病案首页书写存在的问题及对策

病案首页是医院计算机处理病案和医疗统计的主要依据,正确、完整地书写是获得系统、可靠的统计资料的基本保证。但笔者在实践中发现病案首页书写存在许多问题,现报告如下,并提出相应对策。     

规范新首页书写,提升病案管理质量

卫生部决定从 2 0 0 2年 1月 1日起使用新的病案首页 ,新首页提供了 80 %以上的病案信息量。新病案首页是对 1 990年印发的病案首页进行修订 ,对旧的内容删除了 2项 ,增加了 1 3项新内容 ,修改了 1 7项旧内容 ,对旧的排列顺序更改了 2项 ,共更改了 34项内容 ,江苏省根据本省的需求 ,又增加了 1 0项 ,这样 ,我省新的病案首页比旧首页更新了 44项内容。为了巩固和提高我院病案书写质量全市领先的成果 ,我院从以下几方面来规范新首页书写 ,提高病案管理质量。一、全院重视 ,学习培训我院在 2 0 0 1年底 ,派送病案质量管理人员外出学习新病案首…     

病案首页书写缺陷分析及解决对策

目的调研分析现阶段医院病案书写中存在的缺陷和问题,提出对应的解决方案,促进医院病案首页质量的提升。方法选取某医院2017年6月-2019年6月间24 125份病案首页作为研究样本,对其填写情况进行检查,统计分析记录病案首页书写中存在的问题。结果共检查病案首页24 125份,其中项目信息漏填率占比较低,首页诊断信息、医护信息、手术信息、编码信息等填写比例均为100.00%,不存在漏填信息的情况,基本信息填写比例为97.59%,其他信息项目填写比例为56.28%。错填率整体较高,问题较为严重,首页项目信息存在不一致等情况。结论针对医院病案首页书写中存在的缺陷,医院应该采取有效措施提升病案书写质量:(1)持续提升医院信息化建设水平;(2)提升临床医师对病案信息重要性的重视程度;(3)应组织专家对病案首页书写质量进行质控;(4)加强对病案管理人员的能力培训。     

规范病案首页书写提高病案统计质量

病案首页是医院各类医疗统计数据的原始资料,也是医疗业务和医院管理工作中数量和质量统一分析的可靠依据[1].首页书写是否完整准确,不仅反映医务人员的责任心和医疗技术水平,而且直接关系到一个医院的工作效率和医疗效果,关系到医院的整体医疗质量和社会声誉.我们在质控专项督查中发现病案首页填写存在不少问题,影响到医疗质量评估的多项指标,如三日确诊率、疾病的治愈率、诊断的符合率、危重病人抢救成功率、传染病漏报率、医院感染率、病人与非病人比率等,现将主要存在的问题汇总如下.     

手术操作诊断在病案首页中的问题及对策

手术操作诊断是病案首页中的重要内容 ,正确填写手术操作诊断 ,是作好手术操作诊断索引和分类统计工作的关键 ,并直接关系到今后病案资料的分析研究和合理使用。能否正确填写手术操作诊断 ,也是衡量病案质量的标准之一。下面从几个方面谈手术操作诊断在病案首页中的问题。 1　手术操作名称书写不准确问题在ＩＣＤ 9 ＣＭ 3中 ,构成手术操作名称的主要成分为 :(范围 )部位 +术式 +入路 +疾病性质特殊器械的使用和手术目的也是非常重要的内容。由构成手术操作名称的主要成分可以看出 ,手术操作诊断的基本原则是要求详细、准确、完整。下面举出…     

正确填写病案首页主要诊断的重要性

随着病案的使用价值不断开发和利用,病案首页主要诊断的正确与否将会影响病案的质量和卫生统计报表的使用价值。社会基本医疗保险在我国的广泛实施,临床医师正确填写主要诊断、病案管理人员对诊断的准确编码,都会影响到政府、医院、患者等多方的利益。临床医师应学习国际疾病分类的相关知识,并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则,病案管理人员应按照国际疾病分类ICD-10进行准确编码,以保证病案统计信息的真实性。     

浅析病案首页中出院诊断的主次选择关系

出院诊断是病案首页的重要信息 ,而出院诊断的主次选择是进行疾病分类的基础。因此 ,主次选择准确与否直接关系到统计信息的准确性和完整性。 1998年 11月 ,我们随机抽查了 2 7所医院 1995～ 1997年的病案 1499份 ,存在问题有 140份 ,占 9 3%。存在问题及其分析1 按疾病发展过程填写出院诊断。有的临床医师对ＩＣＤ 9知识掌握不全面 ,未按主次选择的原则填写出院诊断 ,而习惯按疾病的自然发展过程填写出院诊断。例 :主要诊断　慢性支气管炎　其他诊断　肺气肿肺源性心脏病心房纤颤本例选择慢性支气管炎为主要诊断显然不妥 ,心房纤颤虽然危及…     

