Über den Einfluß von chirurgischen Eingriffen auf den Aminosäurenstoffwechsel

Zusammenfassung Es wird über die Untersuchung des Gesamt-Stickstoffes, des Amino-Stickstoffes und der AminosäurenArginin, Histidin, Isoleucin, Leucin, Lysin, Methionin, Phenylalanin, Threonin, Tryptophan, Tyrosin undValin im Urin bei 19 Patienten vor und nach einem chirurgischen Eingriff berichtet. Es wurde außerdem der Gehalt der genannten 11 Aminosäuren im Serum von 5 Patienten vor und 3–4 Std nach der Operation bestimmt.In Übereinstimmung mit der bereits vorhandenen Literatur fanden wir ein beträchtliches Absinken der Aminosäurenwerte im Serum nach dem Eingriff. Im Urin aller untersuchten Patienten kam es zu einem Anstieg des Gesamt- und des Aminostickstoffes nach der Operation mit Höchstwerten am 3. bzw. 4. Tag post operationem.Die mikrobiologische Bestimmung der essentiellen Aminosäuren im Urin bestätigt die postoperative Hyperaminoacidurie, bei der sich die einzelnen Aminosäuren im Prozentsatz des Anstieges erstaunlich wenig voneinander unterscheiden. Den höchsten Anstieg fanden wir bei Leucin mit 315% und den geringsten beiValin mit 243%.Unserer Auffassung nach stellt der demonstrierte postoperative Proteinzerfall eine Alarmreaktion im SinneSelyes dar, eine Annahme, die sich unter anderem auch auf die gleichzeitig bei denselben Patienten gefundene Vermehrung der Ausscheidung der Cortisonähnlichen Steroide im Urin stützt.Mit 4 Textabbildungen.Herrn Prof. Dr.K. H. Bauer in Verehrung und Dankbarkeit gewidmet. Wir sind den Herren Kollegen der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg und den Schwestern (besonders der Stationen 5 und 7) für ihre tatkräftige und freudig gewährte Mithilfe zu großem Dank verbunden.     

Präoperative Koloskopie vor Magenhochzug

ZusammenfassungEinleitung Die operative Standardtherapie des Ösophaguskarzinoms ist die Ösophagektomie und Rekonstruktion durch Magenhochzug. Im Rahmen der präoperativen Abklärung wird zum Ausschluss von pathologischen Befunden des Kolons endoskopiert, falls ein intraoperatives Umsteigen von Magen- zur Koloninterposition notwendig wird.Patienten und Methodik Bei 228 Patienten erfolgte die Ösophagektomie wegen eines Ösophaguskarzinoms. 219 Patienten erhielten eine Mageninterposition, während 9 Patienten primär durch ein Koloninterponat rekonstruiert wurden. 171 von 228 (75%) Patienten wurden präoperativ koloskopiert.Ergebnisse Bei keinem der Patienten mit geplantem Magenhochzug war ein intraoperatives Umsteigen auf eine Koloninterposition notwendig. Insgesamt wurden koloskopisch 2 pT1-Adenokarzinome entfernt und 62 Adenome abgetragen. Eine asymptomatische Divertikulose fand sich bei 53 Patienten (31%). Untersuchungsbedingte Komplikationen nach Koloskopie wurden nicht beobachtet.Schlussfolgerung Die präoperative Koloskopie vor geplantem Magenhochzug ist aus operationstechnischen Gründen nicht zwingend erforderlich, da ein intraoperatives Umsteigen auf eine Koloninterposition sehr selten notwendig ist. Die Rate von Adenomen oder Karzinomen des Kolons ist weder bei Patienten mit Adeno- noch mit Plattenepithelkarzinom des Ösophagus höher als in einem gleichaltrigem Normalkollektiv.     

Prim?re und sekund?re freisetzung von interleukin 6 und 8 bei der gestuften polytraumaversorgung

Zusammenfassung Der polytraumatisierte Patient entwickelt wegen der unfallbedingten Kombination aus Schock, Weichteilschaden, Organverletzungen und Frakturen regelmäßig ein systemisches Entzündungssyndrom mit dem Risiko eines Multiorganversagens. Zur Minimierung der Belastung mit proinflammatorischen Mediatoren hat sich daher ein gestuftes Versorgungskonzept polytraumatisierter Patienten mit Primärstabilisierung aller relevanten Frakturen und Weichteilschäden und einer zeitlichen Aufschiebung sekundärer Rekonstruktionen oder Verfahrenswechsel durchgesetzt.Ziel dieser prospektiven klinischen Studie war die Evaluation der durch Sekundäreingriffe verursachten konsekutiven Entzündungsstimulation in Abhängigkeit vom Zeitpunkt ihrer Durchführung. Hierzu wurden die proinflammatorischen Zytokine Interleukin (IL) 8 und IL-6 am Tag vor und nach einem operativen Eingriff in der vulnerablen Phase bis Tag 5 und danach analysiert.Die Auswertung der Plasmaspiegel der Zytokine IL-8 und IL-6 zeigte, daß operative Eingriffe zwischen Tag 2 und 5 eine wesentlich ausgeprägtere proinflammatorische Antwort als Eingriffe ab dem sechsten Tag verursachen. Zwischen dem zweiten und fünften Tag boten postoperativ 14 von 26 Patienten erhöhte IL-8-Werte und neun von 27 erhöhte IL-6-Werte. Im Vergleich hierzu wurden nach dem sechsten Tag für IL-8 nur noch bei fünf von 28 Patienten (p = 0,017) und für IL-6 bei zehn von 30 Patienten erhöhte postoperative Werte festgestellt. Diejenigen Patienten, die außerhalb des gestuftes Versorgungskonzepts als Notfall großen Eingriffen zwischen Tag 2 und 5 unterzogen wurden mußten, hatten signifikant höhere Werte im Multiorganversagen-Score als Patienten mit geplanten kleineren Eingriffen im gleichen Zeitintervall (p = 0,001).Die beobachteten Veränderungen der proinflammatorischen Zytokine IL-8 und IL-6 bestätigen eindrücklich das Konzept der gestuftes Polytraumaversorgung.     

