involvement (33% vs 26%), but the percentage of subjects with parasympathetic lesion was similar in both, patients and controls (16% vs 15%). We found no significant difference on cardiovascular performance between treated and untreated patients. The patients with autonomic impairment were older than the patients with normal autonomic function. Our findings suggest that patients with PD have a true autonomic dysfunction.

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Sommario Abbiamo studiato la funzionalità del Sistema Nervoso Autonomo in 95 pazienti affetti da Malattia di Parkinson (PD), valutando i riflessi cardiovascolari e confrontando i risultati con quelli ottenuti da 53 volontari sani. Il 51.1% dei pazienti Parkinsoniani era in trattamento farmacologico. I pazienti hanno mostrato una ridotta risposta della frequenza cardiaca alla ventilazione profonda, alla stazione eretta e un ridotto aumento pressorio dopo esercizio isometrico. è stata riscontrata una più alta percentuale di pazienti con lesioni simpatiche stabilite (41% vs 34%) e con quadro atipico di coinvolgimento globale della funzione autonomica (33% vs 26%), ma la percentuale di soggetti con lesioni parasimpatiche era simile nei pazienti e nei soggetti di controllo (16% vs 15%). Non è stata riscontrata una significativa differenza alle performance cardiovascolari tra pazienti in trattamento farmacologico e non trattati. I pazienti con disturbi autonomici erano più anziani di quelli con normale funzione autonomica. I dati suggeriscono la presenza di una vera disfunzione autonomica nei pazienti affetti da PD.

     

Neurogenic vesico-urethral dysfunction in children with cerebral palsy

20 children with severe cerebral palsy and history of urinary incontinence and recurrent urinary infection underwent radio- and neuro-urologic evaluation. Vesico-ureteral reflux was found in 7 patients. In 9, who had presented episodes of urine sub-retention, a urodynamic study demonstrated detrusor muscle hyperreflexia in all, deficit of vesicourethral sensation in 5 and detrusor-sphincter dyssynergia in 2. These functional findings are compatible with an upper motor neuron lesion, and may be the cause of episodes of altered bladder emptying, and consequently, urinary infection.

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Sommario Allo scopo di valutare la presenza di disfunzione vescico-uretrale nei bambini affetti da grave paralisi cerebrale infantile, nella cui anamnesi sono documentate incontinenza urinaria e infezione urinaria recidivante, 20 pazienti sono stati sottoposti ad una valutazione radio e neuro-urologica. Reflusso vescico-ureterale era presente in 7 pazienti. In 9, che avevano presentato episodi di subritenzione urinaria, è stato eseguito uno studio urodinamico che ha evidenziato iperreflessia detrusoriale in tutti, deficit delle sensibilità vescico-uretrale in 5 e dissinergia sfintero-detrusoriale in 2. Tali reperti funzionali sono compatibili con un danno a livello del 1° motoneurone e possono essere causa degli episodi di alterato svuotamento vescicale e quindi di infezione urinaria.

     

Acute confusional states secondary to infarctions in the territory of the posterior cerebral artery in elderly patients

Acute confusional states and agitated delirium are among the most common psychopathologic disorders in the elderly. However, they are rarely reported in the course of infacts in the territory of the posterior cerebral artery. This study involving thirteen patients aged more than 65 years suggests that acute confusional states from posterior cerebral artery infarcts are less rare than usually thought, although the diagnosis may be difficult during the acute phase. The risk factors are no different from those observed for infacts in other cortical areas, suggesting that this syndrome is due to structural damage of the brain rather than the other, usual causes of confusion in the elderly (intoxications, dysmetabolic diseases or dementia). The recognition of acute confusional states from posterior cerebral artery infarcts and its distinction from other causes of confusion is important in elderly patients because of the different diagnostic, prognostic and therapeutic implications involved.

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Sommario Gli stati confusionali e deliranti acuti sono tra le manifestazioni psicopatologiche più frequenti nei pazienti anziani. Tuttavia essi sono raramente descritti in corso di infarti nel territorio dell'arteria cerebrale posteriore. Il nostro studio, basato su 13 pazienti di età superiore a 65 anni, suggerisce che stati confusionali o deliranti acuti secondari ad infarti nel territorio dell'arteria cerebrale posteriore in pazienti anziani sono meno rari di quanto generalmente si ritenga, ma la diagnosi clinica quò essere difficile durante la fase acuta. I fattori di rischio non risultano diversi da quelli di altri infarti. indicando che tale sindrome è dovuta al danno strutturale piuttosto che alle altre usuali cause di confusione (intossicazioni, malattie dismetaboliche o demenza). Il riconoscimento degli stati confusionali acuti da infarti della cerebrale posteriore e la loro distinzione da altre cause di confusione in soggetti anziani ha grande importanza a causa delle differenti implicazioni di ordine diagnostico, prognostico e terapeutico.

