心室起搏依赖患者的起搏治疗选择

针对起搏依赖的高度或Ⅲ度房室传导阻滞患者,其选择的起搏方式经历了治疗理念和方法上的变革。心室起搏部位从右室心尖部(RVA)发展到右室流出道(RVOT),而起搏模式也从VVI(R)/DDD(R)直到目前的双室同步起搏(CRT)。RVA起搏使心功能恶化已被大家所认可,但RVOT起搏的长期益处尚不明确。心功能正常者长期的RVA起搏的确会导致心功能下降,但其发生时间、比例及易发生心功能损害的高危人群目前尚不清楚。针对心功能正常且高度依赖起搏的起搏模式选择,无论新植入或更换,尚无证据直接进行CRT治疗。仍建议植入DDD或VVI(持续心房颤动或心房静止者),只是此时推荐右室电极导线应放置在RVOT间隔部而非RVA。术后加强随访,如今后发生心功能不全,则建议升级为CRT。对于心室起搏依赖但心功能衰竭者,应按指南要求,直接CRT或升级更换为CRT以延缓心力衰竭的进程。     

心室起搏管理

心室起搏管理(MVP)是以心房为基础的双腔起搏模式,是最小化心室起搏策略的一种算法,可以克服不同起搏模式内在的限制。它以AAIR模式为基础进行心室事件的监测,当心室事件脱漏时,自动转换为DDDR模式;在DDDR模式下,定期进行自身房室传导功能的评估,如房室传导功能恢复,则再恢复AAIR模式。MVP可引起过长的房室间期、造成短长短联律间期引发恶性室性心律失常,一些特殊功能也会导致不良事件,但总的不良事件发生率较低。MVP是否能预防心房颤动或收缩功能不全、卒中的发生以及降低死亡率,还需进一步研究。     

右室起搏部位的研究进展

右室不同部位起搏具有不同的心电生理学和血流动力学效应,右室流入道间隔部起搏能保持相对正常的心室激动顺序,流出道起搏能获得较好的血流动力学效应,His束及His束旁是理想的心室生理性起搏,但操作较复杂。间隔上部及双部位起搏是否能改善血流动力学尚有待进一步研究。     

2010年心脏起搏治疗进展概述

过去的2010年心脏起搏治疗领域诸多进展令人振奋。年内公布了众多具有里程碑意义的指南,对心脏再同步化治疗(CRT)临床适应证进行了重新界定;提出了起搏系统感染患者的规范化处理意见和电极拔除指征;首次发布了《临床患者心血管可植入电子器械或终止器械治疗的管理共识》。在普通起搏、CRT和除颤领域均公布了许多有突破性的临床成果:MAD IT-CRT研究显示左室电极位于心尖部者临床预后差、死亡率高,而侧壁、前壁或后壁其三者的临床结局没有显著差别;FREEDOM研究提示术后频繁参数优化并不能提高CRT的临床疗效。这些临床实验的结论对以往的传统治疗观念提出了强大的挑战。此外,还发表了报告或发表了一些新的临床研究成果或观点:术中除颤阈值测试及治疗程序设定的新证据;双腔起搏对病窦综合征患者的疗效优于单导线心房起搏。可应用于核磁共振成像检查的永久起搏器通过FDA审批;起搏器远程监护体系的临床应用经济有效;起搏器的非心律失常领域的诊断得到拓展。值得一提的是,在2010年具有自主知识产权的国产起搏器获得国家注册证,并已应用于临床。     

His束起搏——真正意义上的生理性起搏

His束起搏可分为直接His束起搏和His束旁起搏,后者较前者易实现。临床研究表明His束起搏有良好的血流动力学效益,对急性或慢性心功能均有益。对部分心力衰竭的病人行His束起搏可使宽的QRS波变窄,改善心功能。但His束起搏是否造成His束损伤及后续的损伤,进而影响左右束支还有待临床观察或研究。     

生理性起搏的再认识

近年来多个临床试验证实在死亡率、心力衰竭等方面,DDD起搏与VVI起搏无区别,主要原因为高比例的右室心尖部(RVA)起搏导致的左、右心室及左室内的不同步抵消了房室同步起搏的益处。今后除尽量选择以心房为基础的心脏起搏方式外,应采用诸如动态房室延迟和起搏模式自动转换等功能以最大程度的降低RVA起搏。如果必须依赖心室起搏,应考虑选择RVA以外的部位如右室流出道间隔进行起搏,尤其是在左室功能已受损的患者。维持和促进心室激动的同步化将成为今后生理性起搏的重要研究方向。     