Die Doppelbolzung nach K. H. Bauer in der operativen Behandlung frischer medialer Schenkelhalsbrüche

Zusammenfassung In der Behandlung der medialen, nicht eingekeilten Schenkelhalsbrüche ist die übliche extraarticuläre Einzelnagelung mit einer relativ hohen Rate an Pseudarthrosen verbunden, die im allgemeinen Durchschnitt über 16% liegt. Eine wesentliche Ursache dieser ernsten Komplikation ist die nicht gesicherte Fixation der Fraktur durch einen einzelnen Nagel. Daher wurde das vonK. H. Bauer für die Therapie der Schenkelhalspseudarthrose empfohlene und seither sehr bewährte Verfahren der Doppelbolzung 1951 auf der Chirurgischen Abteilung der Städt. Krankenanstalten Mannheim auch zur Behandlung frischer medialer Schenkelhalsbrüche, besonders vom Varustyp, eingeführt. Die Methode ist relativ einfach und erzielt eine wesentlich stabilere Osteosynthese als die der Einzelnagelung sowohl in biomechanischer als auch in zeitlicher Hinsicht.In der Zeit von 1951 bis 1964 wurden 229 mediale Schenkelhalsbrüche nach diesem Prinzip versorgt. Es starben während der postoperativen stationären Behandlung 25 Patienten (=10,9%), hiervon 17 (=7,4%) in den ersten 30 Tagen. 20 Patienten wurden vorzeitig in das einweisende Krankenhaus zurückverlegt bzw. entlassen. Von den verbliebenen 184 Operierten konnten 166 gehfähig das Krankenhaus verlassen.Bisheriges Spätergebnis: 85 Patienten konnten nach der Doppelbolzung 1 bis 5 Jahre lang beobachtet und nachuntersucht werden; 68 (=80%) wiesen eine gute knöcherne Heilung ihrer Fraktur mit ordentlichem Gehvermögen auf. Bei zwölf Kranken (=14,1%) war während oder nach der Bruchheilung ein typischer Teileinbruch des nekrotischen Hüftkopfes verschiedenen Ausmaßes aufgetreten. In fünf Fällen (=5,9%) hatte sich eine Pseudarthrose entwickelt, der zum Teil technische Fehler zugrunde lagen.Das seit 14 Jahren angewandteBauersche Verfahren der Doppelbolzung hat sich in der Behandlung frischer medialer Schenkelhalsfrakturen sehr bewährt; es bietet gegenüber der üblichen Einzelnagelung wichtige Vorteile und wird als Routinemethode bei den besonders ungünstigen Bruchformen vom Varustyp empfohlen.Mit 12 TextabbildungenHerrn Professor Dr. Dr. h. c. Dr. h. c. Dr. h. c.K. H. Bauer zu seinem 75. Geburtstag gewidmet.     

Bispektralindex und Desflurankonzentration unter 1 MAC

ZusammenfassungFragestellung Kenntnisse des Zusammenhangs zwischen Bispektralindex (BIS, A-2000, Aspect Medical Systems, USA) und endtidaler Desflurankonzentration bei remifentanilbasierter Anästhesie liegen nicht vor. Wir untersuchten Desflurankonzentrationen unterhalb von 1 MAC (minimal alveolar concentration), da bei Fast-track-Anästhesie mit Remifentanil höhere Desflurandosierungen nicht erforderlich sind.Methodik Die Untersuchung erfolgte mit Zustimmung der Ethikkommission und dem schriftlichen Einverständnis von 50 orthopädischen Patienten. Die BIS-Elektrode (BIS-Sensor^TM, Aspect Medical Systems, USA) wurde wie vom Hersteller empfohlen auf der Stirn der Patienten befestigt. Nach oraler Prämedikation mit Diazepam 0,15 mg/kg abends und morgens wurde die Anästhesie mit 0,4 µg/kg/min Remifentanil und 2 mg/kg Propofol eingeleitet; nach orotrachealer Intubation erhielten alle Patienten standardisiert 0,2 µg/kg/min Remifentanil, während Desfluran in einem O₂-Luft-Gemisch nach klinischen Kriterien dosiert wurde. Nach der letzten Hautnaht wurde die Desfluran-Remifentanil-Zufuhr gestoppt und der Frischgasfluss auf 10 l/min O₂ erhöht; die maschinelle Beatmung wurde unverändert weitergeführt. Die endtidalen Desflurankonzentrationen und die BIS-Werte wurden während der Operation 5-minütlich und nach Operationsende minütlich als Datenpaare registriert. Anschließend wurden die intraoperativen Datenpaare für jeden Patienten mit der linearen Regression analysiert. Für die Datenpaare während der Ausleitung wurden die Desfluraneffektkompartimentkonzentrationen simuliert; die Korrelationsanalyse erfolgte mit einem sigmoidalen Modell.Ergebnisse Insgesamt wurden 1.483 Datenpaare bei 50 orthopädischen Patienten (44±13 Jahre, x±SD) erfasst. Die abhängig von publizierten BIS-Bereichen gemessenen mittleren Desflurankonzentrationen waren signifikant unterschiedlich: Im BIS-Bereich von 100–85 lag die Desflurankonzentration bei 1,1±0,7 Vol.-%, bei BIS-Werten von 84–65 bei 1,5±1,2 Vol.-%, bei BIS-Werten von 64–50 bei 2,9±1,3 Vol.-% und bei BIS-Werten von 49–40 bei 3,1±0,9 Vol.-% (ANOVA; p<0,05). Der Regressionskoeffizient zwischen BIS-Werten und endtidaler Desflurankonzentration lag für die intraoperativen Werte bei R=0,42±0,24 (Spannweite 0,05–0,96) und für die Datenpaare während der Ausleitung bei R=0,84±0,12 (Spannweite 0,61–0,99).Schlussfolgerung Veränderungen der Desflurankonzentration unterhalb von 1 MAC werden vom BIS-Monitor erkannt und klassifiziert; dabei wird—bei Kombination mit Remifentanil – bei 0,5 MAC Desfluran annäherungsweise ein BIS-Wert zwischen 40 und 49 erreicht.Diese Arbeit ist Herrn Prof. Dr. med. R. Larsen zum 60. Geburtstag gewidmet.Ergebnisse dieser Untersuchung wurden teilweise auf der Jahrestagung der European Society of Anaesthesiologists, Euroanaesthesia 2002, in Nizza, Frankreich, vorgestellt.     