     

Focal cerebral ischemia and patent cardiac foramen ovale

By means of transthoracic contrast echocardiography, the prevalence of a patent foramen ovale (PFO) was studied, in a continuous series of 48 patients aged less than 50 years with a recent episode of acute cerebral ischemia. A PFO was found in 11 subjects (23%). In the subgroup of younger patients (aged less than 30 years), the prevalence was much higher than in those aged 30 or more (58% against 11%, p=0.0022). In the 19 patients with clear evidence of extracardiac causal factors of cerebral ischemia, there was no PFO; of the remaining 29 subjects, a PFO was present in 11 (38%) (p=0.0015). In conclusion, the possibile presence of a PFO must be carefully investigated in subjects with cerebral ischemia aged less than 30, as well as in subjects aged between 30 and 50 in whom there is no acceptable explanation for their cerebral ischemic episode.

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Sommario La prevalenza della pervietà del forame ovale (PFO) è stata studiata, per mezzo della Eco-cardiografia transtoracica con iniezione di mezzo di contrasto, in una serie continua di 48 pazienti di età inferiore ai 50 anni, affetti da episodi acuti di ischemia cerebrale focale. La presenza di PFO è stata dimostrata in 11 soggetti (23%). Nel gruppo dei più giovani (sotto i 30 anni) la prevalenza di questa anomalia cardiaca è risultata molto più alta che in quello dei più anziani (58% contro 11%, p=0,0022). Inoltre, non vi era alcun caso di PFO tra i 19 soggetti in cui è stata dimostrata una evidente causa extracardiaca del disturbo cerebrovascolare, mentre la PFO era presente nel 38% degli altri 29 casi (p=0.0015). In conclusione, la presenza di PFO deve essere ricercata con cura nei pazienti cerebrovascolari ischemici di età inferiore a 30 anni così come in quelli tra i 30 ed i 50 in cui non sia dimostrabile una verosimile causa dell'episodio ischemico cerebrale.

     

Variables affecting short-term prognosis in completed stroke

After a review of the prognostic factors affecting the short-term outcome of completed stroke, the implications for the design of stroke treatment trials are discussed. These concern stratification variables, patients selection, sample size estimation, length of follow-up, and measures of outcome. Potential variables for stratification are 1) type of stroke (i.e. infarct or hemorrhage), 2) age of the patients, 3) level of consciousness, and 4) preceding hypertension and heart disease.

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Sommario Dopo una revisione dei fattori che condizionano la prognosi a breve termine dell'ictus cerebrale, gli autori discutono le principali implicazioni di tali fattori per la progettazione di trials clinici controllati per questa malattia. Tali fattori condizionano la scelta delle variabili di stratificazione, del tipo di pazienti, delle dimensioni del campione, della lunghezza del periodo di follow-up e dei parametri di efficacia. Le variabili da considerare nella stratificazione sono: 1) il tipo di ictus cerebrale (cioè infarto o emorragia), 2) l'età del paziente, 3) il livello di coscienza e 4) la presenza nell'anamnesi di ipertensione arteriosa o di malattie cardiache.

     

Spontaneous subarachnoid hemorrhage in an HIV patient

In an HIV-seropositive patient presenting generalized tonic-clonic seizures, magnetic resonance imaging and cerebrospinal fluid examination disclosed the signs of a previous subarachnoid bleed. No vascular malformation was observed with cerebral angiography. Laboratory tests revealed an autoimmune thrombocytopenia. A spontaneous subarachnoid hemorrhage induced by thrombocytopenia should be considered when investigating HIV patients presenting even non-specific neurological symptoms.

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Sommario In un paziente sieropositivo per HIV che presentò crisi tonico-cloniche generalizzate, la risonanza magnetica e l'esame del liquor dimostrarono i segni di una pregressa emorragia subaracnoidea. L'angiografia cerebrale non dimostrò malformazioni vascolari. Gli esami di laboratorio misero in evidenza una trombocitopenia autoimmune. Una emorragia subaracnoidea spontanea, indotta da una trombocitopenia, dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti sieropositivi per HIV che presentino una sintomatologia neurologica anche aspecifica.

