经皮内镜下胃/ 肠造瘘营养治疗途径中

PEG 近年来在国内发展较快,日益受到临床医师的重视。ESPEN 将 PEG 作为放疗患者肠内营养的首选途径, 并在 2006 年的肿瘤肠内营养指南中加以推荐。临床实践已证明,通过PEG 途径可以使晚期头颈部肿瘤的患者得到营养 治疗,停止并逆转体重丢失。PEJ 基于 PEG 发展而来,当患者存在胃或食管反流、幽门或十二指肠不全梗阻、胃或残胃有 排空障碍时,更适宜采用PEJ 途径。目前对于PEG 和 PEJ 的比较尚没有较高等级的RCT 能证实。PEJ 在临床上的使用与 PEG 相类似,PEJ 的选择应考虑患者是否存在 PEG 的禁忌证而适合使用 PEJ。     

《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:输液港

肠外营养在临床营养支持治疗中具有不可替代性,也是长期无法经口进食或经口进食不足患者的主要营养治疗途 径。 对于慢性消耗性疾病包括肿瘤患者,尤其是短肠综合征患者来说,家庭肠外营养方案的推进大大增加了患者的生存机 会。 经过 40 余年的发展,临床医师选择患者肠外营养途径时,除考虑减少并发症以及提高营养摄入率之外,还需考虑患者的 生存质量。 输液港(PORT)是一种完全置入人体并留置于皮下的闭合式静脉输液装置,具有感染风险低、生活便利性高、维护 简单、使用期限长等技术优点,因其能最大程度减轻药物对患者血管的刺激,目前常被用于需要长期输液治疗并多次住院的 患者。 临床实践已证明,患者放置输液港只需要在手术室进行一个 15~ 20 min 的小操作,一个输液港平均可以反复使用达 10 余年,维护成本也低至 6000~ 8000 元。 本文根据输液港的适应人群、适应证及置入方式和途径等,对输液港在临床工作中的 使用提出指导性意见,探寻输液港在成年患者长期肠外营养使用过程中的可能性。     

《中国成年患者营养治疗通路指南》 解 读:外科空肠造口

早期肠内营养对手术患者尤其是上消化道手术患者具有十分重要的意义。 早期外科空肠造口是肠内营养的一种 方式,消化道手术患者可在术中接受置管,术后即可早期进行肠内营养。 可以通过开放式手术包括隧道式空肠造口术(Witzel 空肠造口术)、Roux-en-Y 空肠造口术、穿刺针导管空肠造口术(NCJ)等术式以及开放胃进行空肠造口术和腹腔镜下外科空 肠造口技术实现。 食管切除手术患者,由于肠外营养的并发症较多以及不利于术后消化功能恢复,建议术中空肠造口建立肠 内营养治疗途径给予营养治疗。 同样的,腹部手术患者也可以在术中接受空肠造口置管。 而对于胰十二指肠切除患者,相比 于外科空肠造口,鼻肠管更适用。 对于术前已存在严重营养不良,或术后需要放化疗的患者,可通过空肠造口进行家庭肠内 营养,提高患者生活质量。 本文主要从外科空肠造口技术、适应证等方面介绍目前的最新进展。     

《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:鼻肠管

住院患者普遍存在营养不良的情况,尤其是重症和肿瘤患者。营养不良可导致患者病情加重,延长住院时间,甚至增加预后不良风险。因此,营养治疗是重症患者救治过程中必不可少的治疗手段之一。肠内营养是胃肠道功能正常的营养不良患者的首选治疗方式,因其更符合人的生理状态以及价格优良等优势,已经在临床中得到广泛的应用。而鼻肠管是建立成人患者肠内营养治疗通路的重要手段,常用于有高误吸风险、胃肠动力学紊乱、吞咽困难和重型颅脑损伤的患者。经鼻肠管进行肠内营养具有无创、简便、经济、并发症少等优势。经鼻肠管肠内营养不仅有助于患者的肠道运动,为患者提供身体所需营养物质,还能迅速建立肠内营养通道,改善预后。近期,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养通路学组组织发布了《中国成年患者营养治疗通路指南》。本文对指南中鼻肠管部分的推荐意见进行证据总结和解读。     

