GRADE指南:Ⅳ.证据质量分级——研究的局限性(偏倚风险)

在GRADE方法中,若多数相关证据来自高偏倚风险的研究,则起初被定为高质量证据的随机试验和低质量证据的观察性研究均有可能被降低质量等级。随机试验已确定的局限性包括:未进行分配隐藏、未实施盲法、未报告失访情况及未恰当考虑意向性治疗原则。最近提出的局限性包括:因明显获益而早期终止试验和基于结果选择性报告结局。观察性研究的主要局限性包括使用不合适的对照及未能充分调整预后的不平衡。偏倚风险可因不同结果而异(如全死因死亡率的失访远少于生命质量的失访),许多系统评价都容易忽略这一点。在决定是否因偏倚风险而降低质量等级时,不管是随机试验还是观察性研究,作者不应采用对各个研究取平均值的方法。相反,对任何单个结果,当同时存在高、低偏倚风险的研究时,则应考虑只纳入较低偏倚风险的研究。     

偏倚对系统评价质量的影响

系统评价被认为是当前提供治疗性干预的最佳证据,但是由于无法全面获得相关的研究资料,仍然不可避免的存在偏倚。偏倚的类型主要包括文献发表性偏倚、文献查寻偏倚和文献筛选偏倚,其中最难克服的是文献发表性偏倚。偏倚评估的方法常用漏斗图,控制方法包括预先注册临床试验、发布研究信息、系统评价时全面收集所有发表和未发表的临床试验。     

偏倚对系统评价质量的影响

系统评价被认为是当前提供治疗性干预的最佳证据，但是由于无法全面获得相关的研究资料，仍然不可避免的存在偏倚。偏倚的类型主要包括献发表性偏倚、献查寻偏倚和献筛选偏倚，其中最难克服的是献发表性偏倚。偏倚评估的方法常用漏斗图，控制方法包括预先注册临床试验、发布研究信息、系统评价时全面收集所有发表和未发表的临床试验。     

芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的系统评价再评价

目的 对芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭的系统评价/Meta分析（SRs/MAs）进行再评价,以评估该领域研究质量和临床证据现状。方法 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CNKI、WanFang Data和CBM数据库,搜集与研究目的相关的SRs/MAs,检索时限均为建库至2022年12月31日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料,使用AMSTAR-2进行方法学质量评价,使用ROBIS评价偏倚风险,使用PRISMA进行报告质量评价,最后采用GRADE系统进行证据质量分级。结果 最终纳入17个SRs/MAs。但纳入SRs/MAs的方法学质量、报告质量、偏倚风险评价结果及结局指标的证据等级均存在缺陷。根据AMSTAR-2评估结果,SRs/MAs的方法学质量以极低级为主;根据ROBIS评价结果,只有少数SRs/MAs被评估为低偏倚风险;PRISMA评价结果表明纳入的24项研究的报告质量较完整;根据GRADE证据分级结果,84个结局指标中证据质量为低级和极低级占比94%,局限性是导致其降级的主要因素,其次是发表偏倚、不一致性、不精...     

医学英语单词例句：本刊英文部

研究共纳入13个随机对照试验,858例患者。因为纳入研究均为中文文献且样本量偏少,缺乏灰色文献（如专题讨论会记录、未发表的资料、政府研究报告和其他非传统文献来源的证据）,可能会漏掉阴性结果的研究而产生发表偏倚;所有研究虽均为随机对照试验,但有些文献随机方法及随机分配方案的隐藏方法不明确,且盲法实施情况较差,因此可能产生选择、实施和结果测量偏倚,从而影响了结果及其论证强度。所以,尽管夹脊穴治疗带状疱疹的疗效与西药及常规针刺比较有一定优势,但尚需要有严格设计的、大样本、随机双盲对照试验来进一步证实。     