     

Hyperglycemia at ischemic stroke onset as prognostic factor

To find out whether the high blood glucose values sometimes found in the first stage of ischemic stroke have any prognostic value, we considered 76 patients hospitalized within 24 h of an acute cerebral infarction, documented by CT brain scan and/or necropsy, whose fasting blood glucose was recorded before any treatment was given. The patients were sorted into 3 groups: diabetics, normoglycemic nondiabetics and hyperglycemic nondiabetics. On the CT findings cases with large cortical and/or subcortical infarcts were analyzed separately from those with lacunar infarcts. The clinical symptoms on admission proved to be more severe (p<0.02) and 30-day mortality higher (p<0.02) among the hyperglycemic nondiabetics, who also showed a highly significant (p<0.00001) preponderance of large cortical and subcortical infarcts over lacunar infarcts. Multivariate analysis, which took account of variables of known relevance to the prognosis of cerebral infarction (age, sex, arterial hypertension, severity of the clinical pattern, type of brain lesion), confirmed the statistically discriminant power, in terms of mortality, of belonging to the hyperglycemic nondiabetic group. The results of the study confirm that hyperglycemia at stroke onset in nondiabetic patients is an adverse prognostic factor and suggest that it may be a reaction to stress, depending on the size of the infarcted area.

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Sommario Al fine di stabilire l'eventuale significato prognostico degli elevati tassi glicemici, talora riscontrabili nelle fasi più precoci di un ictus cerebrale ischemico, sono stati presi in considerazione 76 pazienti ricoverati nelle prime 24 ore dopo un infarto cerebrale acuto, documentato con TAC del cranio e/o autopsia, la cui glicemia a digiuno è state rilevata prima dell'inizio di qualsiasi intervento terapeutico. I pazienti sono stati divisi in 3 gruppi: diabetici, non diabetici normoglicemici e non diabetici iperglicemici. A seconda dei reperti della TAC del cranio sono stati separatamente analizzati i casi con estesi infarti corticali e/o sottocorticali e quelli con infarto lacunare. La sintomatologia clinica all'ingresso è risultata più grave (p<0.02) e la mortalità a trenta giorni maggiore (p<0.02) nei pazienti non diabetici iperglicemici nei quali si è constatata inoltre una preponderanza altamente significativa (p<0.00001) di grossi infarti corticali e sottocorticali. L'analisi multivariata, che ha tenuto conto delle principali variabili di nota importanza per la prognosi dell'infarto cerebrale (età, sesso, ipertensione arteriosa, gravità del quadro clinico, tipo di lesione cerebrale). ha confermato il ruolo discriminante statisticamente significativo, riguardo alla mortalità, dell'appartenenza al gruppo dei non diabetici iperglicemici. I risultati dello studio confermano il ruolo prognosticamente sfavorevole dell'iperglicemia nella fase di esordio di un infarto cerebrale nei pazienti non diabetici e suggeriscono come essa possa avere un significato di reazione allo stress in rapporto all'estensione del'area infartuata.

     

Thrombolytic therapy. From myocardial to cerebral infarction

Thrombolysis is proposed for the acute treatment of cerebral infarction as it is able to recanalize occluded arteries and thus potentially restore normal perfusion of the cerebral parenchyma, but the results concerning the efficacy of this treatment are still inconclusive. However, it has been fully demonstrated that thrombolytic treatment, leads to a significant reduction in mortality, in patients with acute myocardial infarction.Data from all of the pilot studies using SK or rPA treatment in acute stroke are described in this review, which underlines the incidence of hemorrhagic transformation (hemorrhagic infart and parenchymal hematoma) and its possible correlation to clinical worsening.Pharmacological, experimental and clinical studies encourage the carrying out of large-scale clinical trials using thrombolytics in patients with acute cerebral infarction.Significant data relating to ongoing controlled clinical trials will be available in the near future; only after the analysis of these results will it be possible to confirm the efficacy of thrombolytics in acute stroke.

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Sommario La trombolisi è stata proposta nella fase acuta dell'infarto cerebrale quale terapia potenzialmente in grado di operare una ricanalizzazione arteriosa ed una conseguente riperfusione dell'area ischemica; ad oggi, però, i risultati degli studi eseguiti non permettono di provarne la reale efficacia. È già stato invece ampiamente dimostrato come il trattamento trombolitico determini una significantiva riduzione della mortalità nei pazienti colpiti da infarto miocardico acuto.In questa revisione vengono esaminati i risultati degli studi pilota condotti su pazienti con ictus acuto trattati con Streptokinasi o tPA, mettendo in luce l'incidenza delle trasformazioni emorragiche (infarto emorragico ed ematoma intraparenchimale) correlate all'evoluzione clinica.Gli studi farmacologici, sperimentali e clinici incoraggiano l'esecuzione di ampi studi con l'utilizzo della trombolisi anche in pazienti con infarto cerebrale.Prossimamente conosceremo i risultati degli studi in via di completamento: solo l'analisi di quei dati ci permetterà di confermare la reale efficacia di questo trattamento.