Ergebnisse der Dekompression beim Engpass-Syndrom des N. tibialis im Tarsaltunnel

Zusammenfassung Ziel Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die klinischen Symptome, Möglichkeiten der bildgebenden und neurophysiologischen Diagnostik, die operative Technik sowie die eigenen Ergebnisse aufzuzeigen. Material und Methodik 75 Patienten, bei denen eine operative Dekompression des N. tibialis durchgeführt wurde, konnten nachuntersucht werden. Bei allen Patienten wurden vor der Operation intensive konservative Maßnahmen von zumindest 6 Monaten Dauer durchgeführt. Bei allen Patienten wurde vor dem Eingriff ein LA-Test (Lokalanästhesie-Test) mit 1–2 ml Naoprin durchgeführt. Nur bei deutlicher Reduktion der Beschwerden nach der Injektion wurde die OP-Indikation gestellt. Die Ergebnisse wurden anhand der Parameter Ruheschmerz, Belastungsschmerz und Schwäche sowie mit Hilfe eines modifizierten Kitaoke-Score evaluiert. Ergebnisse Der Nachuntersuchungszeitraum reichte von 6 bis 100 Monaten (MW: 39 Monate). Nur 43 der 75 Patienten waren mit dem Eingriff subjektiv zufrieden und würden ihn auch erneut durchführen lassen. Während beim Ruheschmerz noch bei 53 Patienten eine signifikante Verbesserung vorlag, konnte eine solche beim Belastungsschmerz nur noch in 22 Fällen dokumentiert werden. Der Parameter Schwäche konnte nur in 6 Fällen verbessert werden, war jedoch auch bereits präoperativ nicht deutlich eingeschränkt, so dass hierbei keine besondere Verbesserung zu erwarten war. Der mittlere Kitaoke-Score betrug 44 Punkte (Range: 15–75), was ebenfalls die teilweise nur befriedigenden Ergebnisse wiederspiegelt. Es fand sich eine positive Korrelation zwischen der Dauer der präoperativen Beschwerden und dem postoperativem Zeitraum bis sich sensible/ motorische Beeinträchtigungen zurückbildeten. Ein Zusammenhang zwischen dem Ergebnis der präoperativen neurophysiologischen Untersuchung mit dem klinischen Ergebnis zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung ließ sich nicht herstellen. Fazit Die Ergebnisse der operativen Dekompression des N. tibialis im Tarsaltunnel führen nicht immer zu zufriedenstellenden Resultaten. Die OP-Indikation sollte daher streng gestellt werden.     

Die Behandlung der diaphysären Klavikulafraktur

ZusammenfassungFragestellung. Das Ziel dieser prospektiven Untersuchung bestand in dem Vergleich der Frühergebnisse von 2 verschiedenen Behandlungsstrategien bei diaphysären Klavikulafrakturen des Typs A und B der OTA-Klassifikation.Methoden. In der 1. Gruppe wurden 27 Patienten konservativ im Rucksackverband behandelt, in der 2. Gruppe wurde die Fraktur bei 26 Patienten minimal-invasiv mit einem elastischen Titannagel intramedullär geschient. In einem Zeitraum von 6 Monaten wurden die Ergebnisse der Behandlung zu 7 Zeitpunkten evaluiert.Ergebnisse. Während des gesamten Untersuchungszeitraums konnten signifikant bessere Ergebnisse hinsichtlich der Schulterfunktion, des Constant-Score, des DASH-Score, der subjektiven Zufriedenheit, der subjektiven Schmerzempfindung und des kosmetischen Ergebnisses festgestellt werden. Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit war in der Gruppe der operierten Patienten um mehr als die Hälfte kürzer.Schlussfolgerung. Die elastisch stabile intramedulläre Osteosynthese der diaphysären Klavikulafraktur ist ein sicheres, minimal-invasives Verfahren, das funktionell und kosmetisch in der Frühphase nicht zu schlechteren Ergebnissen führt als die konservative Therapie mit dem Rucksackverband.     