老年人认知衰弱风险预测模型的系统评价

目的 系统评价老年人认知衰弱风险预测模型，以期为认知衰弱的风险预测提供证据支持。方法 系统检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、CINAHL、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库发表的老年人认知衰弱风险预测模型相关文献。检索时限为建库至2023年8月，语种限定为中文和英文。根据纳入与排除标准进行文献筛选，由2名研究者独立进行纳入文献的数据提取和质量评价。提取作者、发表年份、国家、随访时间、研究对象、研究类型、预测因子、模型构建方法及预测效能等数据。结果 共纳入16项研究，老年人认知衰弱等发生率为4.8%～65.3%。纳入研究的适用性较好，但总体偏倚风险较高。多个模型重复报告的预测因子有：年龄、营养、活动能力和多病等。结论 老年人认知衰弱风险预测模型尚处于发展阶段，部分模型存在显著的方法学缺陷和高偏倚风险。未来的研究中应借助大数据，构建内容全面的老年人认知衰弱风险预测模型并加以验证，形成可行性高的信息化风险预警系统。     

GRADE指南:Ⅲ.证据质量分级

本文介绍证据质量分级的GRADE方法。GRADE将证据质量分为高、中、低和极低四个级别。该分级应用于证据群,而非针对个别研究。系统评价中,质量反映了我们认为效应估计值正确的把握度。对推荐意见而言,质量反映了我们认为效应估计值足以支持某特定推荐的把握度。随机对照试验初定为高质量证据,观察性研究初定为低质量证据。GRADE中所使用的质量一词不只是意味着偏倚风险,还可能受研究结果的不精确性、不一致性和间接性,及发表偏倚的影响。此外,若干因素可增加我们对效应估计值的把握度。GRADE提供了一种系统方法来思考并报告各因素。GRADE将评估证据质量的过程与给出推荐建议的过程分开。推荐强度的判断不仅依赖于证据质量。     

PADI4单核苷酸多态性与类风湿关节炎相关性的Meta分析

目的探讨肽酰精氨酸脱亚胺基酶4(PADI4)基因单核苷酸多态性与类风湿关节炎(RA)发病风险的关系。方法采用Meta分析方法对相关研究结论进行合并效应值估计,进行异质性检验、发表偏倚评估和风险比的Meta分析。结果共有国内外符合条件的13篇文献纳入分析,累计病例和对照者数分别为11 039例和10 395例。因存在异质性,将PADI4-94研究结果分亚洲人组和欧洲人组进行Meta分析,发现PADI4-94单核苷酸多态性(SNP)与亚洲人种RA风险相关,而与欧洲人种的RA风险无关,综合采用随机效应模式Meta分析时,总体显示PADI4-94与RA风险相关;PADI4-104文献中有一篇存在异质性,排除后经固定效应模式Meta分析显示,PADI4-104 SNP与RA风险存在相关性。发表偏倚评估显示虽有一定的发表偏倚,但剪补法分析显示偏倚不改变相关性结论。结论 PADI4-94和PADI4-104 SNP与RA的发病风险相关。     

某非随机干预性研究偏倚风险评估工具及使用方法的解读

随着循证护理学的不断发展及非随机干预性护理研究的广泛应用,护理科研工作者需要在试验设计及证据采纳过程中对试验项目的偏倚风险及整体质量作出评价以提高证据的质量。ROBINS-I(Risk of Bias in Non-randomized Studies-of Interventions)是目前值得推荐的非随机干预性研究偏倚风险评估工具,该文逐条解释ROBINS-I的评估条目,并用该工具评估2篇非随机干预性护理研究的偏倚风险,以帮助护理科研工作者在设计和实施非随机干预研究时正确使用该工具,以期提高护理研究质量,增加结果的可靠性。     