经皮内镜下胃／空肠造口术在晚期癌性肠梗阻中的应用

目的：研究经皮内镜下胃／空肠造口术（ percutaneous endoscopic gastrostomy or jejunostomy, PEG/PEJ ）在晚期癌性肠梗阻患者应用的可行性、疗效和并发症。方法：83例晚期癌性肠梗阻患者接受PEG/PEJ，观察置管的时间、成功率、并发症及疗效。结果：PEG操作时间为（7．4±2．0）min，PEJ为（18．7±3．7）min。技术操作成功率为95．4％（83／87），置管顺利，置管后并发症发生率为6．0％（5／83），均为操作切口的局部感染，留置时间为（135．7±109．3）d，每日经PEG／PEJ管引流胃肠液约150—1600ml，所有患者都拔除了鼻胃管，显著改善了生活质量。结论：PEG／PEJ具有操作简便、快捷、安全、患者痛苦少、易于耐受、可长期带管等优点，可以代替鼻胃管进行胃肠减压。     

《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:鼻胃管

消化吸收障碍和应激所致的高分解代谢状态是引发患者营养不良的主要生理病理机制,营养治疗是危重患者救治过程中必不可少的治疗手段之一。肠内营养是营养治疗的首选通路,可显著降低感染性并发症发生率和死亡率,降低器官衰竭发生率和手术干预率,控制患者血糖波动,从而改善患者预后。其中,鼻胃管作为一种简便的床旁操作技术,医疗成本较低,具有无创、简便、经济等优点,是开展短期(<4周)肠内营养的首选方式。然而,鼻胃管的不规范使用也会导致相关并发症的发生,如鼻咽部刺激、溃疡、出血、导管脱出或堵塞、反流以及吸入性肺炎等。本文主要从鼻胃管的适应证、促动力药的使用、鼻胃管口径的选择和鼻胃管的定位等方面对《中国成年患者营养治疗通路指南》进行解读,为中国成年患者营养治疗过程中鼻胃管的选择与合理应用提供最新的循证医学证据。     

《中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识（2018）》解读：外科空肠造瘘

恶性肿瘤患者大多处于营养不良状态，尤其是消化道肿瘤患者。由于上消化道肿瘤患者多伴长期进食受限，肿瘤本身的消耗，加上手术创伤性应激反应以及术后短期内需要禁食，患者全身营养情况将进一步恶化；营养状况的恶化将导致患者围术期并发症增加、住院时间延长，甚至死亡风险增加。因此，对这类患者围术期的营养治疗显得尤为重要。外科空肠造瘘是肠内营养的主要途径之一，它使得上消化道肿瘤患者可以术后早期并长期接受肠内营养，补充患者因进食困难或者长期进食量少所引起的营养不足，从而降低患者术后并发症的发生率及缩短住院时间，提高手术疗效，改善患者临床结局。本文主要从外科空肠造瘘的进展、适应证及并发症等方面介绍目前的研究现状。     

中国恶性肿瘤营养治疗通路专家共识解读：非外科空肠造口

内镜下或影像学引导的非外科空肠造口技术是建立肿瘤患者肠内营养治疗通路的重要手段,尤其对胃切除术后、 有高误吸风险和胃动力障碍的患者有益。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会肿瘤营养通路学组发布的《中国恶 性肿瘤营养治疗通路专家共识（2018）》提出了应用此项技术的临床实践推荐意见。本文从直接和间接法经皮内镜下空肠 造口的技术特点、置管部位选择和定位手段进展,X 线及超声引导在空肠造口中的应用以及多技术联合应用的实践证据等 方面对共识意见中的相关内容进行介绍,特别对胃瘫、胃内喂养不耐受、胃流出道梗阻等不适合接受经皮胃造口的患者使 用直接或间接法经皮内镜下空肠造口建立肠内营养通路的选择策略;直接法经皮内镜下空肠造口的技术难点和新近出现的 技术改良手段;X 线辅助经皮空肠造口以及X 线辅助经皮内镜下空肠造口的技术进展和临床意义;单气囊或双气囊小肠镜 对提高直接法经皮内镜下空肠造口成功率的积极意义等进行了相关文献回顾与解读。     