心脏起搏电流及其抑制剂的研究进展

心脏起搏电流在激发和调节起搏性活动方面起着重要的作用。其特异性抑制剂A lin id ine、Zatebrad ine、C ilobrad ine、ZD-7288及Ivabrad ine可减慢心率,又无变力作用方面的影响,是应用于临床的潜在药物。     

心脏不同部位起搏的起搏参数对比分析

对 66例因不同类型的缓慢性心律失常而安装心脏永久起搏器的患者行即刻起搏参数及 3个月后的电压阈值测定。结果 :右室心尖部和右室流出道起搏的感知比右心耳和KOCK三角起搏的感知高 (P <0 .0 1) ,右心耳起搏的电压阈值比右室心尖部起搏的电压阈值高 (P <0 .0 5 ) ,与KOCH三角及右室流出道起搏的电压阈值无明显差异。三个月后的电压阈值与术中即刻的电压阈值无明显差异。结论 :右室流出道与右室心尖部、KOCH三角与右心耳的起搏参数无明显差异 ,临床上 ,可以根据不同情况选用不同的起搏部位。     

无导线心脏起搏/除颤器——心脏起搏技术的新里程碑

目前心脏起搏/除颤器的使用寿命短和导线技术存在诸多问题,科学家在不断探索起搏器能量及无导线技术。现在正在试验和试用的技术有:①经体表无线传输能量的心脏起搏研究:有电磁传输方式和超声传输方式,此两种方式虽然稳定夺获心脏,但无法解决能量传输中的太大能量损耗问题。②生物"自发电"起搏器研究:有酶生物发电技术和纳米发电技术,这两种技术尚处于研发阶段。③"种植"式无导线微型起搏器:最大的核能技术虽然能解决无导线和寿命问题,但由于核能固有的缺点,使得该技术不能获得广泛接受;由于电子技术的微型化,使得微型化的起搏器研制成功。目前正处于临床试验阶段。④无导线除颤器的研究:有完全皮下埋藏式心脏转复除颤器和经皮置入式血管内除颤器,这两种除颤器都显示了良好的效果。     

心脏生物起搏及其相关研究

近来,生物起搏逐渐成为心脏起搏治疗研究的新热点。目前国内外研究已取得一定进展:包括利用基因工程增加细胞舒张期内向电流、降低细胞复极电流、增加4期除极速度以提高心肌细胞自律性;利用不同起搏细胞移植技术进行修复或替代心脏起搏或传导细胞;以及基因和细胞技术的联合来达到生物起搏的目的。但各种研究手段尚存在的不足,如:稳定性差、持续时间短、调控困难、安全性低等问题尚待解决。     

个体化选择起搏模式

临床试验研究表明双腔起搏较心室起搏改善了生活质量,降低了心房颤动及起搏综合征的发生率,但卒中、心力衰竭及生存率无改善;而在病窦综合征患者心房起搏优于双腔起搏。不同起搏模式的效益受自主心率水平及起搏比例的影响。基于循证医学结果,临床实践中对于Ⅲ度房室阻滞的患者,首选双腔起搏器;对于窦房结功能障碍而房室结功能正常且无束支阻滞的患者推荐置入单腔心房起搏器;而部分因偶发的长RR间歇而进行起搏治疗者则可选择VVI起搏器。     

左束支起搏中左束支夺获的判定标准

左束支(LBB)起搏是一种新型的生理性起搏方式。LBB起搏成功的关键在于LBB夺获的确认。LBB夺获的直接证据是确认LBB夺获的金标准。而在目前确认LBB夺获的间接指标中,左室达峰时间(stim-LVAT)突变、选择性左束支(sLBB)夺获、记录到LBB损伤电流及不同刺激条件下起搏QRS波有诊断意义的变化对于判定LBB夺获特异性可达100%。stim-LVAT等时间绝对值指标也有很大的临床应用价值。面对上述众多指标,需要全面分析、灵活运用、综合判定才能更好地指导日常的临床实践。     

心脏起搏阈值的影响因素

心脏起搏器各参数中起搏阈值是最重要的功能参数,起搏阈值升高是起搏器植入术后重要的并发症之一。正常植入后起搏阈值存在一定的波动,近年来随着激素电极的应用,起搏阈值变化的幅度明显减小。现代观点认为起搏阈值受生理、药物、心肌病变及纤维化、电极导线、化疗、电解质等多种因素的影响。     

