肝移植病人围术期凝血功能变化50例分析

目的探讨肝移植手术病人围术期凝血功能的变化。方法对我院2014年3—12月实施肝移植手术病人50例进行研究,病人肝功能Child-Pugh评分为C级。分别于术前、无肝前期、无肝期30min、新肝期30min和术毕从中心静脉采血,进行血常规、钙离子(Ca2+)、凝血指标及血栓弹力图(TEG)测定。结果与术前相比,无肝前期、无肝期、新肝期及术毕时病人血红蛋白、血细胞比容显著下降(F=14.40、14.04,P<0.01),无肝期、新肝期及术毕时血小板显著下降(F=5.32,P<0.05)。与术前相比,Ca2+水平在无肝期显著降低,在新肝期、术毕显著升高(F=6.53,P<0.01)。与术前相比,活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值在各时间点均显著下降(F=12.34~22.60,P<0.01);纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ从无肝前期开始下降,在新肝期下降最明显,在术毕略有回升,与术前相比,二者在各时间点下降均有统计学意义(F=30.74、10.20,P<0.01)。与术前相比,随着手术时间的延长,TEG测定反应时间、凝固时间、血凝块形成速率及最大振幅改变在新肝期、术毕有统计学意义(F=21.70~146.81,P<0.01)。结论肝移植手术病人凝血功能波动幅度较大,多数指标在新肝期变化最大,应采用多种方法监测凝血功能,综合判断。     

肝癌患者围术期的凝血功能状态与血栓弹性描记图

目的　应用血栓弹性描记图 (thrombelastography,TEG)监测 92例肝癌患者围手术期凝血功能状态的变化。方法　 92例Ⅰ～Ⅱ期肝癌手术病例 ,在术前、切皮后 1h、切皮后 2h、术毕、术后 12h检测TEG ;另外选择 5 0例健康者作为对照。结果　 84 .8% (78 92 )的肝癌患者术前TEG表现为较典型的高凝图像 :γ值 (6 .0 2± 1.39)min、K值 (1.6 8± 0 .38)min、α角 (6 7.0 6± 4 .86 )°、Ma值 (6 9.85± 6 .91)mm ;和正常组比较有显著性差异 (P <0 .0 1)。随着手术的进行 ,γ和K进一步缩短 ;α、Ma进一步增大 ;并有显著性意义 (P <0 .0 5 )。 6 .5 % (6 92 )的病例术后出现早期纤溶亢进倾向。结论　大多数肝癌患者的凝血功能呈现病理性高凝状态 ,TEG监护在肝癌手术中具有较高的临床运用价值。     

凝血弹性图在活体肝移植术中应用的研究

目的对成人活体肝移植术中使用凝血弹性图进行凝血功能监测,探讨手术各阶段凝血紊乱的诱因及相应治疗方法。方法 33例行活体肝移植手术患者,于手术开始时(T_1)、无肝期再灌注前5min(T_2)、新肝期再灌注后5min(T_3)及再灌注后60min(T_4)进行肝素酶修正及自然全血凝血弹性图检测。结果 T_1及T_2肝素酶修正组与自然全血组凝血弹性图数值差异无统计学意义(P>0.05)。T_3时自然全血组与肝素酶修正组数据均显示低凝状态且肝素或肝素样物质为主要原因。T_4后肝素造成的凝血异常逐步改善,但较之T_1仍处于低凝状态。结论凝血弹性图对凝血状况的连续监测可以快速准确判断活体肝移植术中不同阶段凝血异常的原因,指导临床针对性治疗,并可评价治疗效果。     