《中国成年患者营养治疗通路指南》解读:食管支架

很多疾病会引起食管狭窄,如各种外伤、放射性因素、烧灼、食管癌等,严重时可造成梗阻或穿孔,从而导致患者出现吞咽困难,不能进食固体食物甚至流质食物,进而发生营养不良,生存质量明显下降。 各种类型食管支架的出现,不仅可解决患者的瘘口问题,还可起到支撑作用,从而恢复患者的正常饮食,改善食管癌患者的生存质量。 不同类型食管支架(从不锈钢金属支架、记忆金属支架,发展到药物镁合金可降解支架等)可为各种原因所致的食管损伤患者带来福音,根据患者情况选用适合的支架类型,以求获益最大化。 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会肿瘤营养通路学组组织编写的《中国成年患者营养治疗通路指南》已见刊发表。 本文主要从食管支架的发展、分类、适应证及并发症等方面对食管支架共识部分作一解读。     

内镜在胃恶性梗阻中的临床应用进展

摘 要：恶性梗阻是进展期胃癌的常见并发症,因梗阻引起的恶心呕吐、进食困难常导致严重营养不良、电解质紊乱,使患者无法进一步耐受抗肿瘤治疗,甚至加速患者的死亡。对于此类患者,如何解除梗阻或建立合适的营养通路是改善预后的关键。目前主要的内镜治疗手段有肠内营养管饲治疗（包括短期的内镜下鼻胃肠管置入和长期的经皮内镜胃或空肠造瘘术）和自膨式金属支架内镜置入治疗,金属支架是外科胃肠吻合术外解除恶性梗阻的首选治疗。超声内镜引导下胃肠吻合术是一项新兴技术,兼具创伤小和长期缓解症状的优点,但临床疗效和安全性尚需大样本的多中心前瞻性研究进一步论证。     

血液系统肿瘤患者的营养治疗专家共识

血液系统肿瘤患者诊治过程中普遍存在营养不良,化疗作为血液系统肿瘤最重要的治疗手段,进一步加剧患者的营养不良,其最主要的原因是化疗引起的恶心、呕吐及摄食减少。诱导治疗后C反应蛋白的显著升高,提示感染发生率及炎症水平均较高,这在一定程度上可能干扰机体代谢、加剧营养状态的恶化。血液系统肿瘤患者的营养不良表现为体质指数异常、人体成分异常、整体/综合评估异常和生化指标异常。血液系统肿瘤患者营养治疗的原则与其他肿瘤类似,肠内营养为主,肠外营养为辅。但是,需要注意补充特殊营养剂：①谷氨酰胺;②针对“粒细胞减少”的饮食;③ω‐3多不饱和脂肪酸;④牛初乳及大豆饮食。通过营养筛查和评估,为处于不同治疗阶段的血液系统肿瘤患者制定营养治疗方案,及时、恰当地进行个体化营养治疗,可显著改善血液系统肿瘤患者营养状况、预防营养不良及相关并发症,降低治疗相关不良反应风险,提高耐受性、疗效及生活质量。     

乳腺癌患者的营养治疗专家共识

乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤，手术、放化疗、内分泌治疗和靶向治疗是常用的治疗手段。越来越多的循证医 学证据表明，乳腺癌患者营养状态与疾病治疗效果、复发风险、死亡风险及生活质量等密切相关。适当的营养治疗不仅帮助乳 腺癌患者保持良好的营养状态和生活习惯，增加治疗耐受性，改善治疗效果，提高生活质量，而且可以降低乳腺癌患者的复发 和死亡风险。乳腺癌患者的营养监测与治疗不容忽视，应当与抗肿瘤治疗并重。相对营养不足而言，乳腺癌患者营养过剩的 发生率更高。营养过剩可引起身体损伤、生活质量下降、治疗相关不良反应增加以及持久的心理社会问题等不良后果。乳腺 癌确诊后应进行营养风险筛查及营养评估，即使采取有效的营养治疗措施，并且在整个疾病过程中定期进行随访。     

