浅析厦门市医保制度改革成功因素

厦门市是较早进行城镇职工基本医疗保险制度改革的城市，起步较早运行也较为平稳。从1997年7月1日起，基本医疗保险制度在我市推行至今已将近10年。近几年来，厦门市基本医疗保险制度改革始终走在全国前列，医疗保险基金始终保持“收支平衡，略有结余”的良好态势。截止2006年年底，医疗保险基金滚存结余22亿元。     

医保基金的粗算及其启示

截至目前，城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内基本建立。由于维系医疗保险制度正常运行的关键是医保基金收支平衡，而影响其平衡的相关因素较多，如何做好医疗保险基金的预测逐渐成为困扰各医疗保险经办机构的难题，同时也限制了医疗保险事业健康发展。因此，紧密结合我国实际和医疗保险自身特点对医保基金进行测算，具有重大的现实意义和应用价值。     

建立多层次的医疗保障体系——厦门市医保制度改革成功的因素之一

厦门市是较早进行城镇职工基本医疗保险制度改革的城市，从1997年7月起推行至今已将近九年。近几年来，厦门市医疗保险基金始终保持“收支平衡、略有结余”的良好态势，截至2005年底，医疗保险基金滚存结余16亿元。笔者认为，厦门市医疗保险制度改革之所以能取得较好的成效，其原因之一在于针对不同的人群建立了多层次的医疗保障体系，主要特色如下。     

完善医保费用结算的设想

社会医疗保险的根本目的是在保障城镇职工和居民基本医疗需求的前提下，遏制医疗费用的不合理增长。医保费用的偿付办法是否合理，直接影响医保基金的收支平衡，影响医保基金的风险承受能力，影响医疗机构医疗服务的提供。因此，完善医保费用结算办法十分必要。     

控制医保费用增长的有关问题分析

医疗保险制度的实施，一个关键课题是如何维护宝贵的医保基金的稳定和安全，如何能够完善医疗保险各个环节的管理和监督机制，确保医疗保险统筹基金的收支平衡，遏制医疗费用快速增长势头。当前，部分地区的控费形势仍然比较严峻。我区即属于此类地区，究其原因主要有环境上，体制上和机制上三个方面。     

加强定点医院医保稽核工作的体会

2001年4月,杭州市启动了基本医疗保险制度改革.截至2005年3月,参保人数已达116.05万人,参保单位2.44万家,定点医院（包括市外）252家,定点药店（包括连锁店）117家.4年来,医保总体运作平稳,基金收支平衡,初步实现了制度化、规范化、信息化和数字化管理.笔者通过杭州市内各医保定点医院2004年门诊和住院有关数据,分析定点医院违规现象.     

医院与医保:如何相处?

城镇职工基本医疗保险制度从1994年的镇江、九江“两江试点”到全面铺开，目前已经覆盖了1．33亿参保人。在这一制度的运行过程中，医院和医保之间就有许多值得探讨的内容。     

城镇职工医保实施中存在的问题及对策

城镇职工基本医疗保险制度改革十分复杂，涉及方方面面利益格局的调整，笔者就医保工作实践中存在的一些问题作简单探讨。     

某三级医院基本医保住院病人构成、费用与个人负担分析

当前我国已在全国范围内初步建立了具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度,改变了以前由各单位全部或大部分承担职工医疗费用的现象。参保病人住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例共同负担。目前我市参保人数从当初的不足七万人增加到现在的32万多     

构建广覆盖的医保和谐体系探讨

近年来，伴随我国经济体制结构的调整，不少企业关停并转或退出国有企业行列，原来参加城镇职工基本医疗保险的单位职工与企业结束关系后变成了社会人，同时，非公有制经济组织蓬勃发展，吸纳了大量农村劳动力。在新形势下，为体现社会公平，促进社会稳定，实现国家建立基本医疗保险制度的初衷。城镇职：亡基本医疗保险应打破行业界限，真正实现广覆盖。当前扩面工作的重点是解决困难企业职工和退休人员，混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员，进城务工人员和失地农民等三类人群参保。     

儿童医院如何适应医保改革

城镇职工基本医疗保险制度实施以后，一些效益较好的大型企事业单位对职工子女就医也实行了改革，其目的是既照顾职工的福利，满足职工子女的基本医疗，又希望降低疾病经济风险。在这种情况下，武汉市儿童医院顺应医疗市场需求，及时调整发展战略，主动与那些效益较好的大型企事业单位联系，向其宣传医院的医疗技术、服务质量和就医环境，根     