Zur Frage der Magensaftsekretion und des Magen-Duodenalulcus beim Pfortaderhochdruck der Lebercirrhose und nach porto-cavalen Shunt-Operationen

Zusammenfassung Beim klinischen Studium der Wechselbeziehungen zwischen Lebererkrankungen, insbesondere Cirrhosen und der Geschwürskrankheit des Magens und Duodenums ist in jüngerer Zeit die Frage nach der pathogenetischen Bedeutung des Pfortaderhochdrucks und von porto-cavalen Anastomosenoperationen aufgetaucht. Einzelne Mitteilungen entsprechender Krankheitsverläufe, vor allem auch die Ergebnisse tierexperimenteller Untersuchungen scheinen operative Pfortader-Cava-Anastomosen mit dem Rufe zu belasten, Ursache schwerwiegender Therapieschäden in Form von Ulcera zu sein.In einem entsprechend auswertbaren chirurgischen Krankengut von 280 Kranken mit Lebercirrhose und begleitendem Pfortaderhochdruck finden sich nur 15 Ulcuskranke, bei denen man eine ursächliche Bedeutung der Cirrhose für die Entstehung des Ulcusleidens diskutieren könnte. Die sich daraus ergebende Häufigkeit von 5,4% liegt in einem Bereiche, der ein zufälliges Zusammentreffen nicht ausschließt. Unter 125 Kranken mit Lebercirrhose und Pfortaderhochdruck, die eine portocavale (116 Fälle) oder eine spleno-renale (8 Fälle) Anastomosenoperation 4 Wochen und länger (bis zu 8 Jahren) überlebten und regelmäßig nachuntersucht wurden, konnte nur in zwei Fällen (1,6%) ein Ulcus sicher nachgewiesen werden, einer der beiden Kranken erlag einer Ulcusblutung. Auch diese Häufigkeit läßt eher an eine zufällige Koinzidenz als an eine echte pathogenetische Korrelation denken.Fraktionierte Magensaftbestimmungen in 130 Fällen von Lebercirrhose mit und ohne Pfortaderhochdruck sowie mit und ohne Shunt-Operationen lassen bei den Patienten mit Pfortaderhypertonie im Vergleich zu den normotonen eine Tendenz zu höheren Säurewerten erkennen, die sich bei Kranken mit Anastomosenoperationen geringgradig zu steigern scheint.Magensaftuntersuchungen vor und nach Shunt-Operationen bei 17 Patienten zeigen in sieben Fällen ein Ansteigen der Säurewerte nach der Operation, in den übrigen zehn Fällen gleichbleibende oder sogar reduzierte Werte. Die Ergebnisse von Tierexperimenten, die nach portocavalen Anastomosenoperationen regelmäßig einen Anstieg der Magensaft-und Säureproduktion ergeben, sind also nicht ohne weiteres auf den Menschen übertragbar.Mit 2 TextabbildungenHerrn Prof. Dr. E. Freiherr v.Redwitz zum 80. Geburtstag.     

Die Problematik der Hoffa-Fraktur

Zusammenfassung Bewertung des Behandlungsergebnises nach Hoffa-Fraktur unter Berücksichtigung des Verletzungsausmaßes, der Begleitverletzungen sowie der gewählten Behandlungsmaßnahmen: Vom 01.01.1996 bis 31.12.2002 wurden in der Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie des Universitätsklinikums Gießen bei einer Gesamtzahl von 79 distalen Femurfrakturen 6 Patienten mit 7 Hoffa-Frakturen versorgt. Das Ausheilungsergebnis wurde nach dem Neer-Score bewertet. Zur Beurteilung der Gefäßsituation wurden die klinisch-radiologischen Befunde mit Korrosionspräparaten der Knochenarterien verglichen.Eine knöcherne Konsolidierung wurde bei allen Patienten beobachtet. Im Neer-Score erreichten die Patienten mit isolierter Verletzung einen Scorewert von 89,0 (82–97). Eine Patientin mit Pseudarthrose zeigte nach Ausheilung 68 Punkte. Ein polytraumatisierter Patient mit beidseitiger Hoffa-Fraktur erreichte ein befriedigendes (Scorewert von 72) bzw. schlechtes Ergebnis (Scorewert von 38).Die feinen Knochenarterien des distalen Femurs entspringen aus dem Rete articulare genus. Bei einer Hoffa-Fraktur ist zu erwarten, dass einzelne Gefäße den arteriellen Zufluss sichern.Die Hoffa-Fraktur ist eine sehr seltene Verletzung. Durch eine schonende offene Reposition und übungsstabiler Schraubenosteosynthese werden gute bis sehr gute Ausheilungsergebnisse erreicht.     

151. Kann durch die proximal-gastrale Vagotomie die Carcinomgefährdung des operierten Magens im Vergleich zur Magenresektion reduziert werden. Ergebnisse des Nitratbelastungstestes

Zusammenfassung Zur Abschätzung des Carcinomrisikos bei magenoperierten Patienten (B I, B II, PGV) wurde ein Nitratbelastungstest durchgeführt: Bei 12 Patienten nach PGV, BI und BII (Orale Belastung 200 mg Nitrat) wurden Magensaftproben 30, 90 und 240 min hinsichtlich intragastraler Nitritkonzentrationen analysiert und mit 12 Kontrollen verglichen. Bereits nach 30 min zeigte sich ein Anstieg der Medianen Nitritkonzentration bei den Gruppen BI (7,5 ppm) und BII (14,1 ppm). Der Anstieg bei diesen Gruppen lag zu allen Zeiten signifikant (p 0,005) über PGV und Kontrollgruppe. Aus der niedrigen Nitritkonzentration nach PGV schließen wir, daß dieses OP-Verfahren bei dem Faktor der Nitritbildung ein geringeres Carcinomrisiko im Vergleich zur B I und B II-Magenresektion darstellt.     

Die peptische Aktivität des Magensaftes während operativer Eingriffe

Zusammenfassung An 66 Patienten, deren Erkrankung verschiedenartige Narkoseverfahren und Operationen erforderten, wurde die Pepsinkonzentration des Magensaftes nach Narkoseeinleitung, während des operativen Eingriffes und in den ersten ein bis zwei postoperativen Tagen untersucht und mit dem einige Tage vor der Operation gewonnenen Nüchternwert (Basalsekretion) verglichen. Vergleichsuntersuchungen an coffeinstimulierten Magensäften gaben Auskunft über die Höhe der Pepsinkonzentration beim Verdauungsvorgang. Von den 66 Patienten wiesen 62 eine Steigerung der peptischen Aktivität während der Operation auf, die fast durchweg im Verdauungsniveau von 20–60 PA (Peptische Aktivitätseinheit) und teilweise darüber lagen. Die höchste Steigerung der Pepsinkonzentration wiesen Patienten auf, bei denen ein Herzfehler in Hypothermie korrigiert wurde.Die intraoperative und nach dem Eingriff noch bestehende Steigerung der Pepsinkonzentration und der Acidität das Magensaftes muß als eine hochproteolytische und superacide Leersekretion angesehen und als ein Faktor der postoperativen Geschwürsentstehung diskutiert werden.Mit 10 Textabbildungen     

Vorläufige Mitteilung über elektromyographische Untersuchungen am unbelasteten und belasteten Fuß

Zusammenfassung Es wird nach kurzer Skizzierung der gewichttragenden Mechanismen des Fußes auf die Bedeutung der Muskulatur eingegangen und diese an drei langen Fußmuskeln elektromyographisch bei Willkürbewegungen an der offenen Gliederkette, bei verschiedenen Standformen und während des Gehens dargestellt. Aus einer Reihe von Untersuchungen wurden die Ergebnisse von drei Personen (normale Füße, lockere Knicksenkfüße, bänderschlaffe Knickplattfüße) ausgewählt.Es konnte gezeigt werden, daß der M. tibialis anterior ein typischer Schwungphasenmuskel ist, dem bei verschiedenen Standformen die Erhaltung der Balance mit obliegt, der aber an der Erhaltung des Fußgewölbes unter der Belastung nicht beteiligt ist. Bemerkenswert erschien, daß die gestörte Phasenaktivität des vorderen Schienbeinmuskels bei einem Jungen mit Plattfüßen sich beim Tragen von Fersenschalen normalisierte, wogegen sich beim Tragen von Dreibacken- und Volkmanneinlagen die gestörte Phasenaktivität verstärkte.Weiterhin konnte am M. fibularis longus und am M. gastrocnemius ihre Bedeutung als Standphasenmuskeln und ihre Aktivität bei der Erhaltung des Gleichgewichtes aufgezeigt werden.Es war zu beobachten, daß bei den Bewegungen an der offenen Gliederkette in der Regel Interferenzmuster auftraten, während beim Gehen weit weniger motorische Einheiten mit einer niedrigeren Frequenz innerviert wurden.Herrn Professor Dr. med. Dr. med. h. c. G. Hohmann zum 85. Geburtstag in Dankbarkeit gewidmet.     

Präoperative Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität bei Diabetikern zur Einschätzung des Blutdruckverhaltens während der Anästhesieeinleitung

ZusammenfassungHintergrund Bei Diabetikern kann es als Folge der kardiovaskulären autonomen Neuropathie (CAN) im Verlauf einer Narkose zu ausgeprägten Blutdruckabfällen kommen. Eine einfache Methode zur Erkennung der CAN ist die in Ruhe gemessene Herzfrequenzvariabilität (HRV). Es sollte überprüft werden, ob zwischen der präoperativ gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung ein Zusammenhang besteht.Patienten und Methodik Untersucht wurden 35 Diabetiker, bei denen ein ophthalmochirurgischer Eingriff in Allgemeinanästhesie durchgeführt wurde. Die HRV wurde am Vortag der Operation anhand der coefficient of variation (CV), der root mean squared successive difference (RMSSD) und des Powerspektrums bestimmt. Die Narkose wurde mit Thiopental und Fentanyl eingeleitet und mit Enfluran/N₂O fortgesetzt; es wurde nach Relaxation mit Vecuronium intubiert. Patienten, bei denen während der Einleitungsphase der systolische Blutdruck unter 90 mmHg abfiel, wurden der Gruppe H (hypoton), die übrigen der Gruppe N (normoton) zugeteilt. Die Gruppen wurden hinsichtlich der HRV und weiterer Variablen verglichen.Ergebnisse Dreizehn Patienten entwickelten im Rahmen der Anästhesieeinleitung eine Hypotension (Gruppe H). In Bezug auf die demographischen Daten waren die Gruppen vergleichbar. Die Parameter der HRV waren [mit Ausnahme der spektralen Leistung im Low-frequency- (LF-)-Band des Powerspektrums] in Gruppe H signifikant niedriger als in Gruppe N. Gemessen an der Häufigkeit pathologischer Messwerte fanden sich die größten Gruppenunterschiede hinsichtlich der spektralen Leistung im Mid-frequency- (MF-)-Band des Powerspektrums und insbesondere in Bezug auf den CV. Bei Patienten mit normalem CV betrug die Inzidenz der Hypotension nach der Anästhesieeinleitung 11%, bei pathologisch vermindertem CV jedoch 65% (p=0,002).Schlussfolgerung Die vorliegenden Ergebnisse bestätigen den signifikanten Zusammenhang zwischen der präoperativ, in Ruhe gemessenen HRV und der Blutdruckstabilität während der Anästhesieeinleitung bei Diabetikern. Insbesondere die Bestimmung des CV, die ohne großen Aufwand innerhalb weniger Minuten möglich ist, kann für die präoperative Risikoeinstufung dieser Patienten von Nutzen zu sein. Die Anwendung der komplizierten, traditionellen Testmethoden zur Erkennung der CAN scheint überflüssig zu sein.     

Risse der tiefen Fingerbeugesehnen

Zusammenfassung Zusammenfassend ist zu sagen, daß die operative Behandlung dieser Verletzung notwendig ist. Hinzuweisen ist auf die Tatsache, daß außer dem knöchernen Ausriß von der Beugeseite der Endgliedbasis noch zusätzlich ein Abriß der Beugesehne von diesem Knochenstück vorhanden sein kann, wobei sich die Sehne dann nach proximal retrahiert. Es genügt daher nicht in allen Fällen die Reposition der Fraktur des Endgliedes. Dagegen ist immer eine genaue Revision der Beugesehne notwendig, welche sich bis zur Basis des Mittelgliedes zurückziehen kann. In diesen Fällen muß man die Sehne an ihrem Ansatzpunkt nach peripher ziehen und an den reponierten Knochenstückchen nach der Methode von Bunnell mittels ausziehbarer Drahtnähte fixieren. In den Fällen, die mit dieser Methode behandelt worden sind, fanden sich sehr gute Ergebnisse.Mit 5 Textabbildungen (7 Einzelbilder).     

Rekonstruktive Fußchirurgie bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

ZusammenfassungFragestellung Die neurogene Osteoarthropathie zieht oft eine invalidisierende und konservativ nicht mehr beherrschbare Deformität des Fußes nach sich. Eine Operationsindikation ergibt sich bei rezidivierenden Ulzera, tiefen Infektionen und bei dekompensierter Statik mit progredienter Deformierung. Die Methode der externen Fixation steht dabei auf dem Prüfstand.Methodik 65 zwischen 1997 und 2003 operierte Füße mit Neuroarthropathie bei 21 Frauen und 43 Männern konnten retrospektiv untersucht werden. Bei 56 Patienten lag eine diabetische Polyneuropathie vor. Als Operationsmethode kam in 59 Fällen ein Fixateur externe zur Anwendung, 9-mal erfolgte die Fixation mit Steinmann-Nägeln. Die Nachbehandlung sah die Mobilisation in einer Unterschenkelorthese bis zu 1 Jahr Dauer vor.Ergebnisse Bei den Diabetikern betrug die durchschnittliche Erkrankungsdauer für Typ 1 24,8 und für Typ 2 13,7 Jahre. Alle Füße entsprachen dem Levin-Stadium 3 oder 4, hinsichtlich der Sanders-Klassifikation waren die Typen II bis V vertreten. In 5 Fällen sahen wir reine Luxationen, weitere 9-mal eine Kombination aus ligamentären und ossären Veränderungen. Operative Revisionen infolge von Komplikationen waren in 7 Fällen erforderlich, zum Teil mehrfach. Folgeoperationen im weiteren Krankheitsverlauf waren 13-mal erforderlich, in 6 Fällen wegen eines Korrekturverlustes. Durchschnittlich 752 Tage nach der Fußkorrektur führten 3 Nachamputationen bei 2 Patienten zu einer prothetischen Versorgung. Pin-Infekte und Wundheilungsstörungen waren häufig, aber konservativ beherrschbar und unabhängig von vorbestehenden Ulzerationen oder Infekten. Innerhalb des ersten Jahres nach der Operation kam es bei 13,9% der Füße zu einem Ulkus. Alle Patienten wurden mit Hilfsmitteln mobilisiert, 47 mit einer Unterschenkelorthese und 15 mit Maßschuhen.Schlussfolgerungen Die externe Fixation zur Stellungskorrektur bei Neuroarthropathie stellt ein geeignetes und variables Verfahren mit geringer Komplikationsrate dar. Es können floride wie auch zum Stillstand gekommene Osteoarthropathien behandelt werden. In der Regel wird eine fibröse Ankylose hergestellt, die eine schmerzfreie Mobilisation unter Vollbelastung erlaubt. In geeigneten Fällen—bei gutem Alignement des Fußes und guter Mitarbeit des Patienten—ist nach etwa 12-monatiger Tragedauer der Unterschenkelorthese eine Versorgung mit Maßschuhen möglich.     