新病案首页填写中存在的问题

病案是医院医疗信息的集中体现 ,首页又是病案的精华 ,它提供了住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合、费用等百余条信息。这些基本信息是医院医疗统计信息和医疗质量信息的数据来源 ,因此病案首页填写质量的高低不仅反映了临床医生医疗水平的高低 ,而且反映了医院医疗质量及管理水平的高低。 为了加强对病案首页标准化、程序化、规范化管理 ,保证医疗质量 ,维护医患双方的合法权益 ,并满足卫生行政部门统计和医院本身统计的需要 ,卫生部将旧病案首页进行了修订。修改后的病案首页不仅与国际规定保持一致 ,保证疾病ICD 10…     

病案首页存在的问题及分析

病案首页存在的问题及分析新疆第１５医院信息科徐瑾，李红玉病案首页是病人住院治疗基本情况的反映，也是微机病案管理、医疗指标数据统计、分析、汇总上报的重要依据和来源。笔者随机抽取今年出院病案３００份，对首页重点项目做抽查统计并分析（附表）。就存在的主要问...     

病案首页主要诊断的选择

介绍并分析了病案首页主要诊断数据采集现状,阐述了正确选择和填写病案首页主要诊断的重要性.同时还介绍了如何正确选择主要诊断,明确了主要诊断的定义,主要诊断选择的原则.此外,还介绍了一些在正确选择主要诊断方面的一些体会.这些内容旨在针对目前主要诊断的状况及存在的问题进行分析,以帮助医务人员在工作中正确填写主要诊断.     

病案首页填写质量改进与实施效果分析

目的分析病案首页填写质量改进与实施效果。方法将该院2018年1月-2019年1月的1 000例病案资料,实施质量改进,作为病案首页填写质量改进组。并选择2017年1-12月的1000例病案资料,实施常规管理,作为常规管理组。比较两组的病案缺陷发生率,其中包括错误填写、空项和漏项发生率。结果病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率是18.3%,其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是14.2%、2.6%、1.5%;常规管理组病案首页填写缺陷总发生率是65.0%,其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是39.8%、13.5%、11.7%。两组对比,病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率与填写错误、漏项、空项发生率均要显著低于常规管理组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论病案首页填写质量改进与实施效果确切,其可有效提高病案首页填写质量,减少病案缺陷发生率与填写错误、漏项、空项发生率。     

规范新首页书写 提高病案管理质量

病案是临床医生诊疗工作的依据和总结,它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和工作能力;病案也是病人医疗全过程的文字记载,是医疗纠纷处理的法律依据.     

病案首页填写中存在的问题及解决方法

病案首页是住院病案的缩影,是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分,它提供了住院病人的基本情况、出院诊断及出院情况、手术情况、诊断符合情况、费用情况等110条基本信息.     

浅谈病案首页填写问题及相应措施

目的规范病案首页的书写,提高病案质量。方法通过对病案首页填写中存在的主要问题进行分析,并提出相应的改进措施。结果发现在住院处和临床录入信息时存在许多问题,并提出办理住院时填写信息确认卡,加强对一线医生书写病案的培训等措施。结论经过病案室与各临床科室的沟通,重视病案首页的重要性,纠正错误,确保统计数据的真实性、准确性。     

谈临床医师应正确认识主要诊断

主要诊断是病案首页中的重要信息，是疾病分类的依据。正确填写主要诊断，是临床医师的重要工作。但是由于一些临床医师对主要诊断的认识不足，致使主要诊断选择错误，影响医疗信息的利用。因此，临床医师应正确认识主要诊断，了解书写主要诊断的目的、意义，以便更清楚地界定主要诊断和其他临床诊断。     

浅谈出院病案首页在住院统计工作中的重要性

目前 ,大部分医院采用的医院信息计算机处理系统 ,都是以出院病历首页为主要的信息采集点 ,进行住院工作统计。因此 ,病案首页填写质量的高低 ,势必影响到医院信息真实性和完整性。笔者以卫生部制定的统一病案首页为例 ,分别就其填写方法、填写中应注意的问题及存在的不足 ,提出建议和意见 ,并对应说明首页各项内容在统计工作中的重要作用。一、病人基本情况病人基本情况 ,是表明病人身份的重要资料。这些项目 ,看似平常简单 ,但其填写是否准确和真实 ,却至关重要。如姓名栏 ,不但要求写出其真实的姓名 ,同时要求尽量不用相似字、同音字、更…     

新病案首页的刍议

我国自2002年1月1日起施行了新的病案首页,新病案首页具有以下特点: