死亡病历中危重特别护理单书写存在的问题及对策

目的:分析危重特别护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录单的书写.方法:对死亡病历中的28份护理记录单进行检查分析.结果:护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;内容缺乏连续性;未使用医学术语;项目填写不全或有误;医护记录不一致.结论:护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范护理记录单的书写.     

护理记录单书写缺陷分析

目的　分析护理记录单书写中存在的问题 ,查找原因 ,规范护理记录单的书写。方法　对出院病历中的 784份护理记录单进行检查分析。结果　护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确 ;病情记录未突出重点 ;内容缺乏连续性 ;未使用医学术语 ;项目填写不全或有误 ;医护记录不一致。一般患者与危重患者护理记录单比较具有统计学意义 ( 2 =7.3 7,P <0 .0 1)。结论　护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度 ,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训 ,以规范护理记录单的书写     

两单合一表格式护理记录单的设计与应用

根据病历书写规范要求，护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单，分别是指护士根据医嘱和病情对一般患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录。原有的文字式记录存在人员缺编、疲于应付等问题，致使护理记录出现不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不能发挥其“举证倒置”法律作用的现象。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用

[目的]探讨微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用效果。[方法]医院设立文书护理组,随机抽取2015年5月—2016年5月全院30个临床科室共1 800份护理病历为对照组,采用传统的护理电子病历质量控制方法;随机抽取2016年9月—2017年9月各临床科室共1 800份护理电子病历为观察组,在传统质量控制方法的基础上建立文书护理群,将全院临床护理人员纳入,此群作为全院电子病历书写质量控制与经验交流的平台。通过以上两种方法来对医院护理电子病历中体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单(包括入院评估单、血糖监测记录单、高危压疮评估单、自理能力评估单以及跌倒坠床风险评估单等)的书写落实情况及缺陷情况进行监控及比较。[结果]通过微信平台将全院护理电子病历书写中存在的问题、原因分析及改进措施等作为群聊的主题,护理电子病历中的体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单的缺陷率较实施前明显下降(P0.01),护理电子病历的完整率较实施前明显提高(P0.01)。[结论]采用微信群作为医院护理电子病历经验交流及质量控制的平台,明显提高了各个临床科室护理电子病历书写的完整率,提高了临床护理人员的书写能力及法律意识。     

护理记录单99份书写质量分析

护理记录单作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录单和急危患护理记录单，是护理人员在护理过程中形成的书面记录，在发生医疗事故争议时．具有重要的举证作用，书写时要求客观、真实、准确、及时完成，为了减少护理记录的缺陷而引起纠纷，提高护理记录单的书写质量。我科对2004-08出院的99份病历进行了质量检查，对其存在的问题及缺陷进行分析，并提出了干预对策。     

产科护理记录中潜在的法律问题及对策

目的探讨产科护理记录中潜在的法律问题,采取相应的措施,提高产科护理记录质量,降低或杜绝差错事故及护理纠纷的发生。方法回顾性分析记录3726份产科住院病历资料,包括体温单、医嘱单、护理记录单、产程记录单、产时记录单、产程图记录、新生儿足迹和母亲指印记录、危重患者转科记录单及产房的消毒监测资料。结果在调查的产科护理记录中,护理记录中出现潜在法律问题32例次。问题较突出的有：记录不及时、不准确、不真实14例次,占44％;与医生记录不一致7例次,占22％;记录不连贯、重点不突出4例次,占13％。结论在产科护理记录中加强法制教育、强化法律意识;加强医护沟通,确保医护记录一致;强化专科理论知识的学习,确保护理记录及时准确;实行护理记录质量管理三级监控制度,加强护理文书质量管理,提高护理记录书写质量,减少护理纠纷的发生。     

危重病电子护理记录单的应用与效果

目的探讨危重病电子护理记录单的应用及效果。方法分析比较危重病电子护理记录单应用前后书写时间、书写中存在的问题,评价其应用效果。结果手工书写24h危重护理记录所需时间平均为（63．65±4．50）min,使用电子护理记录单后所需时间平均为（33．40±3．10）min,两组比较差异具有统计学意义（t=24．76,P〈0．01）,危重病电子护理记录单的应用明显减少了护理人员用于书写文书的时间;在保证记录的整体效果、及时性、准确性、规范性等方面优于手工护理记录,差异均有统计学意义（P〈0．01）。程序中质控点的设定方便护理文书的检查、质控。结论危重病电子护理记录单的使用提高了护理人员的工作效率,提高了护理质量,保障了患者的安全。     

护理记录中存在的法律问题及管理对策

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布以来，护理记录是完整病案资料的重要组成部分，各个医院都开始重视护理记录书写质量。通过对600分护理记录单的分析，存在着一定的法律问题，不利于医院的护理安全，有一部分护理人员还没有认识到护理记录的重要性，护理管理者要增强护理人员的法律意识和举证意识，严格按护理文件书写规范去执行，杜绝护理纠纷的发生。     

体外冲击波碎石术电子护理记录单的设计与应用

为规范碎石患者的护理管理,根据浙江省《病历书写规范》和体外冲击波碎石术患者治疗的特点设计了体外冲击波碎石术电子护理记录单,对体外冲击波碎石术患者进行全面的评估,记录手术护理的过程,保证患者手术安全,并提供完整的护理记录。     

护理记录单书写缺陷分析与对策

分析护理记录单书写中存在的问题,查找原因规范护理记录单的书写。回顾性总结784份出院病历。护理记录单存在的主要缺陷依次为医护记录不一致,内容缺乏连续性;记录未突出重点:记录简单不准确;未用医学术语;涂改、字迹不清晰;签名不规范。需增强法律意识,注重综合素质的培训,以规范护理文书书写。     

46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的 分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份.对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析.结果 危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真.结论 危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量.     

中医护理病历首页书写缺陷调查及对策

目的：分析中医护理病历首页书写中存在的问题查找原因,规范首页的书写。方法：对出院病历中的600份中医护理病历首页进行检查分析。结果：中医护理病历首页书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;中医术语使用不规范;项目填写不全或有误;医护记录不一致。结论：医院应加强中医护理病历首页的检查与管理,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范中医护理病历的书写。     

手术护理记录单的规范化书写

护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料。手术室护理记录单是护理记录中的一个组成部分,同样是病人病历中的重要原始资料,具有法律效力眼1演。因此,规范书写质量,完整护理记录既可反映病情变化和治疗情况,又为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据,使之发挥其法律作用。我科于2000年开始使用自行设计的手术护理记录单,《病历规范》颁布后,我们认为该记录单基本符合《病历规范》的要求,现将设计原则、使用情况报告如下。1手术护理记录单的设计原则1.1避免重复:手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体。按照分工负责的原则,《病历规范》要求手术护理记录单能够记录和反映手术中护理的全过程,因此应尽量避免重复病历其他部分已记载的内容,以反映医疗与护理分工明确、程序科学、条理有序、没有不必要的重复和浪费的特点。1.2记录客观:防止记录需主观评判的项目,不可测的项目不记。1.3减少书写:由于手术中护理是伴随着手术过程迅速,持续地进行,因此采用“选择表格”,以便在手术过程中迅速准确地进行记录,为护理人员在手术结束后即时完成记录提供保证。1.4限定内容:规范病历书写是加强医...     

心内科电子护理病历书写思维导图的设计及应用

目的探讨应用思维导图,在心内科电子护理病历书写中效果评价。方法从心内科电子护理病例中的入院评估单,体温单,健康教育评估单,5项评估分表,护理记录单,医嘱单签名和特殊事件告知书7个方面进行剖析;自行设计层次清晰的思维导图,并在科室成立思维导图应用专项小组,首先对科室护士进行思维导图内容培训,再进行临床应用指导及效果评价,比较应用思维导图前后对电子护理病历书写不正确发生率。结果共检查420份病历,应用思维导图后,电子护理病历(包括体温单、健康教育、5项评估量表、护理记录单、入院评估单、医嘱单签名、特殊事件)书写不正确发生率较使用思维导图前明显下降(P0.01)。结论思维导图层次清晰,内容简洁明了,重点突出,革新了护理书写技巧,护理人员对病历书写的能力有大幅提高,在保证病历准确性,完整性的同时,提高了电子护理病历的书写质量。     

点选式电子护理记录单与普通电子护理记录单规范化比较

随着医院信息化建设的飞速发展,我院于2011年2月在医院信息系统(HIS)的基础上,进一步研发出中医护理电子病历的表格式点选记录方法,经临床应用,能达到护理记录内容的全面性、规范性及中医术语的准确性要求,在缩短护理记录时间、促进中医护理电子病历发展中优势明显,有效地提高了工作效率和质量.同时对新上岗护士有较好的指导性,避免了重要护理信息的遗漏,临床应用效果较好.点选式表格护理记录单设计特点在于,记录单格式固定,在每个病情记录的书写窗口都有内容丰富的模板供护士参考,护士可以根据临床病人具体情况在模板内容的基础上加以修改,最后完成记录.     

县级医院护理记录缺陷原因分析及对策

护理记录是医疗文件的一个重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对病人住院过程的客观记录.记载了病人接受治疗和护理的全过程,在处理医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义.为提高护理记录书写的质量,2006年7月-2007年6月的归档病历中随机抽取1 120份,对护理记录单进行了质量检查,分析护理记录单中存在缺陷的原因并提出相应的对策,效果满意,现介绍如下.     

浙江省产科护理记录现状的调查与分析

目的了解浙江省产科护士书写护理记录情况。方法自行设计调查问卷,通过电子邮箱发送给各综合医院产科护士长、各专科医院护理部主任或产科护士长,调查各医院产科护理记录形式、方法、内容、护士书写记录花费时间。结果产科护士需记录的各种记录单至少18种,均设制成表格,由护士填写内容,每天护士书写护理文书所花费时间均在半小时以上,记录内容繁多。结论产科护士护理文书内容较多,需减少不必要的护理记录单。     

县级医院护理记录缺陷原因分析及对策

护理记求是医疗文件的一个重要组成部分，是护理人员根据医嘱和病情对病人住院过程的客观记录。记载了病人接受治疗和护理的全过程，在处理医疗事故和纠纷中具有重要的法律意义。为提高护理记录书写的质量，2006年7月—2007年6月的归档病历中随机抽取1120份，对护理记录单进行了质量检查，分析护理记录单中存在缺陷的原因并提出相应的对策。效果满意，现介绍如。     

精神科表格式护理记录单的设计与应用体会

总结精神科表格式护理记录单的设计与应用体会.根据卫生部、浙江省护理质控中心有关病历书写要求及精神科患者的实际情况,设计精神科护理记录单.表格式护理记录单简化了患者入院评估及护理记录内容,突出了重点,部分内容用既定字母代替文字,从而提高了护理记录书写质量与效率.