Primäre totale Ellenbogenprothese zur Versorgung distaler Humerusfrakturen

Zusammenfassung Operationsziel Erreichen einer stabilen und schmerzfreien Funktion durch primäre Implantation einer totalen Ellenbogenprothese bei komplexen intraartikulären distalen Humerusfrakturen älterer Patienten. Indikationen Fraktur mit freien Fragmenten oder schlechter Knochenqualität, die eine stabile Osteosynthese nicht zulassen. Geschlossene, komplexe intraartikuläre distale Humerusfraktur (Typ C nach der AO-Klassifikation).Typ-A- und B-Fraktur des distalen Humerus bei Patienten mit vorbestehenden degenerativen Veränderungen, rheumatoiden Erkrankungen oder Voroperationen des Gelenks. Gute Mitarbeit des Patienten, geringer Funktionsanspruch, Patientenalter > 65 Jahre. Kontraindikationen Offene Frakturen (Typ II oder III nach Gustilo-Anderson).Infizierte Wundverhältnisse, offene Weichteilverletzungen.Fehlende Mitarbeit des Patienten, hoher Funktionalitätsanspruch, Patientenalter > 65 Jahre.Paralyse des Bizepsmuskels. Operationstechnik Rückenlagerung des Patienten. Dorsaler Zugang zum Ellenbogengelenk. Darstellen der medialen Anteile des Musculus triceps an der Insertion des dorsalen Humerus und der Gelenkkapsel, Abdrängen in Kontinuität mit dem ulnaren Periost und der Unterarmfaszie. Bei Entfernung des frakturierten distalen Anteils des Humerus kann der Ansatz des Musculus triceps belassen werden. Vorbereitung des Humerusschafts: Bei mehrfach frakturierten Kondylen ist eine Rekonstruktion nicht notwendig; intramedulläres Entfernen des Knochens von der medialen und lateralen suprakondylären Kante mit einer Fräse. Entfernen der Olekranonspitze. Knochenspananlagerung hinter der anterioren Lasche der humeralen Komponente. Einzementieren der humeralen und ulnaren Komponente. Nachresektion des Radiuskopfes bzw. Processus coronoideus bei Impingement der Gelenkfacetten. Transossäre Reinsertion des Musculus triceps am Olekranon. Weiterbehandlung Selbständige Bewegungsübungen. Vermeidung des Hebens von Gewichten > 5 kg, keine wiederholten Dauerbelastungen > 1 kg Gewicht und keine forcierten Bewegungen im Ellenbogengelenk, z. B. Schlagsportarten. Ergebnisse 49 Totalendoprothesen wurden bei 48 Patienten (Durchschnittsalter 67 Jahre) aufgrund distaler Humerusfrakturen eingesetzt. 43 Frakturen konnten nach einem Zeitraum von 7 Jahren nachuntersucht werden. Nach der AO-Klassifikation wurden fünf Typ- A , fünf Typ-B und 33 Typ-C Frakturen behandelt. Der durchschnittliche Bewegungsumfang lag zwischen 24° und 131°. Der Mayo Elbow Performance Score betrug durchschnittlich 93.Die Komplikationen aller 49 Patienten wurden anhand der Akten erfasst. 32-mal bestanden im Verlauf keine Komplikationen. Insgesamt mussten zehn Revisionseingriffe durchgeführt werden, fünfmal war im Verlauf eine Revisionsarthroplastie erforderlich.Retrospektiv kann die Totalendoprothese des Ellenbogens in der Versorgung distaler Humerustrümmerfrakturen unter strenger Berücksichtigung der genannten Indikationen empfohlen werden.(Übersetzt von A. Bölderl, Innsbruck)     

Neun Jahre Implantation von endovaskulären Aortenstentprothesen

Zusammenfassung Seit 9 Jahren stellt in unserer Klinik die Therapie von Aortenaneurysmen mit Hilfe von endovaskulären Prothesen die Therapie der ersten Wahl beim morphologisch geeigneten Patienten dar.Bis zum 20.05.2003 wurden 759 Patienten mit 10 verschiedenen Systemen behandelt. Bei 745 Patienten erfolgte die Implantation der Prothese infrarenal. Bei den anderen 14 Patienten wurden thorakale Prothesen implantiert. Über 90% der Patienten waren symptomfrei.Die Therapie erfolgte im Sinne einer prospektiven Beobachtungsstudie. Alle Patienten waren mit der Anwendung des endovaskulären Verfahrens einverstanden. Die Probleme waren ihnen bekannt und über alternative Verfahren der Therapie (offene Operation, konservative Behandlung) wurde aufgeklärt.Die primäre Ausschaltungsrate der Aneurysmen liegt bei weiter Indikationsstellung inzwischen bei 93%; anfänglich lag sie bei 88%. Nach Korrektureingriffen oder durch Spontanabdichtung liegt sie bei 96%. Die primäre Konversionsrate lag ursprünglich bei 2% und liegt jetzt bei 0,5%. Die perioperative Mortalität betrug 4,4% bei den ersten 300 Patienten und liegt jetzt bei 2,6% für die letzten 300.Bis auf 3% können alle Patienten nachverfolgt werden. Von den 745 behandelten Patienten sind im Follow-up 128 verstorben, davon 16 im Zusammenhang mit einem Problem, das durch den Eingriff entstanden ist (Ruptur, Niereninsuffizienz, Infektion). 30% aller Patienten bedurften mindestens eines sekundären Eingriffes.Ingesamt waren bisher 52 Konversionsoperationen zum offenen Verfahren notwendig, 90% bei Stentor- und Vanguardprothesen. Die Letalität hierbei lag bei 2% für elektive Eingriffe (1 Patient).Die zwei großen Problemgruppen des Langzeitverlaufes sind sekundäre Leckagen und Prothesenschenkelokklusionen. Wegen des unterschiedlich langen Follow-up der Prothesen ist ein Vergleich alter und neuer Prothesen schwierig: Die Rate an Typ-I- und Typ-III-Leckagen nimmt um etwa 50% ab. Die Rate der Typ-II-Leckagen liegt nach wie vor bei etwa 9%. Die Zahl der Okklusionen innerhalb des 1. Jahres ist um 80% gesunken, was zum Teil auf verbesserte Prothesen, zum Teil auch auf eine bessere "Primärprävention" zurückzuführen ist.Bei den neueren Prothesen "schrumpfen" über 60% der Aneurysmen im 1. Jahr, während es bei den alten nur 37% waren.Auch mit einer großen Menge an eigenen gut untersuchten Patienten sind nur wenige definitive Aussagen möglich: Die besten Ergebnisse sind bei endovaskulären Rohrprothesen mit der Indikation eines sacciformen Aneurysmas zu beobachten.Neuere, steifere Prothesen zeigen nach 2 Jahren bessere Ergebnisse, erweitern aber auch die Indikation (kürzere infrarenale Hälse, Einbeziehung der Nierenarterien, Iliaca interna) und führen damit auch zu neuen Problemen.Nach 9 Jahren einer konsequenten Anwendung des endovaskulären Verfahrens und in Kenntnis vieler Detailprobleme erscheint die in Deutschland derzeit geübte überkritische Zurückhaltung gegenüber dieser Therapieform in unseren Augen nicht gerechtfertigt. Die Betrachtung der vielen Komplikationen nach Implantation der Stentprothesen der 1. Generation trübt den Blick für die inzwischen eindeutig erzielten Fortschritte und Verbesserungen.

