医保基金监管信用体系建设试点工作现况研究*

目的：调研 6个试点地区,公开收集相关文件,总结现行信用管理指标体系,各试点地区逐步探索出一套基本符合医保基金管理要求的信用管理办法。方法：采用文献分析、实地调研和专家、关键人访谈等方法,整理分析所有已落实医药机构信用体系建设的试点地区实施方案。结果：各地区对 《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册 （定点医疗机构/A 类）》 指标采纳情况存在差异。现行试点地区存在评价指标建设情况不一、评价指标法律依据不足、地方系统平台协同不足的问题。结论：建议优化各项指标,引导各地区在管理方向和基本要素逐步趋同;加强顶层设计与法律依据;建设以省级为单位的信息化平台。     

定点医疗机构医保基金的使用与管理

自从我国城镇职工和居民基本医疗保险制度建立以来,各医保定点医疗机构都不同程度地存在医保统筹基金超支现象。如何使医保统筹基金使用与管理更加科学、规范和高效,而定点医疗机构的医保统筹基金又不超支或少超支,是不断完善和顺利实施具有中国特色医疗保险制度过程中亟待解决的问题。文章在分析超支原因的基础上提出了相应的使用与管理办法。     

基于精细化管理的医院医保基金监管探索与实践

长期以来,由于我国医疗保障基金监管存在法律制度不健全,监管机制不完善、监管方式相对粗放、监管力量严重不足等现实问题,侵蚀医保基金和侵害参保人员利益的现象时有发生,影响了医保基金的安全运行和可持续发展.针对这一现状,该院通过对医保基金进行预算分解、实时监管医保质量数据、精细化考核和奖惩、探索医保信用体系建设等做法对医保基...     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

我国医保基金监管现存问题与对策

随着我国欺诈骗取医保基金现象日益猖獗,医保基金监管作为医保制度建设的短板亟需得以补齐。当前医保基金监管主要存在决策层注意力分配不足、监管法律不健全、监管手段单一及监管信息系统不发达等问题,因此需要增加决策层的注意力分配、尽快出台可落地的监管法律、构建多主体参与的监管体系和加快推进医保智能监管系统建设,以促进我国医保基金监管的完善。     

我国医保基金监管领域政策文本研究

目的 了解2016—2021年我国医保基金监管领域相关政策的整体布局与构成特点,为完善与制定医保基金监管“十四五规划”提供参考。方法 基于政策工具视角,构建“政策工具-卫生系统宏观模型-利益相关者”医保基金监管领域三维分析框架。结果 政策工具维度总体上呈现“供给型-需求型-环境型”金字塔状特征;卫生系统宏观模型维度,政策工具集中分布在管理系统、组织体系、政治系统与技术系统中;利益相关者维度中,政府政策条目数远多于其他利益相关者。结论 政策覆盖面广,政府主要通过加强管理与政治系统建设间接影响或加强医保基金监管能力与水平,但人力系统等部分子系统关注较少,且利益关系有待协调,未有效发挥需求型和供给型政策工具拉动与推动合力;建议促进政策工具类型多元化,优化内部结构,提高内部子模政策工具数量,形成均衡利益格局,提高政策多维度间耦合程度,充分发挥交互作用。     

宿迁市基层医院医保基金监管难点及对策研究

目的：通过分析宿迁市基层医院的管理现状,了解目前基层医院医保基金管理面临的问题,提出相应的对策。方法：通过发放基层医院医保基金管理情况调查问卷,召开座谈会和实地访谈了解相关情况。结果：宿迁市目前医保基金监管主要面临的问题是：监管机构人数与服务人群不匹配、监管手段滞后、监管合力尚未真正形成。结论：通过完善准入机制、激励机制、监督机制,创新监管方式,提高监管效率等措施完善医保基金监管方式。     

互联网医保基金监管问题及对策探析

随着我国互联网医疗纳入医保支付的政策落地,互联网医保基金的监管是互联网医疗与互联网医保衔接所面临的监管核心问题.由于我国医保基金监管较为薄弱,互联网医保基金的监管也应给予更高的关注.文章从分析完善互联网医保基金监管的必要性出发,结合互联网医保基金监管存在的困境,从立法试点先行、完善医保患者身份识别、提高互联网医生准入门...     

医保定点医疗机构实行统一医疗信息编码的建议

为保证医疗保险基金合理支出，及时、准确掌握发生的医疗费用信息，进一步发挥医疗保险计算机管理系统的作用，各医疗保险定点医疗机构实行统一的医疗信息编码（疾病诊断、检查治疗、药品信息编码），就成为摆在医保管理者面前的课题。本文着重对医保定点医疗机构实行统一的医疗信息编码问题提出建议。     

医院医保基金监管专项治理及长效机制构建

目的：探索建立医院医保基金监管长效机制。方法：通过开展医保基金监管专项治理行动,分析骗保发生原因,采取相应举措,逐步建立健全制度执行机制、宣传培训机制、负面清单机制等9大机制。结果：医保基金监管长效机制提高了医务人员法律意识,规范了医保服务行为和价格收费行为。结论：医院建立医保基金监管长效机制,并根据工作要求和情况的变化持续改进和完善,从业务发生源头提升基金风险防控能力,保障医院医保基金安全高效运行,为医院可持续发展提供动力。     