上海市城镇职工医保个人账户运行情况分析

上海市城镇职工基本医疗保险实行统账结合的基金管理模式。近年来,上海市城镇职工医保基金收支增加,基金结余逐年上涨,且大多集中在医保个人账户。从总体来看,绝大多数参保人医保个人账户均有结余,但结余金额不高,1 000元以下占52.3%。从年龄段划分来看,医保个人账户基金主要集中在30岁以上的在职人群。医保基金由于其特殊性,主要通过银行活、定期存款以及国债等进行保值,与物价指数相比存在贬值,某种程度上未能充分发挥个人账户的个人属性。建议通过家庭共济、购买补充医疗保险等途径探索医保个人账户的使用功能,同时拓宽医保个人账户基金保值增值的渠道。     

医保统帐"通道式"的实践与思考

1995年 ,在国务院确定江苏省镇江市为医改试点城市以来 ,镇江市的医改按照 1993年党的十四届三中全会《决定》和1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)提出的职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳 ,医保基金实行社会统筹和个人帐户     

医院如何应对医保改革

随着我国社会保障制度的逐步建立和完善 ,城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内全面执行。该项改革将彻底打破连续几十年的“劳保医疗”和“公费医疗”体制 ,建立一种新型的由医 -保 -患三方相互制约的医疗保障模式 ,医院成为此项改革的最大承载者 ,为了抓住机遇 ,迎接挑战 ,医院必然要调整内部结构及运行模式 ,以适应改革的要求。我院作为首批医疗保险定点医疗机构 ,为了适应这一新要求 ,在医保前期和医保运行过程中不断进行调整和改进 ,取得了一定的成绩 ,其中主要是围绕以下几方面进行。1　正确处理医 -保 -患三者的关系医疗保险制度…     

对我国基本医疗保险制度保障范围的再界定

我国现行的医疗保险制度对基本医疗保险的内涵基本上是从医疗费用高低和医疗项目两个方面来确定的，其目的是保证基本医疗保险基金收支平衡，确定基金能够承付的医疗服务范围和标准。但从运行情况看，我国基本医疗保险的范畴过于宽泛，只要不超过医疗保险支付的上限，除少数项目外，基本都纳入了医疗保险范畴。这是基于“低水平、广覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障所有城镇职工都能够享受到“基本”的医疗服务，但这种确定方法具有家长式的关怀意味，而不是建立在科学合理的基础之上。由此造成的后果是道德风险加剧、财政压力增加，造成医疗费用持续攀升、医疗资源浪费和国民福利损失（周弘，1998）。因此，必须重新界定我国医疗保险的内涵，即对政府在基本医疗保障中的保障责任进行重新定位。     

城乡各项医保制度能否"衔接"?

城镇居民基本医疗保险制度试点已启动，它与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、医疗救助制度、特定人群医疗保障制度以及商业健康保险制度，共同构成了我国目前比较完整的医疗保障体系。     

浅谈医疗保险的起付线与封顶线

医疗保险是社会保障的重要组成部分，也是其中最复杂的部分。我国的城镇职工基本医疗保险制度是我国医疗保险制度的核心，其基本思想是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。从制度设立的初衷来看，城镇职工基本医疗保险制度旨在改变传统医疗保障制度中国家包揽过多、财政不堪重负的状况，因而以设立起付线、封顶线以及个人账户和统筹基金相结合的方式来保证医保基金的安全，通过控制需方来达到控制医疗费用的目的。可是制度实施的效果不尽如人意。笔者试从医保基金支付政策的角度来分析其中的原因。     

天津市医保病人对住院医疗服务的利用情况分析

近年来，全国各地在推行城镇职工基本医疗保险制度过程中，大都采用了板块式管理模式，只将住院医疗服务列为医保基金支付范围，而门诊服务多采用其它附加保险等形式保障。天津市2001年11月开始实施的城镇职工基本医疗保险制度，采用的就是板块式管理模式，即“统筹基金管住院、个人账户管门诊”（肾透析、糖尿病等七种特殊门诊视同住院），另以门（急）诊大额补助为补充。按这一模式实施三年以来，     

医保病人住院费用的过程管理

城镇职工基本医疗保险制度已在全国各地逐步实施，综观各地的医疗费用结算办法，住院病人费用普遍采取“定额结算”和“按病种付费”的办法。笔者在此介绍一种医保病人住院费用管理方法——“过程管理法”。     

落实各项措施是做好基层医保工作的关键

我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，是与国计民生息息相关、影响社会、影响民众生活的头等大事。做好基层医保工作首先要健全各级组织、落实各项措施，要有常设机构，抓好政策宣传，熟悉掌握政策法规，坚持以“病人为中心”的服务理念，提供医保咨询服务；医疗服务流程要优化，环节要简化，素质要提升，行为要规范，要认真执行因病施治“三合理”原则；严格收费标准，全面实行费用公开清单；妥善处理病人投诉；全面推行网络管理，实行电子病历、病历处方；真正为病人提供便捷、优质、温馨、满意的诊疗服务环境，切实有效地提高诊疗服务水平，保证医保工作正常运行。