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Bolzung der jugendlichen Epiphysenlösung des Schenkelkopfes mit Fibula

Zusammenfassung Es wird über 4 Patienten berichtet, bei denen 5mal eine Epiphysenlösung des Schenkelkopfes durch Bolzung mit einem Stück Fibula behandelt wurde, bei einer Patientin doppelseitig.Drei auf diese Weise behandelte Hüften wurden 5 Jahre nach dem Eingriff und nach Abschluß des Wachstums nachuntersucht. Die Verschiebung des im Gleiten befindlichen Oberschenkelkopfes wurde durch die Bolzung verhindert und es hatte sich trotz erheblicher Dislokation vor der Operation, jetzt ein wohlkonfigurierter Kopf gebildet. In keinem Falle sind Nekrosen des Schenkelkopfes oder sekundäre Arthrosen aufgetreten.Einschränkungen der Beweglichkeit, die vor der Operation zum Teil in erheblichem Umfang bestanden, sind jetzt nicht mehr vorhanden.Die Kranken haben 3–4 Monate nach dem Eingriff wieder ihren Beruf ausgeübt und verrichten heute als Landarbeiter und Hausgehilfin schwere körperliche Arbeiten.Mit 8 TextabbildungenHerrn Prof. Dr.A Lezius sum Gedächtnis     

Femurkondylendefekt im Knie nach Patellektomie

Zusammenfassung Massive osteochondrale Full-thickness-Defekte im Knie junger und aktiver Patienten sind in der orthopädischen Chirurgie ein ungelöstes Problem, v. a. bei posttraumatischen großen Knochendefekten. Frische massive osteochondrale Allotransplantate finden seit vielen Jahren Verwendung, aber meist in der Onkologie und nicht bei posttraumatischen Patienten.In diesem Fallbericht geht es um eine 20-jährige rechtsbeinige Frau, die im Alter von 19 Jahren bei einem Motorradunfall eine offene Trümmerfraktur (Gustilo-Anderson Typ III) der linken Patella und der lateralen Femurkondyle erlitten hatte. Als Erstbehandlung wurden ein sofortiges Débridement und eine Patellektomie mit Lavage durchgeführt.Der große Defekt der Femurkondyle wurde 1 Jahr nach dem Unfall durch ein massives osteochondrales Allotransplantat rekonstruiert. Das Transplantat stammte aus unserer institutseigenen Gewebebank. Der beschädigte lastaufnehmende Teil der Kondyle wurde bis zum blutenden Knochen reseziert, um einen fast rechteckigen Defekt zu erzeugen. Die zentrale Kondyle blieb intakt. Das Transplantat wurde so präpariert, dass es genau in den Defekt passte und mit drei 6,5-mm-Spongiosaschrauben fixiert.Der Meniskus blieb unverletzt. 8 Wochen nach der Operation wurde eine Teilbelastung und 12 Wochen postoperativ eine Vollbelastung zugelassen. Bei der letzten Nachuntersuchung 10 Jahre nach der Operation gab es kein Anzeichen einer tibiofemoralen Arthrose. Es war keine Grenzfläche zwischen Allotransplantat und Wirtsgewebe erkennbar. Die Röntgendichte des Transplantats stimmte nahezu mit der des Wirtsknochens überein. Lysholm-Score und klinischer Befund (100 Punkte) entsprachen dem Zustand 18 Monate nach der Operation. Im Alter von 30 Jahren war die Patientin äußerst zufrieden und beschwerdefrei.     

Hüftankylose und Hüftendoprothetik beim querschnittgelähmten Patienten

Zusammenfassung Die ankylosierende Hüftparaosteoarthropathie stellt ein besonderes Rehabilitationshemmnis für Querschnittgelähmte dar. In der vorliegenden Studie wurden 11 männliche Patienten im Alter von 19,5–67,3 Jahren (Durchschnitt 41,3 Jahre) mit ankylosierender Paraosteoarthropathie Stadium IV nach Brooker bei Para- oder Tetraplegie operativ versorgt. Dabei wurde eine Knochenmassereduktion mit simultaner Hüftalloarthroplastik durchgeführt. Zur Anwendung kamen sowohl zementierte als auch nichtzementierte Pfannenimplantate und stets nichtzementierte Schaftimplantate. Postoperativ wurde bei 7 Patienten eine Radiatio mit 7 Gy, bei allen Patienten eine medikamentöse Reossifikationsprophylaxe mit Indometazin durchgeführt. Ab dem 4. postoperativen Tag wurde mit fraktionierter Motorschienenbehandlung mobilisiert. Die 11 Patienten zeigten eine durchschnittliche Steigerung des Bewegungsausmaßes Streckung/Beugung von präoperativ 17° (10°–45°) auf 88° (0°–120°) nach 3 Monaten. An wesentlichen Komplikationen traten bei 1 Patient die Reluxation nach 8 Wochen mit Zerstörung der Schnapppfanne und bei 1 Patient eine Reossifikation mit Hüftankylose nach 14 Monaten auf. Beide wurden einer Revisionsoperation unterzogen. Insgesamt konnte bei allen 11 Patienten eine wesentliche Besserung der Hüftbeweglichkeit und damit verbunden eine wesentliche Steigerung in der Effektivität des Rehabilitationsprogrammes erreicht werden. Dieses operative Verfahren ist damit eine adäquate und sinnvolle Methode, die funktionelle Rehabilitation zu verbessern.