肝移植术中常规凝血检测和血栓弹性图对凝血机能调控的相关性分析

目的观察肝移植术中常规凝血检测和血栓弹性图对凝血机能调控的相关性分析。方法26例终末期肝病患者在静吸复合全身麻醉下行肝移植术。分别于麻醉后60min,无肝期30min,新肝期后30min经中心静脉采血测定常规凝血检测指标：PT,APTT,INR,PLT计数,FIB,TEG指标测定：R,K,a,MA。结果无肝期30min与麻醉后60min相比,常规凝血检测及TEG指标差异无显著性,而新肝期常规凝血检测和TEG指标均变化明显。常规凝血检测PT、APTT、INR从无肝期至新肝期逐渐延长。麻醉后60minPT、APTT、INR分别为（18.98±3.27）min、（64.02±22.48）min、2.97±3.97;新肝期PT、APTT、INR分别为（30.00±7.34）min、（94.59±24.26）min、4.94±2.60,两者延长有显著性差异[P﹤0.05（R）;P﹤0.01（PT、APTT）],而PLT及FIB变化无显著性差异。TEG中仅R值在新肝期（7.80±3.49）与麻醉后（6.15±2.61）比较差异有显著性（P﹤0.05）,其他指标变化不显著。PT和K呈正相关（r=0.476,P﹤0.05）,MA和FIB、PLT呈正相关（r=0.465,0.396,P﹤0.05）。结论肝移植术中新肝期前后凝血变化明显,TEG指标与传统的凝血指标具有一致性而且TEG监测快速、简单且能动态地反应凝血全过程,对临床治疗有指导作用。     

妇科肿瘤围手术期凝血功能变化的临床研究*

目的：研究妇科良、恶性肿瘤患者围手术期凝血功能的变化,并探讨其临床意义。方法：妇科良性肿瘤患者148例、恶性肿瘤患者31例,围手术期测定常规凝血功能和血栓弹力图指标。结果：妇科良性肿瘤组术后1天和3天与术前比较,D-D、FIB 、TT、PT、AT-Ⅲ的差异均具有统计学意义（P＜0.05）,术后3天与术前比较,CI、K、Angle、MA、INR的差异均具有统计学意义（P＜0.05）,术后1天和3天与术前比较,APTT、R的差异均无统计学意义（P＞0.05）。妇科恶性肿瘤组术后1天和3天与术前比较,PT、INR的差异均具有统计学意义（P＜0.05）,术后1天与术前比较,D-D的差异具有统计学意义（P＜0.05）,术后3天与术前比较,FIB的差异具有统计学意义（P＜0.05）,术后1天和3天与术前比较,APTT、AT-Ⅲ、TT 、CI、K、Angle、MA、R的差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：妇科良恶性肿瘤患者术后1天、3天血液处于高凝状态,存在形成下肢静脉血栓和肺栓塞的风险,严密监测围手术期的凝血功能,术中和术后及时干预具有重要意义。     

七氟醚对肝癌患者围术期凝血功能的影响

目的 观察七氟醚麻醉对肝癌患者围术期凝血功能的影响.方法 40例ASAⅡ～Ⅲ级、Child-Pugh分级A～B级择期行肝癌切除术的患者随机分为两组,七氟醚(S组)和异氟醚组(Ⅰ组),每组20例.麻醉前30 min给予阿托品0.5 mg、鲁米那钠0.1g肌注,麻醉诱导采用静注盐酸右美托嘧啶0.5 μg/kg、芬太尼3～5μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2～0.3 mg/kg,气管插管后行机械通气.S组和Ⅰ组的麻醉维持分别采用七氟醚和异氟醚吸入,麻醉气体呼末浓度维持在1 MAC左右.分别于麻醉诱导前(T0)、手术结束即刻(T1)两个时点检测部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原浓度(FIB)、血栓弹性描记图(Thromboelastogram,TEG),并记录手术时间、出血量等.结果 两组患者各时点凝血指标及TEG参数(R、K、α角、MA和CL30)变化的组间比较差异无统计学意义.与To时比较,T1时七氟醚组PT增高,Fib、MA降低;异氟醚组PT增高,Fib降低,APTT增高.结论 与异氟醚相比,七氟醚对肝癌患者围术期凝血指标和TEG参数无明显影响.     

肝移植术后出凝血功能的调控

目的：探讨肝移植术后出凝血功能的调控方法及意义。方法：通过１１ 例活体肝部分移植术病例,介绍术后出凝血功能的监测指标及调控方法。结果：肝移植术后出凝血功能调控的目标为维持血压、脉搏相对稳定,控制下列指标在一定范围内。 Ｈｂ ：９０ ～１１０ｇ／ Ｌ, Ｈｔ：２５ ％ 上下, Ｐ Ｌ Ｔ：３０ ～５０ ×１０９／ Ｌ, Ｐ Ｔ：１５ ～２０ｓ , Ａ Ｃ Ｔ：１５０ ～２００ｓ,调控手段是依据上述指标补充凝血因子或使用扩血管剂或抗凝剂。结论：本研究所介绍的方法能有效防止肝移植术后的出血和血栓形成。     