对心室起搏管理的再认识

心室起搏管理(MVP)这一功能为美敦力公司开发,MVP模式下,双腔起搏器的基本起搏模式为AAI(R),但起搏器的心室通道具有感知功能和备用起搏功能,起搏模式可以在AAI(R)和DDD(R)之间转换。在AAI(R)起搏模式下,单个心房激动未下传激动心室并不触发起搏器发生模式转换,也不触发起搏器发放心室脉冲(VP),心室备用脉冲的发放时间为心房逸搏间期计时结束后的80 ms处;如果连续4个P波中有2个不能下传激动心室,则AAI(R)起搏模式将自动转换为DDD(R)起搏模式。MVP功能进行自身房室传导搜索时的心室漏搏会增加患者的不适,心室漏搏造成的长短周期序列可能会诱发心律失常,即使起搏器能搜索到自身房室传导,但如果自身房室传导间期过长,则失去了房室顺序收缩对心输出量的改善。如存在心房起搏功能或心房感知功能不良会造成房室不同步。病窦综合征患者植入有MVP功能的起搏器后,AAI(R)起搏模式下如果心房通道发生超感知,会导致心室漏搏。MVP功能打开时会抑制心室安全起搏功能发挥作用。如室性早搏或交界区早搏的QRS波位于心房起搏后80 ms内,不会被起搏器感知,使起搏器判断错误,起搏器误认为心室发生了漏搏,触发心室备用脉冲在心房逸搏间期结束后80 ms处发放。上述缺点限制了MVP功能在临床上的使用,如能对MVP功能做一改进,进行自身房室传导搜索时如果在两个心房事件间期的50%处或心房事件后一定时间处(如350 ms时)仍未搜索到自身房室传导时,起搏器发放心室备用脉冲,可能会减少MVP的不良影响,这一改进和AV Search的区别在于房室搜索是逐渐延长还是突然延长。     

心脏起搏细胞的生成

要构建心脏起搏细胞首先需要理解起搏自动节律性,"膜钟"和"Ca2+钟"两种特征性现象负责起搏活性的调控。在过去几十年,生物起搏器取得了极大的发展,窦房结发育的关键调控因子Tbx18能直接将心肌细胞重编程为起搏样细胞。另一个关键转录因子Tbx3,具体表达在包括窦房结在内的心脏传导系统,其足以诱导心脏起搏基因表达。为了成功实现细胞治疗,生成的细胞应该具有心脏起搏细胞的所有调节机制。否则,生成的起搏细胞仅能作为基础研究的调查模型或新型抗心律失常药物的测试模型。     

采用螺旋电极行房间隔起搏的初步临床观察

目的探讨采用螺旋电极行房间隔起搏的可行性及安全性。方法需行DDD起搏的患者40例分为两组:房间隔组20例采用螺旋电极行房间隔起搏;右心耳组20例采用翼状被动固定电极行右心耳起搏。总结手术方法 ,观察两组起搏参数及心功能指标的变化。结果两组手术即刻及术后随访的起搏参数稳定,两组间无差异。随访12.43±2.85个月,房间隔组起搏后NYHA心功能分组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为18,2,0例,而右心耳组则分别为12,7,1例,两组比较差异有显著性(P0.05)。房间隔组左房内径和左室舒张未期内径小于右心耳组((32.5±5.5mmvs33.8±5.2mm,42.4±5.1mmvs47.3±6.8mm,P均0.01),左室射血分数则高于右心耳组((0.65±0.07vs0.62±0.08,P0.05)。结论房间隔起搏安全、可行,起搏参数稳定。     

室间隔不同部位起搏对QRS波的影响

QRS波可能与起搏器植入患者的预后有关,QRS波时限越长,左、右室电激动顺序和收缩的同步性越差,提示左室收缩功能越差。QRS波时限、形态、电轴及振幅在心尖部与室间隔部起搏不同,在不同的室间隔部起搏也有所不同。大多认为室间隔起搏的QRS波时限小于心尖部起搏,室间隔起搏的QRS波形态更接近生理性起搏,尤其是His束起搏,所以QRS波的时限和形态可能反映心脏起搏部位、左心功能、心脏电活动同步性等。但也有部分研究认为不同起搏方式对QRS波没有影响。     

优化窦房结病变患者右室起搏的策略

双腔起搏虽然的确减少了部分患者发生心房颤动、心力衰竭住院的风险 ,但并没有改善患者的生存率及预防卒中等事件的发生 ,其可能的原因就是双腔起搏患者有较高水平的右室起搏。因此 ,应该优化窦房结病变患者的右室起搏 ,其策略包括 :①寻找右室心尖部以外的新的起搏位点 ;②转换为心房起搏 ;③程控DDDR起搏为最佳工作状态 ;④设计、应用新的起搏器运行机制。