前列腺癌患者的营养治疗专家共识

近年来前列腺癌的发病率快速上升,在世界范围内,前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中排名第二。随着人口老 龄化和饮食结构的变化,我国前列腺癌发病率近年来也迅速上升。前列腺癌患者在治疗期间一般均可经口摄食,因此目前对前 列腺癌患者营养治疗的报道较少。但前列腺癌患者在长时间治疗过程中会出现各种相关不良反应,需要通过饮食营养调节来进 行改善,因此很有必要对处于不同治疗阶段的前列腺癌患者进行营养风险筛查和营养评估,从中筛选出存在营养风险和营养不 良的患者进行合理的、针对性的营养治疗。前列腺癌饮食营养治疗：①高脂肪摄入与前列腺癌的发病风险呈正相关性;②全素食 有助于降低罹患前列腺癌的风险;③保持健康体重和规律的体育锻炼可能有助于前列腺癌的预防和治疗;④高脂牛奶摄入量的 增加可能会升高前列腺癌患者肿瘤特异性死亡率;⑤维生素和矿物质对前列腺癌的预防和治疗有无作用存在争议;⑥增加富含 番茄红素、茶多酚的食物对降低前列腺癌发病风险有益;⑦饮食和营养治疗有助于减轻存活肿瘤患者的特异性疲乏程度。     

结直肠癌患者的营养治疗专家共识

结直肠癌是常见肿瘤之一,结直肠癌患者经常出现营养不良和体重丢失,受摄入减少、肠梗阻和吸收不良的影响, 营养不良在结直肠癌患者中比在非胃肠道肿瘤中更常见。 结直肠癌患者应通过营养风险筛查 2002(NRS 2002)与患者主观整 体评估(PG-SGA)进行营养评估。 欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)强烈推荐对于所有接受根治性或姑息性手术的肿瘤患者 采取加速康复外科(ERAS)方案。 ERAS 可降低结直肠手术后的并发症发生率、促进康复和缩短住院时间。 在 ERAS 方案中, ESPEN 推荐每例患者都应进行营养风险筛查,如果存在营养风险,则给予额外的营养治疗;严重营养不良的患者,术前应进行 10~ 14 d 的营养干预,甚至以延迟手术为代价。 不同手术方式的选择会对结直肠癌患者的术后并发症发生率、病死率与 3 年 长期存活率等方面产生不同的影响。 临床医师应关注患者出院后的营养状态,合理进行营养干预,有计划地对出院时存在营 养风险的患者进行随诊。     

鼻咽癌患者的营养治疗共识

鼻咽癌在欧美等西方国家的发病率较低,而在中国南方诸省却较为高发。鼻咽癌患者对放疗和化疗均有较高的敏 感性,放疗是其主要的治疗方法。与其他肿瘤相比,鼻咽癌患者更易出现营养不良,尤其是患者经过放化疗后,其食欲降低、进 食和消化能力下降,进而引起摄入不足和/或吸收不良,导致营养不良的发生。而营养不良又会使患者治疗效果降低、生活质 量下降,甚至导致死亡,因此及早预防和治疗营养不良对患者的治疗效果和生活质量有着很大帮助。鼻咽癌营养治疗途径的 选择原则与其他恶性肿瘤基本一致,但也有其特点：①由于治疗不良反应患者极易放弃经口进食,因此,鼻饲管是短期肠内营 养治疗常用的途径;②若肠内营养治疗大于4周,多考虑采用经皮内镜下胃造瘘术或空肠造瘘术,该方法创伤小、置管时间长、 不易堵塞,从而使患者有更好的生活质量;③肠内营养补充不足或不耐受时采用肠外营养,而患者病情一旦好转,应尽早改为 肠内营养;④鼻咽癌患者营养治疗应适当提高脂肪的供能比例,同时蛋白质供给量推荐为1.0～1.5 g/(kg·d)。