背驮式同种原位肝移植术1例报告

报告一位患原发性胆汁性肝硬化合并门静脉高压症的终末期病人作了背驮式同种原位肝移植术，手术获得成功，术后恢复良好。认为该术式由于保留受体的肝后下腔静脉，具有术中血液动力学稳定，肾功能不受影响，术后恢复快等优点，因此可以作为肝移植常规术式。但是对手术前一般情况差或者估计无肝期时间长的病人，采用背驮式手术时应加作门静脉—腋静脉（成人颈静脉）转流。作者提出了改良Ｓｔａｒｚｌ介绍的吻合肝动脉的生长因素法（ＧｒｏｗｔｈＦａｃｔｏｒ），不但适用于小动脉的吻合，也适用于静脉吻合，可以避免或减少吻合血管的狭窄和血栓形成。在胆管重建时强调保证胆管血供的重要性并且放弃了胆总管的Ｔ管引流法，改用经胆囊管插管引流，可以减少胆总管的损伤和术后胆管狭窄的机会。     

背驮式肝移植术——访澳大利亚墨尔本国家肝移植中心

澳大利亚自1986年开始将肝移植常规用于临床治疗以来，每年施术150例以上．主要肝移植中心有三个，分别位于悉尼、布里斯班和墨尔本。10余年来，墨尔本Austin医院国家肝移植中心已施行肝移植230余例，一年存活率达95％以上，五年存活率85％以上．其结果居国际先进水平。我们于1998年9月在该中心参观学习，参加了三次手术，查阅了大量病历资料，随访了部分术后病人。现将情况汇报如下。     

背驮式原位肝移植术中的护理安全管理

目的探讨背驮式原位肝移植术中的护理安全管理缺陷及改良措施、方法随机将142例患者分为对照组和改良组，对实施常规护理及常规加改良措施护理的142例患者观察和比较，、结果对照组发现术中静脉管道脱落4例，药物管道错位5例，缝针遗失6例，体温过低2例；术后48小时局部皮肤受损14例，改良组发现缝针遗失1例，其余为0例、结论良好的护理安全管理是手术成功的一个重要环节．     

背驮式肝移植术中血流动力学变化及其与肝功能Child分级的联系

目的总结背驮式肝移植术中血流动力学变化特点;分析肝功能Child-pugh分级与术中血流动力变化的联系.方法回顾性分析我院95例背驮式肝移植总体术中血流动力指标;将所有病例按照术前肝功能Child-pugh分级不同进行分组,比较Child C级病例与其余(Child B级和Child A级)病例,观察术中血流动力变化与肝功能Child分级之间的联系.结果所有病例术中无肝前期及无肝期均较平稳,新肝期血流动力变化相对剧烈,与新肝前期相比MAP显著下降,MPAP显著升高.Child C级组与其余组比较,无肝前期至无肝期MAP较低(P＜0.01),HR较快(P＜0.01);新肝期CVP(P＜0.01)及MPAP(P＜0.05)较高,MAP及HR无显著差别.结论背驮式肝移植术中无肝前期及无肝期血流动力较平稳;新肝期血流动力变化相对剧烈;术前肝功能与术中血流动力变化之间存在联系,肝功能失代偿的病例术中经历了更大的血流动力波动,表现为无肝前期及无肝期MAP更低,HR更快,新肝期CVP及MPAP更高.     

体外门-体静脉无泵转流在背驼式原位肝移植术中的应用

目的 探讨背驼式原位肝移植术中采用体外门-体静脉无泵转流的临床效果。方法 4例行背驼式原位肝移植患者，肠系膜下静脉属支插管经体外硅胶管(充满肝素盐水)与颈内静脉或锁骨下静脉插管相接，在阻断门静脉后开通肠系膜下静脉插管，门静脉血从体外无泵转流管流入上腔静脉，观察转流前后肠道瘀血、门静脉压、血压、脉搏等变化情况。结果 门静脉阻断后肠道明显瘀血、肿胀，门静脉压力明显升高。血压、脉搏有不同程度的波动，无泵门静脉转流开放后，肠道瘀血、肿胀明显好转，门静脉压力逐渐恢复正常水平。血压、脉搏恢复正常。结论 背驼式原位肝移植术中体外门-体静脉无泵流具有方便、经济、实用等优点，具有良好的临床效果。     