我国保守疗法治疗颈椎间盘突出症疗效和安全性的系统评价

目的评价当前国内保守疗法对颈椎间盘突出症的疗效与安全性。方法按Cochrane系统评价方法,电子检索CBM（1978～2007）、CNKI（1979—2007）、VIP（1989～2007）数据库,纳入保守疗法治疗颈椎间盘突出症的随机及半随机对照试验,评价纳入研究质量,提取有效数据,并用RevMan4．2．2软件进行Meta分析。结果共纳入5个随机对照试验和11个半随机对照试验。结果显示：提升法推拿、推拿与牵引或针刺合用、关节松动术与牵引电疗合用、牵引与中频合用及穴位注射与推拿合用效果良好,但尚无证据证明再加用数种其它疗法对其疗效提高有益。结论多种保守疗法组合应用可能会提高其对颈椎间盘突出症的疗效,但由于纳入研究间存在异质性,无法进行合并分析,使得目前的研究难以为最佳的组合方案提供有力的证据;且由于各研究存在选择性偏倚、实施性偏倚、测量性偏倚的高度可能性,尚需更多的高质量研究提供可靠的证据对其疗效及安全性予以证实。     

偏倚风险评估工具在针刺Cochrane系统评价中的应用

目的客观评价偏倚风险评估工具在针刺Cochrane系统评价(CSR)的应用情况。方法全面检索Cochrane系统评价数据库(2011年第12期),查找有关针刺的CSR。由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料,然后进行统计分析。结果共纳入41个CSR。其中有19个为更新的系统评价,33个发表于2009~2011年间;60.98%报告采用了Cochrane Handbook评估纳入研究偏倚风险/方法学质量;所有研究均评价了随机序列、分配隐藏及盲法信息,但未完整报告施盲对象;54.55%的研究分别报告了选择性报告偏倚和其他偏倚来源。结论大多数CSR选择使用Cochrane Handbook推荐的偏倚风险评估工具评估纳入研究的偏倚风险,但依然有评估条目报告不完整的问题存在。     

GRADE指南:Ⅸ.证据质量升级

证据质量升级的最常见原因是效应量大。当方法学严谨的观察性研究表明风险至少降低或增加2倍时,GRADE建议考虑将证据质量升高1级;当风险至少降低或增加5倍时,考虑将证据质量升高2级。当存在剂量-反应关系,或所有合理的混杂、偏倚会降低明显的治疗效应,或混杂、偏倚使得结果无效为假效应时,系统评价作者和指南制定者也可考虑升高证据质量。其他考虑因素包括起效迅速、潜在的疾病(状态)趋势以及间接证据。     

QUADAS的制定:用于系统评价中评价诊断性研究质量的工具

背景在以系统评价为基石的循证医学时代,需要有恰当的质量评价工具。对诊断性研究的评价目前尚缺乏系统开发且经过验证的评价工具。本研究的目的是采用共识决策法整合经验证据和专家意见,制定在系统评价时用于评价原始诊断性研究质量的工具。方法按照循证原则,我们在之前发表的3篇诊断性研究文献的综述的基础上,初选出一些条目形成列表,然后通过Delphi流程逐步调整列表,形成质量评价工具。参与Delphi流程的都是诊断性研究领域的专家。结果共有9位诊断学领域的专家参与Delphi流程。经过4轮Delphi流程后,专家们对哪些条目应纳入评价工具达成共识,我们把这个评价工具命名为QUADAS。纳入条目从最初的28个减少到14个,涵盖了疾病谱、金标准、疾病进展偏倚(disease progression bias)、证实偏倚(verification bias)、评价偏倚、临床评价偏倚、合并偏倚、试验的实施、病例退出以及不确定结果。QUADAS工具中的每个条目都配有评分细则。结论本研究项目开发出了用于诊断性试验系统评价的循证质量评价工具。下一步工作是确定其适用性和有效性。     