谈医疗保险定点机构的管理

厦门市自１９９７ 年７ 月１ 日医改后参保人持医疗ＩＣ 卡自主选择就医的办法,取消过去公费、劳保的定点医疗。医疗机构通过统一认识,内外调整,强化服务,注意形象等,增强了竞争意识、经营意识、服务意识。另外针对存在的问题如成本核算意识淡漠,控制费用成效甚微,约束机制未形成,医疗浪费较突出,质量管理亟待加强等。笔者建议：加强监督管理,强化制度落实;完善补偿机制,把握“阀门”开关;完善“社区”服务,拓展机构网点;实行病种管理,优化结算办法     

医保基金风险及对策研究

综合了主要研究文献,总结了医保基金风险的内涵和类别,并对其影响因素、相关对策及未来的风险防控方向进行探讨研究。     

定点医院医疗保险管理存在的问题和对策

医疗保险管理是医院管理工作的重要组成部分，当前我国定点医院的医保管理工作中尚存有许多亟待解决的问题。文章着重讨论定点医院医保管理工作中存在的问题及其产生的原因．并相应地提出了若干对策建议。     

医疗保险信用等级制度对医院的约束作用分析

本文一方面分析了医疗保险信用等级制度对医院业务量和收入的影响,比较该制度实施前后医疗保险管理机构对定点医院经济约束作用的变化;另一方面分析了该制度对医院信誉认知的影响、医院员工对信用等级重要性认知和医院员工提高信用等级意愿等方面的内容,确定信用等级制度对医院社会声望方面的影响以及医疗保险机构对定点医院制约作用的变化。综合以上两个方面的分析得出结论:信用等级制度对于不同医院的服务量和业务收入以及社会声望具有显著影响,医院员工具有为使医院获取社会声望而提高信用等级的明显倾向,医疗保险管理机构对定点医院的约束作用进一步增强。     

医疗保障基金监管的问题检视与法律优化研究

医保基金监管具有重要的政策基础与法律依据,加强医保基金监管是国家和地方各级医保行政部门的共同法定职责.当前,医保基金监管存在执法依据不统一、监督意识不牢固、内部监管责任不到位、监督基础投入不合理、行政执法力量不匹配等诸多问题.面对新的医保改革形势,建议加强法治适用、强化监管意识、落实医药机构责任、保证执法投入、创新协议...     

利用健康体检资源节约医保资金

目的探讨健康体检能否节约医保资金。方法观察2006年3月至2007年3月体检人群中371例因病住院后避免重复检查并缩短住院时间所节约的医疗费用。统计2007年1月至11月8种常见病和恶性肿瘤不同病程时的住院平均费用，观察1996年以来人院的部分体检人群进行5年的干预随访结果。结果由于避免重复检查、缩短住院时间，每人所节约的医疗费用570元，371人则节约21万元。2007年1月至11月8种常见病和恶性肿瘤疾病早期和晚期住院治疗费用差异是巨大的，如高血压Ⅰ期治疗费用为6608元、Ⅱ期为8838元、Ⅲ期为13869元、高血压心脏病为13033元。对1996年以来人院的部分体检人群进行5年的干预随访，随访结果证实大部分慢性疾病通过及时干预可以缓解甚至逆转，避免向耗费大量人力财力的不治之症转化。结论健康体检资源是一种不受社保资金限制的医疗资源，充分利用不仅可节约医疗费用，而且可早期发现、早期治疗疾病，从而在预防大病、重病的前提下节约人力、财力。     

某市城镇职工城镇居民新农合基金与管理模式差异分析

通过对城镇职工、城镇居民以及新农合基金筹集、管理等方面的差异分析,总结出目前3种医疗保障制度之间存在的主要问题有:城乡个体筹资差距明显;待遇水平不平衡;管理模式不统一。针对该市的实际情况,并借鉴其他典型地区的经验,提出相关策略。     

医院必须重视医疗保险部门的监督

１９９９年以来，北京市医疗保险事务管理中心监督部对北京市１７５６例３万元以上的大额病历进行了审核，检查总金额１．３５亿元，其中不符合报销规定的１３８１．１万元。笔者分析了核查中发现的问题，提出了医疗保险因其自身的性质所决定，必然要对医院加大监督力度。医院必须重视医疗保险部门的监督，通过加强管理，规范医疗行为，建立内部审核制度，提高效益等手段，控制医疗费用的过快增长，达到医疗保险部门的认同，在竞争中     

某市医疗保险基金筹集与使用的回顾性研究

回顾性分析了A市近年来在医保基金筹集和使用方面的相关数据,结合定性访谈的结果,剖析该市在医保基金管理方面的相关举措及其成效,在此基础上,归纳和总结了A市的基金管理模式及其推广价值,并提出了进一步改善的政策建议。     

我国基本医疗保险参保人信用管理内容设计的探索与启示——基于18省市信用管理政策文本的内容分析

目的：分析我国各地出台的涉及参保人主体的信用管理政策内容及特点,总结参保人信用行为界定范围和信用结果处理手段,为后续信用体系建设完善提供科学依据。方法：采用内容分析法,从官方网站收集2021年10月1日前出台的涉及参保人主体的信用管理政策文件,构建编码体系将政策内容归类,并统计其使用频率。结果：本文分析了符合条件的18个省市的21份信用管理政策文件,归纳出8类各地界定的参保人信用行为,包括29种具体行为以及失信惩戒和守信激励的22种具体措施。结论：在信用管理体系的初步发展阶段,我国各地医保参保人信用管理内容设计缺乏一致性,需要顶层设计进一步引导,逐步统一、完善医保参保人信用行为的界定范围,建立合理的守信激励和失信惩戒措施,从而建成管用高效的信用管理体系。