改良犬原位背驮式肝移植模型的建立

目的介绍一种改良犬背驮式原位肝移植(PBOLT)动物模型.方法选择40只本地杂交犬,体质量10～17 kg,供体质量小于受体3～5 kg,共实施改良PBOLT 20例次.供体手术依次游离肝脏、冷灌注、切肝、修肝和4℃Euro-Collins保存.受体手术切除门静脉左支供血的肝叶,以供肝肝上腔静脉与受体肝左静脉端端吻合,供肝门静脉主干与受体门静脉左支端端吻合,端端吻合肝动脉,胆道置管外引流,最后结扎门静脉右支,切除剩余的肝叶.结果20例肝移植术后全部苏醒,存活时间48 h以上4例、24 h以上6例、24 h内死亡10例.手术无肝期0 min,失血(190±55)ml,输血(300±100)ml,术中血流动力学稳定,无胃肠淤血发生.结论改良犬PBOLT模型术中无需转流或分流,血流动力学稳定,胃肠道无淤血,肾功能保护好,可用于临床前技术训练和实验研究.     

背驮式与经典非转流式肝移植围术期临床疗效的研究

目的 通过回顾性对比分析采用背驮式和经典非转流式肝移植两种术式的患者的临床资料,比较两种术式对肝移植患者围术期并发症及病死率的影响。方法 收集3家临床医疗中心于2005年6月至2013年6月间完成肝移植手术的患者资料。将患者分为背驮式肝移植组和经典非转流式肝移植组两组。采用t检验、秩和检验和卡方检验来比较两组患者之间各指标的差异;采用重复测量方差分析探究两组之间围术期肌酐浓度的差异;采用二元Logistics回归方法分析术后病死率的危险因素。结果 共纳入1 411例患者,其中背驮式肝移植组共纳入445例,经典非转流式肝移植组共966例。出院时死亡人数为54人,病死率为3.83%(54/1 411);两组患者围术期的肌酐浓度变化趋势差异无统计学意义(F=2.63,P=0.11),但在不同时间点之间肌酐浓度有明显变化(F=25.86,P=0.00);采用二元Logistics回归整体分析两种术式在出院时转归(死亡或生存)上差异无统计学意义(OR=0.679,P=0.231),对3个中心进行亚组分析显示,中心3中采用两种术式的患者在出院时转归上差异有统计学意义(OR=0.213;P=0.04)。进一步对中心3的数据进行二元Logistics回归分析显示,术式、术后发生血滤、肺部感染及肾衰竭均为术后死亡的危险因素。结论 经典非转流术式组与背驮式肝移植组患者术后肌酐浓度均明显高于术前;术式、术后血滤、肺部感染及肾衰竭为肝移植围术期死亡的独立危险因素。     

改良背驮式肝移植(附8例报告)

目的总结8例改良背驮式肝移植经验。方法从2003年4月实施首例肝移植至2006年4月连续进行了8例肝脏移植手术。原发性肝癌1例,肝炎后肝硬化失代偿期7例,其中2例为重症肝炎肝昏迷。所有病例在手术中均未行转流。供肝的流出道采用缝合供肝下腔静脉两端,部份阻断受体下腔静脉,将受体下腔静脉前壁及供体下腔静脉后壁各纵行剪去一块长约6㎝卵圆形的的血管壁,行侧侧吻合。结果全部肝移植手术获得成功。结论改良背驮式肝移植适合于绝大多数肝移植患者,疗效肯定。     

乌斯他丁对肝移植术中血浆细胞因子和SOD、MDA的影响

目的:研究背驮式肝移植手术中乌斯他丁(ulinastatin,UTI)对血浆细胞因子和丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的影响。方法:行背驮式原位肝移植(PBOLT)手术病人20例,随机分为对照组(C组,n=10),UTI持续泵注组(U组,n=10)。于麻醉后开腹前、无肝前期120min、无肝期30min、新肝期5、60、120min6个时点分别采颈内静脉血比较两组血浆肿瘤坏死因子-α(TNF鄄α)、白细胞介素(IL)鄄1、IL鄄6、MDA和SOD水平。结果:与无肝前期相比,在无肝期和新肝期对照组血中上述指标浓度较术前显著升高(P<0.05),应用UTI组浓度水平无明显变化(P>0.05)。结论:①背驮式肝移植手术特别是新肝期,体内发生了急性炎性反应;②乌斯他丁能减轻此类手术中的急性炎性反应。     