糖尿病足发病风险预测模型的系统评价

目的 系统地分析、评价糖尿病足发病风险预测模型,以期为护理实践提供参考依据。 方法 检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库中有关糖尿病足发病风险预测模型的研究,检索时限为建库至2020年3月1日。由2名研究者独立筛选文献和提取数据,并应用预测模型研究的偏倚风险评估工具分析纳入文献的偏倚风险和适用性。 结果 共纳入7项糖尿病足发病风险预测模型研究,包括6项开发研究和1项验证研究。7个模型的受试者工作特征曲线下面积为0.65~0.88。所有纳入模型中包含最多的预测因子是单丝试验不敏感。7项研究的适用性较好,但存在一定的偏倚,主要是因为未采取或未报告盲法、应变量事件数不足、忽略缺失数据、缺乏模型性能评估以及模型过度拟合。 结论 糖尿病足发病风险预测模型的研究还处于发展阶段,未来应开发性能优良、偏倚风险低的预测模型,并进行内部验证或外部验证。     

益气复脉注射液治疗慢性心力衰竭的系统评价再评价

目的 对益气复脉注射液治疗慢性心力衰竭的系统评价进行再评价。方法 计算机检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、CNKI、CBM和WanFang Data数据库,搜集益气复脉注射液治疗慢性心力衰竭的系统评价,检索时限均为2007年1月1日至2022年10月31日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料后,分别采用AMSTAR-2、ROBIS量表、PRISMA及GRADE系统评价其方法学质量、偏倚风险、报告质量和证据质量。结果 共纳入7个系统评价。评价结果显示,纳入系统评价的方法学质量都较低,少数系统评价为低偏倚风险,纳入系统评价报告较完整。从纳入系统评价中提取46个结果进行评价,有3个为中级质量证据,12个为低级质量证据,31个为极低级质量证据。结论 益气复脉注射液可能是一种有效且安全的治疗方法,但当前证据质量较低。     

诊断试验偏倚来源的研究进展

诊断是医疗过程中非常重要的一环,诊断试验研究可为临床决策提供重要依据,但诊断试验研究的方案设计、实施和报告中容易出现各种偏倚,充分认识各种偏倚的来源有助于诊断试验的合理实施和评价,以期给临床实践提供科学证据。     

中医药膳干预对肿瘤化疗后不良反应的文献研究

目的通过对国内外发表的中医药膳干预肿瘤化疗后不良反应的文献进行回顾性调查，探析相关文献发表现状及对药膳护理科研和临床的启示。方法计算机检索中文数据库（万方数据库、维普数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库）和PubMed数据库（从建库至2013年1月），并辅以手工检索药膳干预肿瘤化疗后不良反应的各类研究。文献汇总并归类分析，然后根据Cochrane偏倚风险评估表对随机对照临床试验（RCT）、半随机对照临床试验（半RCT）进行方法学质量评价。结果最终获取文献共计60篇，均为中文，发表于1995～2012年，17年问文献数量呈上升趋势；RCT和半RCT研究共计20篇，且文献数量逐年增加，涉及研究领域主要包括肿瘤化疗后的胃肠道反应、骨髓抑制、整体健康状况、生存质量、感染率及肝功能。根据Cochrane偏倚风险评估标准，仅有2篇文章含有1条以上低偏倚风险条目。结论国外尚无针对肿瘤化疗后的中医药膳护理的报道，国内相关文献在不断增加，但临床对照试验研究的总体质量偏低。护理工作者应提高科研设计的严谨性，发表更多高质量的文献，促进国内外药膳护理在肿瘤化疗方面的发展。     

甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变的系统评价

目的了解甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变的疗效和安全性.方法按照国际Cochrane协作网的系统评价方法,检索全世界关于甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变的随机或半随机对照试验,包括Cochrane 图书馆2003年第4期、临床对照试验资料库、MEDLINE、EMBASE、中国生物医学文献光盘数据库、中文科技期刊全文数据库以及所有纳入研究的参考文献.由两位评价者独立地对符合纳入标准的试验进行质量评价和资料提取.采用下列指标对甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变的疗效和安全性进行评价:临床症状体征的总有效率、感觉及运动神经传导速度以及严重不良反应的发生率.结果 30个试验共纳入1 949例糖尿病周围神经病变患者.大部分试验的方法学质量较低.甲基维生素B12与其他B族维生素比较的13个试验的"漏斗图"图分析显示基本对称,提示发表偏倚的可能性较小,结果比较可靠,但是不一定能代表整体发表偏倚情况.Meta分析结果显示:甲基维生素B12可明显改善糖尿病周围神经病变的临床症状和体征,且疗效优于其他B族维生素;甲基维生素B12改善某些周围神经传导速度的疗效优于其他B族维生素;在治疗期间,试验未发现严重不良反应. 结论甲基维生素B12可能是一种相对安全和有效的治疗糖尿病周围神经病变的药物.但由于纳入试验的方法学质量低下和可能存在发表偏倚,证据强度不足,尚有待大样本、高质量的多中心随机双盲对照试验加以证实.     

早期活动对机械通气患者病死率影响的累积Meta分析

目的应用累积Meta分析方法评价早期活动对ICU机械通气患者病死率的影响。方法计算机检索中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、万方数据库、Pub Med、Embase、Web of Science Cochrane Library数据库,搜集关于ICU机械通气患者进行早期活动的随机对照试验,检索时限为建库至2018年12月30日。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,按发表时间顺序进行累积Meta分析,同时采用试验序贯分析方法,评价研究结果的可靠性及真实性。结果共纳入16项研究,包括1 928例患者。累积Meta分析结果显示,早期活动对ICU机械通气患者ICU住院期间的病死率累积效应值为[OR=1.43,95%CI(0.83,2.48)],住院期间病死率累积效应值为[OR=0.92,95%CI (0.72,1.18)],试验序贯分析结果显示,累计的信息量没有穿过传统界值,也没有跨过试验序贯分析界值,且未达到期望信息量(5 064例),因此,可能试验组和对照组疗效差异无统计学意义,仍需要更多的试验来证明。结论现有证据显示,早期活动不增加机械通气患者的病死率。受纳入研究数量和质量的限制,上述结论尚需开展更多研究予以证实。     

灯盏细辛治疗糖尿病肾病的系统评价

目的系统评价灯盏细辛治疗糖尿病肾病（DN）的疗效及安全性。方法计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验库、MEDLINE、EMbase、中同期刊全文数据库（CNKI）,中国生物医学文献数据库和中文科技期刊全文数据库,手工检索《中华内分泌代谢杂志》等14种相关中文期刊、相关会议记录及所获文献的参考文献。收集灯盏细辛治疗糖尿病肾病的随机或半随机对照试验。由两名研究者独立选择试验、提取资料,并按照Cochrane系统评价的方法评价纳入研究的质量和提取有效数据,而后应用RevMan5．0．18软件进行Meta分析。结果共纳入32个RCT和1个半随机试验,共计2322例DN患者。大部分试验方法质量学较低且样本含量小。“漏斗图”呈不对称分布,提示可能存在发表偏倚及试验方法质量低下,发表偏倚提示阴性结果的试验可能未发表。Meta-析结果显示：①灯盏细辛可减少糖尿病肾病的24小时尿白蛋白排泄率、24小时尿总蛋白、降低血清肌酐、血浆胆固醇、甘油三酯、血浆粘度及纤维蛋白原。②灯盏细辛在降低DN患者24小时尿白蛋白排泄率和血清肌酐方面与ACEI类药物的疗效相似,但窖低24小时尿蛋白总量效果不如ACEI。③灯盏细辛在减少DN患者24小时尿蛋白和血浆纤维蛋白原方面,疗效优于丹参。④灯盏细辛与凯时（前列腺素E1）相比,降低24小时尿白蛋白排泄率不如凯时。治疗期间尚未发现严重的不良反应。结论灯盏细辛可能是一种相对安全和有效治疗糖尿病肾病的药物。由于纳入试验方法质量低下和可能存在发表偏倚,使本系统评价的证据强度不足,有待进一步进行大样本、高质量的多中心随机双盲对照试验来证实。