背驮式原位肝移植2例报告

目的　总结背驮式原位肝移植的手术经验。方法　回顾分析2例同种异体背驮式原位全肝移植手术的临床资料。结果　手术时间6 .5h、7h ,无肝期90min、6 5min ,术中出血15 0 0ml、35 0 0ml,1例恢复顺利,1例并发肾功能不全、胆漏。结论　背驮式肝移植操作程序简化,手术成功率高。术后并发症的处理是肝移植手术成功的关键。     

原位肝移植中凝血功能的变化及鱼精蛋白的使用

目的：通过对原位肝移植患者凝血功能变化和鱼精蛋白对凝血功能影响的观察,分析新肝早期凝血功能障碍的原因及处理方法。方法：分别在无肝前期1h、无肝期0．5h和新肝期10min取静脉血行TEG分析。TEG分析的R时间（R0）大于肝素酶修正的R时间（R1）5min以上,静脉注射鱼精蛋白25～50mg,10min后取静脉血行TEG分析;若新肝期10min时R0-R1〈5min,则在新肝期1h取静脉血行TEG分析。结果：新肝期10min时,70％患者R0较R1明显延长;与肝素酶修正的值比较,R0较R1明显延长患者的K时间明显延长,Angle值明显变小,MA值明显减小;对R0-R1〉5min患者静脉注射鱼精蛋白25～50mg后,凝血功能得到纠正。结论：新肝早期大多数肝移植患者存在肝素样活动,导致凝血功能障碍;静脉注射鱼精蛋白可有效逆转此肝素样活动。     

肝脏移植手术期间抗凝血酶和纤维蛋白溶解功能的变化

目的探讨肝脏移植围手术期及恢复期抗凝血酶和纤维蛋白溶解功能的变化及临床意义。方法观察了17例终末期肝病患者在肝脏移植手术期间血浆抗凝血酶活性(AT:A)、纤溶酶原活性(PLG:A)、血浆D-二聚体(D-D)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、纤维蛋白原(FIB)含量的动态变化。所有患者均于术前、无肝前期、无肝期15min、新肝期5min、新肝期30min、术毕、术毕6h、术毕4d抽取桡动脉血,在STA-GO-STA自动血凝仪上用发色底物法测定AT:A和PLG:A;免疫比浊法测定D-D;凝固法测定(FIB)含量及用ELISA法测定FDP含量,并将各指标在移植过程中的变化进行分析。结果AT:A在手术开始有持续下降趋势(P<0.05),新肝植入后开始回升,术毕6h明显高于术前并逐渐上升(P<0.05和P<0.01);PLG:A和FIB在无肝前期就开始呈下降趋势,而FDP呈上升趋势(分别为P<0.05和P<0.01),直至术毕6hPLG:A和FIB才恢复至术前水平(P>0.05),随后逐渐上升,术后第4天显著高于术前(P<0.01),FDP术后第4天有所下降,但仍然高于术前(P<0.01);D-D于术毕和术毕6h显著高于术前(P<0.05)。结论肝脏移植手术期间血浆抗凝血酶活性降低,纤溶功能亢进;肝脏移植恢复期抗凝血酶活性和纤溶功能的恢复是衡量肝脏移植成功的较好指标之一。     

猪同种原位背驮式肝移植术的麻醉

目的 观察猪同种原位背驮式肝移植术和麻醉过程中的生命体征及内环境变化，探讨猪的原位肝移植术的麻醉处理方法。方法 氯胺酮＋氟哌啶啶麻醉诱导，采用气管插管机械通气，氯胺酮＋琥珀胆碱（或泮库溴铵）维持麻醉，辅以小剂量多巴胺等血管活性药物支持循环、维持血流动力学稳定，施行同种异体原位背驮式肝移植术。结果 在肝移植麻醉及手术过程中，中心静脉压（CVP）、血压（BP）、心率（HR）、碱剩余（BE）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2)等均有较大的波动，其中在无肝期至新肝期后0.5h是变化最剧烈的时段（P＜0.05)，由于实行机械通气，动脉血氧分压（PaO2)在各时段无显著差别（P＞0.1)。结论 运用氯胺酮＋肌松剂为主的麻醉、配合适当的血管活性药物及呼吸支持，能很好地满足猪的同种原位肝移植的实验手术，合理应对无肝期至新肝期后0.5h之间的循环系统和机体内环境的剧烈变化是麻醉是否成功的关键。但是尚有很多关于猪的麻醉手术时的生理参数值得探讨。